海威
级别: 经方二段
精华:
0
发帖: 194
: 63
经方币: 762 元
: 0
好评度: 29 点
注册时间:2005-11-29
最后登录:2006-05-07
|
｛转贴｝中药药理学应说清中医特色
海威按：这是赵洪钧按照杂志要求写的文章。学术见解是让同行知道的，本论坛的朋友大概最专业，故发到本论坛是让部分专家了解其见的最快捷的办法。他不想保护什么知识产权，只想说出自己的看法让学界接受，当然也很想听听同道的批评。
他说：光明正大的学术讨论，不怕别人知道作者是谁。故以真实姓名贴在这里。如果有老朋友和新网友愿意直接交换看法，也可以不在本论坛交换。
再需说明，本文指出的问题不是“新世纪《中药药理学》”独有的，有的是自从现代药理研究在我国开始（１９２０年代）以来，一直没有解决的问题。有的则是近二千年来没有说清的问题。但教材是要向下一代学者传授知识的，结合本教材讨论不但方便而且更有助于纠正普遍存在的错误说法。换言之，假如他的见解可取，希望新教材纠正有关说法。
当然，这需要中药界认真讨论一番。
又，本文既涉及传统中药理论和经方，也涉及现代药理研究，故把本文贴到这里，把给审稿人的信贴到现代栏。有兴趣的网友，最好对看。
又，本文较长，一般论坛对帖子的字节是有限制的，故分了几个帖子贴上。
又，南京中医药大学的朱荃教授，是赵洪钧的同学，他特别希望他的老同学就此文批评指正。
中药药理学应说清中医特色
——评新世纪《中药药理学》
赵洪钧
（河北省邢台市威县白伏村，０５４７００）
新世纪《中药药理学》教材（下文简称“新世纪”）编者非常谦虚，希望就其中的问题提出批评［１］。读过之后，确实自觉有些别人没有说过的话要说。于是不揣寡陋，先不说该教材的优点，单就不尽人意处提出一些粗浅的见解，供“新世纪”编者和读者参考。
此文要表达的中心意思就是题目所说：中药药理学应说清中医特色。换言之，如果现代中药药理不能满意地解释传统用法，作为中医药专业教材，缺点就比较大。
“新世纪”就有不少此类缺点。
编者也自觉有不满意之处。
如说：“传统理论认为，大多数辛温解表药具有较强的发汗作用，但除麻黄、桂枝、生姜等被证实有促进汗腺分泌或扩张血管促进发汗之外，其它解表药则未（或尚未）被证实有促进汗腺分泌作用。”［２］
不过，这样提出问题，说明编者对辛温药和发汗法的传统认识和现代理解都不准确。说“大多数辛温解表药具有较强的发汗作用”，没有充分的文献依据。扩张血管未必促发汗。把发汗理解为药物促进汗腺分泌，尤其不妥。有关浅见，下文会提到。
实际上，“新世纪”的缺点远不止对辛温药和发汗法认识不请，也远不限于解表药。所以，尽管教材对每一味药都先列出“与功效主治相关的药理作用”，却不等于说清了传统用法——尤其某些特色用法，使用的是什么药理作用。
由于编者已经隐约意识到解表药的问题，全面指出并说清“新世纪”各方面缺点，又远非一篇文章能够容纳，本文先就麻黄、桂枝和柴胡三味药，简略地谈谈具体看法，以后再看情况指出某些其它类似不足。
１ 关于麻黄
麻黄药理研究是上个世纪２０年代，陈克恢氏所作的极有成就的工作。［３］自纯西医角度看，他给后人留下的需要进一步研究的问题很少。可以说，至今为止，麻黄仍然是研究最彻底的中药。然而，陈氏出身化学和生物学家，他未能满意地解释中医使用麻黄发汗，通过何种麻黄药效，是可以理解的。问题是，“新世纪”仍然说不清中医的这种特色用法，甚至使麻黄药理更加复杂化，就值得深思了。主要问题有四：
