小土豆
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(转)有关循证医学的问题与思考
中国医学论坛报 2005年12月22日 星期四
四川大学华西医院循证医学中心 吴泰相 刘关键
循证医学是一种方法学吗?
有些人认为“循证医学是方法学”,“循证医学是一种很好的方法,但它不是万能的,不能解决所有的医学问题”。这两种观点实际上是同一观点的不同表述,都将循证医学看作是一种方法或技术。但若将循证医学看作是一种方法,就必然有其不能解决的问题,因为没有任何方法和技术是万能的。
循证医学不是用于解决某一个具体问题的方法或技术,而是临床医学的实践模式和思想方法论。这种模式和方法论可简述为“三原则”和“五程式”。“三原则”是医务工作者的行为准则,即以当前可得最佳证据为决策依据,医师的专业知识为技术保障,患者的利益和需求为医疗的最高目标。而“五程式”是临床医师在诊治患者时必须遵循的步骤,即①提出拟解决且有解决可能性的问题;②检索证据;③评价证据;④应用证据;⑤后效评价。医学的方法和技术属于医师的专业范畴,精湛的技术和丰富的专业知识是医师赖以治病的基础,当面对某一具体患者的具体问题时,按照循证医学提出的“五程式”模式抉择最有利于患者的诊治方案,这就是模式与方法、技术的关系。
需特别说明的是,“五程式”的实施并不一定是要医师在面对患者时才“临阵磨枪”,遇到问题才去检索、评价证据。作为实践模式和思想方法论,遵循“五程式”意味着医师对证据及其评价方法的掌握应在平时就有丰富的积累,以便在出现各种临床情况时能依循正确的程序做出正确的决策;而当出现陌生的情况时就能依据“五程式”对证据进行检索、评价及应用。
由于一种方法不能解决所有的问题,循证医学作为一种模式,却可适用于临床医学的任何领域和专业,甚至也适用于中医这样与西医有着完全不同理论体系和诊治方法的传统医学。因为循证医学的“三原则”实际上是人类社会发展数千年的道德准则和公理,在医学上的具体体现,不仅是医学,其他任何自然科学领域都应遵循最佳证据、精湛技艺和以人为本三结合的道德准则和公理;而“五程式”同样是任何自然科学领域都必须遵循的思想方法论。
因此,循证医学的理念完全可以推广到医学以外的其他领域,我中心李幼平教授率先提出的循证决策与管理和广义循证观,就是对这一理念创造性的诠释和推广。
Cochrane系统评价与临床流行病学和循证医学的关系
Cochrane系统评价产生于1988年,与临床对照研究一样,也是一种证据研究方法。它具有极严格的纳入标准、质量评价标准、评审制度和程序,其制作过程主要是在严格评价各种研究信息质量的基础上进行定量或定性分析,并做出适当结论的过程,是一个去芜存精、去伪存真的过程。去芜存精,就是通过辨析低质量研究并去除高偏倚资料,保留高质量和高真实性的资料;去伪存真,就是通过辨伪,去除弄虚作假的资料,保留真实资料。只有具备丰富的临床流行病学知识,才能正确完成此过程,才有可能制作出高质量的Cochrane系统评价。
有人认为Cochrane 系统评价是“信息加工”。广义地讲,任何科学理论实际上都是对各种各样信息进行加工分析,临床医学也是对各种信息进行分析决策的过程。但医学信息学的定义是收集汇编医学信息及其方法学研究,而Cochrane系统评价是一种临床医学观察性研究,信息技术是其技术支撑之一,其技术支撑还包括卫生统计学、临床流行病学和临床医学等。
将Cochrane系统评价说成是循证医学研究也是不正确的。Cochane系统评价及其他高质量的系统评价与高质量临床研究、高质量的基础研究及从高质量诊断措施获得的患者检查资料一样,都是最佳证据的来源,生产和获得最佳证据的过程称为“创证”,使用最佳证据做出临床决策的过程称为“用证”。循证医学的“五程式”主要是一个用证的过程,也就是说,循证医学就是正确运用最佳临床证据为患者服务的临床医学模式。