一是关于发汗；二是关于解热；三是关于抗病原微生物；四是如何理解麻黄有那么多作用。
以下逐一说明浅见。
１.１ 关于麻黄发汗
这个问题的关键是：《本经》明言麻黄“发表出汗”，历代本草对此无异说。最为人熟知的发汗经方是麻黄汤。此方只有四味药。甘草、杏仁不可能发汗。桂枝暂且不论。作为君药的麻黄应该能够发汗。然而“新世纪”说：“麻黄发汗作用机制尚不清楚”。［４］于是，无法解释为什么麻黄汤发汗。
看来，尽管发汗是人人都有过的切身经验，多数人也有一定的观察常识，说清发汗法治热病的医理却不容易。这也许是为什么药理专家至今闹不清麻黄发汗的作用机制。
笔者以为，麻黄确实能发汗，而且是唯一发汗力强的辛温药。不过，它的发汗作用不是直接的，更不是直接促进汗腺分泌。
麻黄到底怎样发汗呢？
为了让非药理专家也便于理解拙见，有必要结合麻黄发汗，较全面地说一下关于发汗的理论问题。
旧作《伤寒论新解》，第三章、第二节“麻黄汤新解”，［５］对有关理论问题曾作了比较详细的说明。下面以简明问答方式，扼要说一下拙见，并结合中西医有关药理和热病临床，说明“新世纪”的缺憾。
１.１.１ 问：什么叫发汗？它的生理意义是什么？它对热病有何意义？
答：作为一种疗法，发汗指通过某种方法，使无汗的病人在较短的时间内出汗，而且出汗较多。中西医都曾经使用过物理方法发汗，本文不讨论。有的生理书上，把正常人出汗也叫做发汗，不大准确。但是，无论生理状态的出汗，还是病理情况下的自行发汗和用药发汗，都关乎体温调节。它是人体快速散热的主要手段。除了体质性局部多汗（汗脚等）、休克时的大汗淋漓和精神性出汗（如严重疼痛或恐惧时），出汗都是人体为了快速散热。所以，它必然和热病关系密切。患热病时，出汗的状态关乎病情判断和治疗原则。始终无汗，热病必然难愈。出汗过多，常使病情复杂。热病初起，是否有汗，尤其重要。中西医处理热病初起，都常设法促使汗出。中医称之为“发汗法”或“汗法”。汗法是中医治病八法之首。
不过，需要牢记，尽管发汗的结果是散热而降低体温，麻黄发汗却不是为了解热。热病初起，也不是见发热就应该发汗。
１.１.２ 问：发汗都是药物所致吗？恰当发汗，热病就能痊愈吗？
答：显然不是。比如，正常人处在高温环境或强力劳动时，一般要出汗而且较多。治热病时，中西医也都用过烤火和热浴发汗。热病初起，不用任何药物，是否也会自行发汗（有汗而且相当多），大概是多数人都清楚的。恰当发汗，不一定病愈，但大都能缓解痛苦。
１.１.３ 问：现代人发热似乎都要用药，可否举一个热病不用药而出大汗的典型例子呢？
答：最典型的例子是疟疾。患者一旦恶寒，立即无汗、蜷缩、毫毛毕直并寒战，体温迅速上升。大约４０分钟之后，患者转而恶热。这标志着体温升至顶点，随即是大汗出。其它热病，不这样典型，但是，从恶寒到恶热，进而出汗的原理一致。如果没有切身体会，又没有临床经验，不大熟悉疟疾，请自己看看书。
１.１.４ 问：热病表证都类似疟疾吗？
答：只有典型表实证（即表寒实证）类似疟疾。恶寒、无汗、蜷缩、毫毛毕直，是典型表实证必有的，也有的有寒战。这时体温正在上升，多数情况下，不用药也会转而恶热，随即出汗，只是恶寒阶段一般远比典型疟疾长。
１.１.５ 问：只有表寒实证才需要发汗吗？麻黄汤怎样发汗呢？
答：是的，只有表寒实证才能发汗。发汗属于攻邪法，表寒虚证不能用此种攻邪法治疗。关于麻黄汤发汗的详细拙见，并请参看旧作“麻黄汤新解”。
简单说来，麻黄汤发汗，并非其药效像解热镇痛西药那样，直接作用于体温调节中枢，更不是直接促进汗液分泌。相反，其主要有效成分麻黄碱，有轻微抑制汗腺分泌的作用。但是，麻黄碱的拟肾上腺素作用加速产热过程，从而使体温迅速达到顶点——比不用麻黄应稍高。这时，体温调节的散热中枢兴奋（不是麻黄所致），故汗出且较多。口服麻黄碱或麻黄煎剂，其药动过程大致与表实证发热过程相对应。简言之，麻黄汤发汗，是它的拟肾上腺素作用，激化或强化表实证的急性发热过程的结果。
再强调一下，麻黄发汗不是直接的。如果麻黄能直接发汗，使用麻黄后，应该立即出汗。出汗最多的阶段，应该在麻黄有效成分在血液中的浓度最高的时候。实际上不是这样。
１.１.６ 问：西医生理和药理说：肾上腺髓质激素的作用是使人体适应应激状态。表实证用麻黄这种拟肾上腺素药，莫非这是让人体处于应激状态吗？
答：据我看，是的。比如，上面所举的疟疾寒战期的一系列表现，就酷似人体遇见外部环境紧急事件时的反应。这是由于大量致热原突然进入血液，人体必须紧急适应。因为典型疟疾应激反应已经很强，故麻黄不适用于治疗疟疾（本经说可以治温疟，说明曾经用过，但疗效不好或多意外，后世不再用）。表实证的反应，接近应激状态。这时用麻黄强化应激状态，就有利于病愈。其前提是，人体必须有足够的物质基础，器官功能足以耐受这种激化。此即中医所谓正气充实或未衰。表实证正是这样。
１.１.７ 问：西医有发汗疗法吗？
和中医一样，近代以前的西医曾经使用过物理发汗疗法。自从解热镇痛药发明后，一般不再使用物理疗法。使用解热镇痛药，西医不叫发汗法，但用而有效，也常见大汗，称之为发汗法亦无不可。此类药物，也有轻微的加速产热作用。但其发汗解热机理，还是不同于麻黄汤。笔者不尽赞同解热西药的理论假说，但不宜在此讲。
１.１.８ 问：按以上所说，发汗只是为了快速散热而降低体温，麻黄或麻黄汤等为什么能治好热病呢？
答：麻黄的直接作用不是发汗，也不是解热，按中医理论是为了驱寒，更不是为了解热。它为什么能促进病愈，上文已有部分说明。其余机理，见下文。
１.１.９ 问：汗液不是汗腺分泌的吗？为什么麻黄发汗不是促进汗腺分泌呢？
答：毫无疑问，汗是汗腺分泌的。但是，这不等于麻黄发汗是药物直接促进汗腺分泌。有关机理，上文已经交代。其中提到，麻黄不但不能直接促进汗腺分泌，它的主要成分麻黄碱反而能轻微抑制汗腺分泌。真正直接促进汗腺分泌的药物，在西药是多数拟胆碱药。它们是不能用于治疗表证的。道理也许不必再讲了。
至此，关于发汗和麻黄如何发汗基本说清楚了。
不过，显然有必要说一下，是否辛温药大多有较强的发汗作用。
旧作中曾经指出，按仲景原意，只能把麻黄汤、大青龙汤和葛根汤看作发汗方。这三个方子，都含有麻黄而且用量较大。据此，只能说麻黄发汗作用强。特别是，大青龙汤有“发之”之说。［６］此方用麻黄六两，用量是麻黄汤的２倍，故“发汗”法更是只限于重用麻黄的方子。中药教材也只说麻黄发汗力强，没有说还有比较强的。遍查历代本草，也没有此说。故“新世纪”说“大多数辛温药具有较强的发汗作用”，不知何所据。
１.１.１０ 问：如此说来，麻黄发汗，就是麻黄碱的拟肾上腺素作用，促进快速产热的结果吗？
答：按照拙见，至少主要靠这种作用。
鉴于近现代中药研究，至今说不清麻黄如何发汗，有必要顺便讨论一下“新世纪”和中药学的有关见解。