循证医学与中医
我国国家中医药管理局和中医界高层早已达成共识:“循证医学是促进中医药现代化的最便捷途径”,这是一个具有远见卓识的观点。
所谓中医药现代化就是中医药的科学化和国际化。
循证观念源于中国
中医与循证医学有很深的渊源,Sackett说,使用“循证医学”一词的灵感,“源于中国乾隆时期使用的‘考证’,即用证据研究的方法来解释古代典籍”。循证医学理念可完全融入中医医疗实践中,形成与循证医学“三原则”、“五程式”完全相同的临床医学实践模式。
中医现代化的障碍
虽然近年中医有很大发展,但与循证医学理念尚有很大差距。中医诊断技术难以掌握、缺乏最佳诊断证据,临床研究质量低下、缺乏最佳疗效证据是其两大根本症结。
中医的“辨证论治”、个体化治疗原则,与循证医学“从高准确性和精确性诊断试验获得决策证据”,并结合患者的具体情况进行诊治决策的原则完全一致。但一是中医“证”及“症候”的复杂性,二是中医诊断客观指标较少,主观经验居多,导致“辨证论治”对医师的要求极高。另一方面,虽有数千年积累的“海量”中医古籍,但其所载多是医师的个案和经验,缺乏高质量的临床对照研究;而近数十年所做的临床对照试验普遍存在选择性偏倚、实施性偏倚和测量性偏倚的高度可能性。近年,随着临床流行病学的普及和推广,及国家新药临床试验药品临床试验管理规范(GCP)的实施,也出现了一些较高质量的中药临床研究,但毕竟还太少。而且中医传统的疗效评价也存在主观性较强,定性指标多于定量指标的缺陷,尚缺乏评价中医疗效的最佳证据,这两方面的问题都是中医标准化和科学化的障碍。
中医标准化和科学化的另一大难题是中药生产的质量控制。传统中药材从生产到炮制过程难以控制质量,这给准确评价中药的最佳疗效证据带来了极大的干扰和困难。
诊断和疗效最佳证据的缺乏,使循证医学“三原则”、“五程式”的实施缺少了基本要素,这成为推动中医临床诊断治疗技术和临床研究的标准化和科学化的动力。例如,为了诊断技术的标准化,就需要研究易于掌握的诊断技术和可量化、可重复的疗效评价体系;对所有中医治疗研究按照Cochrane系统评价的标准建立最佳证据数据库,在中医临床医师中开展实践循证医学“五程式”所需的信息技术、证据质量评价能力及疗效评价能力等的培训。做到了这些,也就实现了中医的科学化。
人们对中医有两种截然不同的认识,一种观点认为它极其博大精深,现代人真正弄懂的极少,绝大多数中医医师对于中医经典实际上都是一知半解,所以其疗效往往不尽如人意。另一种观点认为,中医传统理论是古人在有限的科技条件下在中国古代朴素的自然哲学基础上建立发展的思辨的、先验的理论,其缺乏真实性,不能真正起到理论揭示原理的作用,而只是现象和经验的复述,是“唯象思维”的理论。更为极端的观点认为,中医理论的基础“阴阳五行学说”是“玄而又玄的说法”。这些观点无论孰是孰非,至少有一点很明确:中医独特的理论和诊疗方法是其国际化的最大障碍。
中医国际化的必由之路
国际化首先是科学化,而科学化的基本要素就是标准化,标准化才能获得具有重复性和可靠性的证据。试图将中医理论国际化的过程,由于文化的差异而变得极为困难。中医能够与国际进行沟通的是疗效评价,不管其理论差异有多大,疗效评价标准是一致的。只要能够拿出中医疗效的最佳证据,就能够获得国际的认可,使中医走向世界。
[ 此贴被小土豆在2005-12-22 22:30重新编辑 ]
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Posted: 2005-12-22 18:41 |
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