2002年版《中药学》教材说，麻黄发汗是其中挥发油的作用［７］。此前各版，也多有此说。这大概是由于不能说明麻黄的主要有效成分L－麻黄碱（占麻黄总生物碱的８０％以上）怎样发汗，就找其它成分说明。其实，麻黄中挥发油含量很少，而麻黄素适可略抑制汗腺分泌。这且不说。《伤寒论》讲麻黄汤煎法，要先煎麻黄（含麻黄的经方均先煎麻黄），而且要“去上沫”并煎较长时间。这样的煎法，不是挥发油更少了吗？
“新世纪”采用了近代研究说法。说：“麻黄水煎剂、水提取物、甲基麻黄碱和挥发油都有发汗作用”，［８］却说不清为什么。于是，为什么表实证用麻黄汤发汗就更加说不清楚。
如果认为，麻黄发汗的上述拙见有理有据，这个８０多年说不清的问题就基本上解决了。
１.１.１１ 问：近代生药学家曾经说，麻黄素发汗需达到中毒剂量。麻黄汤中的麻黄不应该达到中毒剂量，似乎不能发汗。这个问题该如何解释呢？
答：麻黄碱中毒，确实会出现大汗并伴有高热等。解放后亦有报道。［９］不过，据此说治疗量的麻黄不能发汗，是脱离热病临床看问题。表实证患者用麻黄，与非热病患者误用大剂量麻黄碱的前提不同，目的不同。用动物实验结果，反证治疗量麻黄不能发汗，尤其不妥。上文已经说明，麻黄治表实如何发汗，按说问题已经解决了。如果坚持以实验为依据，那么，古今人已经作过无数次的人体直接试验，证实麻黄确可加速表实证发汗，应该比动物实验更可靠。如果还认为麻黄碱必须达到中毒量才能发汗，只能说持此论者缺乏临床经验，不懂中医，故摆脱不了西医药理学和治疗学的思维定势。这在近代纯西医药理学家，不很奇怪。现在还这样看问题，就有些不可理喻了。
看来，发扬中医特色，不仅要精通中西医理论，还要有足够的临床经验。否则，即便像麻黄研究这么彻底，仍然不足以解释有关方法。
总之，麻黄并无直接发汗作用。麻黄汤治表实，是促进正邪斗争，加快产热过程，最后机体为快速散热而出汗。这一过程，以大量、快速消耗正气为代价。这样我们才能明白，为什么表虚证不宜用麻黄汤，桂枝麻黄各半汤证等非典型表实证均用极小量麻黄。
拙见充分借鉴了麻黄实验药理研究结论，而且没有发现前人未知的药理作用，但是，不了解中西医发汗的理论和临床实践，不能对麻黄汤临床应用做出现代解释。笔者认为，上述解释没有漏洞，也毫无强词夺理之处。
１.２ 关于麻黄解热
近代研究似乎没有提及麻黄的解热作用，至今西医也从没有这样用过。为什么会有麻黄解热之说呢？这大约是照搬西医解热药理的结果。解热镇痛西药是在发汗的同时解热。于是人们猜测，麻黄既然能发汗，也应该能解热，并且通过动物模型实验证实（模型之不当，从略）。于是有关理论愈理愈乱。
其实，如上文所说，使用麻黄之初，不但不能发汗解热，反而加速体温升高。即便正常人，服用治疗量的麻黄或麻黄素，体温也应该略见升高。表实证用麻黄汤，首先是快速升高体温。表虚证忌用麻黄，如果误用，也应该体温升高，但是常出现过汗等危重情况。
那么，为什么恰当使用麻黄汤等，有时可以一汗而热退，不再反复呢？
上文已经说明，麻黄的直接作用不是发汗，也不是解热，按中医理论是为了驱寒，更不是为了解热。服用麻黄汤后的出汗，不是此方可以改变体温调定点或兴奋散热中枢，而是体温快速达到顶点，于是散热中枢兴奋而出汗。人体快速散热的主要方式就是出汗，通过汗液蒸发带走热量，于是体温下降。所以，发汗后虽有不同程度的热退，却不是麻黄的直接作用。麻黄真的能直接解热，西医早就这样用了。
或许有必要说明，人体加速散热的另一种方式是皮肤血管扩张。故无论是否用药，凡热病初起急性发热，出汗前必见面色发红。若面色苍白而汗出不止，就是将要虚脱，即中医所谓过汗伤阳或虽非过汗而有严重表虚，这时要用桂枝加附子汤。
需要顺便指出的是，麻黄碱有收缩皮肤血管的作用。故至少服用麻黄之初，是不利于解热的。
故恰当使用麻黄汤，一汗而愈，是因为这种表面看来的发汗法，还暗含着其它作用，使热病在表证期结束病程。
或问：所谓暗含的作用，是指促进产热，体温升高，进而发汗，就能消灭病原体吗？
答：产热进而发汗本身不能直接消灭病原体。但须知，发热只是最容易发现的，正邪斗争或机体抗病反应的宏观表现或表面现象。发热的背后，是直观看不到的免疫机能活跃。热病早期，体温与免疫机能高低大体对应。加速产热因而体温升高的背后，是强化免疫机能。麻黄汤就是调动人体抗病机能，促使病愈的。
总之，麻黄发汗是因为它促进机体产热。一旦机体感到热量过多了——迅速产热使体温达到顶点，人体转而恶热，于是散热中枢兴奋而出汗。古人只能看到它的发汗结果，不能说清中间过程，就说麻黄发汗。古人也企图说明麻黄可以直接发汗，猜测性假说有开腠理、解肌、开鬼门等。开鬼门略同促进汗腺分泌。现代研究证明，麻黄适有轻微抑制汗腺分泌的作用，它还收缩皮肤血管，故不能开鬼门、开腠理、解肌。
不过，即便典型表实，也不一定用麻黄汤一汗即愈。如果没有一汗而愈，这种大量快速消耗正气的治法就不能再用。即使仍有表证或高热，也不能再按表实治。故桂枝汤可以反复使用多次，麻黄汤却不能一用再用。由此可知，麻黄和麻黄汤治热病的目的和药动过程都不是直接解热。
又，临床经验不足者，往往认为病愈或症状缓解只是药物的作用。其实大谬。这也是不能理解麻黄发汗和误说麻黄解热的重要原因。任何药物，只是协助机体抗病。若机体完全失去抗病能力，什么药物也没有用。
以表实证而言，并非必须服药才能发汗。不服药的自然病程发汗，只是体温升高慢一些，发汗出现得晚一些，发汗可能较少。麻黄汤不过是强化或激化这一过程而已。
１.３ 关于麻黄抗病原微生物
强调麻黄的抗微生物作用，也是企图完全用西医药理解释中药。人们想象：外感病既然是微生物所致，麻黄汤治外感初起，很可能有较强的抗病原微生物的作用。于是多方设法寻找实验依据。但是，有关研究不可能证明，麻黄汤那样的麻黄剂量，在活体内达到的各种药理成分浓度，在试管内会有西药抗菌素或清热解毒中药，那样明显的抗微生物作用。“新世纪”只提到麻黄挥发油的此种作用，尤其不足以解释传统用法。
有的研究证明：麻黄汤浓度为１０００μg／１ml时，呼吸道合胞体病毒的噬菌体噬斑数减少到５０％以下。［１０］且不说其可重复性如何。需指出，这是０.１％的浓度，相当于多大剂量在活体内达到的浓度呢？
假如２—１０ｇ麻黄煎剂口服，在人体内达到的有效成分最高浓度，体外实验具有比较强的抗病原微生物作用，拙论即自动全部推翻。
其实，强调麻黄的体外抗微生物作用，反而更难理解其用法。
如上所说，麻黄汤发汗治热病只能用一次。如果中医利用的是它的直接抗微生物作用，就应该多次使用，而且不仅适用于表实证。
１.４ 麻黄为什么有那么多作用
“新世纪”，列述了麻黄的９种作用，分别用不同的机理来解释，结果弄得非常混乱。先生这样讲，学生怎么能够听明白呢！
其实，包括抗病原微生物作用，教材中所列都是麻黄碱的拟肾上腺素作用。所谓抗微生物作用，首先应该用麻黄促进产热并调动机体免疫能力来解释。
什么叫麻黄碱拟肾上腺素作用呢？就是麻黄碱类似肾上腺髓质激素——特别是副肾素的作用。副肾素有哪些作用？肾上腺素能神经兴奋会作用于哪些系统和器官，出现什么反应？详说请查西医生理和药理书。
简略说来，副肾素的作用，正如常人遇见特别紧急情况时的一系列表现。副肾素的生理作用就是使人体具备这种“应激”能力。如果读者曾经仔细观察过，临床使用副肾素时（最多用于治疗严重支气管哮喘）的表现，就知道此药的一系列作用了。
麻黄素分子结构酷似副肾素，药理作用也酷似副肾素，只是比较温和、持久。所以，麻黄平喘（暗含镇咳但作用必然不强）、强心、利尿、加速心跳、升高血压、收缩血管［暗含抗炎、抗过敏］和中枢兴奋作用都是拟肾上腺素作用所致。有的壮阳药含麻黄素，它还是运动员禁用药物，就是因为它强化机体应激能力的缘故。
看来，不少人没有弄清什么叫拟肾上腺素作用。比如，所谓麻黄碱抑制肠平滑肌收缩，［１１］就是拟肾上腺素作用必然伴有的现象。离体肠管同样受神经介质作用，肾上腺素对抗乙酰胆碱是已知的。特别列出这种作用，读者必然感到无所适从。
在此必须指出，只有用麻黄发汗治表实时，是充分利用了它的全部药理作用。此外，大多利用它的一种作用，其它作用就成了副作用。故使用麻黄时，必须弄清虚实、全面考虑。比如小青龙汤，见喘要去麻黄，就是顾忌喘家正夺。今日虽然不必完全尊经，却不可完全按西医理解，见喘即用麻黄。外感痰喘或老慢支不能耐受麻黄者，并不少见。
可见，治表实用麻黄，是最有特色的中医用法。纯西医很难理解这种“煽风点火”或“推波助澜”的外感初起治法。后世医家，顾忌麻黄桂枝有汗无汗、表虚表实之戒难于掌握，创制了其它辛温解表方剂。这些方子不但不含麻黄，大多也不含桂枝，发汗作用远不如麻黄汤。局方虽重辛温，用量多小。据笔者的理解和经验，不含麻黄的方子中，只有至今常用的藿香正气水［含有较高浓度的酒精］，略有麻黄汤意，正夺明显时，当慎用。此方用于外感风寒，内伤湿滞，方剂学每归入祛湿剂，显然也适于解表。
总之，包括所谓抗病原微生物作用，教材所列都是拟肾上腺作用。中医用麻黄治外感初起，并非因为它具有较强的抗病原微生物作用。否则，此方就也适用于里热虚证，西医也该用它的此种作用了。
也许应该顺便指出，中医治阴疽的阳和汤也用麻黄。所用药理，略同治疗表实证。《本草纲目》中附有几个类似方剂。详说从略。
值得称道的是，虽然“新世纪”在解表药概述中提及此类药物的镇痛、镇静作用［１２］，表５—１［１３］也注明麻黄的镇痛作用，麻黄正文中，却没有说它有镇痛作用。这是不盲从某些“实验”结果的明智之举。伤寒初起，表实证的头痛、身痛、骨节烦痛最严重。如果照搬西医解热镇痛药理，必然认为麻黄更应该镇痛。
２ 关于桂枝
桂枝汤是中医第一方。尽管麻黄汤、桂枝汤两方都有桂枝，桂枝汤却是另一种最有中医特色的，治疗伤寒初起的方法。所以，若按照纯西医思路，像研究麻黄那样研究作为君药的桂枝，必然会更加误入歧途。“新世纪”就是按照麻黄思路讲桂枝药理的。故先说思路问题。
２.１ 纯西医思路不可取
“新世纪”讲桂枝药理，首重发汗、解热，遵循的还是西医思路。
其中说：“桂枝促发汗、解热、镇痛、抗炎、抗过敏、抗病原微生物等作用，是其发汗解肌功效的药理学基础，而对心血管系统的影响是其温通经脉功效的体现。桂枝主要有效成分是挥发油。”［１４］
自西医看来，这种解释天衣无缝。自中医看来，则漏洞很多。
关键是，以麻黄为君的麻黄汤治表实，以桂枝汤为君的桂枝汤治表虚。表实证应该发汗，表虚证禁忌发汗。于是，说桂枝促进发汗，立即陷于矛盾境地。
不少人会说：《伤寒论》不是明言桂枝汤发汗吗？为什么不能说桂枝促发汗呢？实际上，《伤寒论》对此方功用的说法有９种之多，却没有一种能解通它治表虚。发汗说尤其自相矛盾。
比如若问：桂枝汤证本来有汗，甚或汗多，为什么还要用桂枝促发汗呢？我们大概无话可说。
若再问：如此说来，桂枝不是完全可以治疗一切外感，或感染性疾病了吗，中医何必使用那么多复方治外感初起呢？为什么治表实不以它为君，治表虚时又要配伍芍药、生姜、大枣和甘草呢？为什么桂枝汤倍芍药、加胶饴竟称建中汤呢？为什么汗漏不止还要用桂枝（桂枝加附子汤）呢？
特别是最后这一问，按教材所说的桂枝药理根本无法回答？
不少人可能说：复方中用桂枝，不能和单味桂枝相提并论。
那么再问：为什么“发汗过多，其人叉手自冒心、心下悸，欲得按者”［１５］还要用桂枝加甘草汤呢？此方只两味，桂枝用四两，比桂枝汤用量还大。总不能说桂枝一加甘草，药理就大变了吧？据此，只能说桂枝是能止汗的，是能补益的。
不少人也许觉得从未听说过仲景还有这样的用法。实际上，中医出身的教授们都学过此条。但是，思维定势会使人视而不见，充耳不闻。这并不是很奇怪的事。
于是桂枝药理研究思路，一开始就是错误的。中药药理学是总结近代以来的研究结果而成，必然说不清中医使用桂枝的特色。
那么改变思路，证实目前流行的中医成说，就没问题了吗？答案是，也不行，因为有关成说错误很多。
２.２ 中医成说有误
桂枝药理研究误入歧途，不能全怪药理学家。误说桂枝汤和桂枝功用的，首先是方剂和中药学。方剂教材说，桂枝汤的功用是“解肌祛风，调和营卫”。自从第一版教材至今，只有２００２年版改为“解肌发表，调和营卫”［１６］。实则越改越不对。早期中药教材说，桂枝的功效是“发汗解表，温经通阳”。［１７］２００２年版《中药学》改为“发汗解肌，温经通脉，助阳化气”［１８］，等于没有改。药理研究和中药药理教材很难不受其影响。
笔者认为，方剂和中药的说法基本上是错误的。
总之，受西医束缚，按照麻黄思路研究桂枝固然不可取。按中医成说证实桂枝发汗、解热等功效也必然自相矛盾。
按说，上文已经证明，只有重用麻黄的方子才属于发汗法。表虚证禁忌发汗，不应该强调桂枝的发汗作用。问题算是基本上解决了。即桂枝汤法不属于发汗法，研究桂枝不应该首重发汗、解热等。
不过，积久之观念一般根深蒂固。加之学术之外的原因常常使一些人坚持成见，错误认识就很难改变。积久之观念必然居于主导地位。药理学家处在这样的环境中，一般又不大熟悉伤寒学和热病临床，让他们摆脱旧说，接受新说不是很容易。笔者不得不先就桂枝汤多说几句。
２.３ 从桂枝汤说起
到底怎样看桂枝的药理呢？这要从桂枝汤功用说起。
旧作《伤寒论新解》第三章，第一节［１９］曾经花了很大篇幅新解桂枝汤，自信纠正了很多传统误说。拙见不仅早有同调，而且近来渐有影响。有关要点如下：
２.３.１ 《伤寒论》关于桂枝汤功用的解法最乱。计有发汗、解肌、解外、解表、调和营卫、救邪风、和解等９说。其中以发汗说条文最多。
２.３.２ 桂枝汤证本来有汗甚或汗多，宋代人已经认识到此证属表虚。有汗或汗多不应再发汗，表虚更应忌发汗。故发汗说解不通桂枝汤。
２.３.３ 解肌与发汗同义，自然也解不通桂枝汤。
２.３.４ 解表、解外同义，但不涉及具体功用。即没有说如何解表、解外，不足以解释此方功用。
２.３.５ 调和营卫之说，略同调和气血，过于宽泛，也不足以解释此方功用。
２.３.６ 救邪风说是祛风说的依据，是针对病因的，但不能说中风即致表虚，因为判断虚证以正气为准，故也解不通。
２.３.７ 桂枝汤很接近小建中汤，故拙论以补中而固表解此方。
２.３.８ 《本经》无一字言及桂枝发汗、解肌，而有补中益气之说。拙论更有了经典依据。
２.３.９ 按拙见可以解通桂枝汤类方，否则，桂枝汤类都解不通。
以上要点，将旧作概括无遗。但详细了解拙见最好还是读一下原作。
总之，拙见以为，桂枝汤“解肌祛风，调和营卫”的成说不可取。改为“解肌发表，调和营卫”，尤其不可取。其实，按照中医理论，本来不应该这样说桂枝汤功用。桂枝汤证本来是表虚，怎么可以再解肌发表呢？这不是无视虚虚之戒吗？简言之，桂枝汤是以温补为用的。这是中医治外感最有特色的治法。后世补中益气、甘温除热的方法就源于桂枝汤。
值得指出的是，拙见在古人那里也有同调。
徐大椿《伤寒类方》就说：桂枝本不能发汗，故须助以热粥。
如果说徐氏所说桂枝指桂枝汤，请看尤在泾的说法。
他说：“后人不能尽桂枝之用，而求之人参归地之属，立意则同，而用药悬殊矣。”［２０］显然，尤氏以为单味桂枝主温补无疑。尤氏之书是很有名的，我们的方剂和伤寒学家却不得其要。
元代的王好古更是和笔者一样，看出了桂枝发汗之说不妥。
他说：“桂枝甘草汤，此又用桂枝闭汗也。……桂枝汤下发汗字，当认作出字，汗自然发出，非若麻黄能开腠理，发出其汗也。”［２１］看来，王氏也不认为桂枝的功效是发汗。
可惜，伤寒学发展近２千年，解放后整理５０多年，关于桂枝汤和桂枝的认识仍死守成无己之说，反而不如元明清代学者的见解进步。
２．４ 参考桂枝汤类方研究桂枝
单据关于桂枝汤的浅见，还不能肯定单味桂枝的功效就是补中益气（暗含温法）。但是，不采用此说，桂枝汤类方都解不通，拙见就值得重视了。按归纳法原理，桂枝汤类方，不采用温补之说都解不通，只能得出桂枝主温补的结论。比如，发汗过多，心慌不稳的那一条（６４条），用桂枝甘草两味治疗，用中药学的“发汗解表，温经通阳”完全解不通，按拙见就解得很通。据此说桂枝的功效是“补中益气”，毫不勉强。何况《本经》确有此说呢！再如，若桂枝之用为了发汗、解热，本来有汗的桂枝证，服桂枝汤之后何必温覆、啜热粥而仅求微似有汗呢！
又，除芍药外，桂枝汤是由食品大枣和调味品桂枝、生姜、甘草组成的，真正的全方还要加上热稀粥。显然这是病人需要营养，需要热量。营养和热量主要从热稀粥来。作为调味品的桂枝主要是促进消化吸收。通俗地讲补中益气，不过如此。桂枝增加热量，不是快速产热，而是通过促进消化吸收，增加产热的物质基础，因而不是使体温快速升至顶点而发汗。
２．５ 如何看“新世纪”所列桂枝药理
细看一下“新世纪”所列药理，便会发现不但多有自相矛盾，而且至少发汗和解热不是编者自信无疑的。（本标题引文俱见“新世纪”３０—３１页，不再出注）
比如，桂枝促发汗竟成了“扩张血管促发汗”，莫非生理书上有此说吗？其实，即便桂枝真能扩张皮肤血管，也不一定促发汗。西药阿托品就扩张皮肤血管，却明显止汗。反之，麻黄能收缩皮肤血管，发汗作用却最强。
又说：“桂枝单独应用发汗作用弱，若与麻黄伍用，则发汗力增强”，联系讲麻黄发汗时也说，伍用桂枝后发汗作用明显增强。那么，麻黄发汗作用也不强了吗？如果麻黄发汗作用强，桂枝伍用麻黄则发汗力增强，就能说明桂枝本身发汗作用增强了吗？初学者大概很难理解编者想说清什么。在下的理解是：只能说麻黄发汗力强，它是唯一发汗力强的，桂枝即便有发汗作用，也很弱，而且和麻黄发汗机理完全不同。
再如说：“解热和降温作用，可能在于扩张皮肤血管，使机体散热增加以及促进发汗的结果。”其实，桂枝真的能扩张皮肤血管并促进发汗，其解热和降温作用就不是“可能”，而是“必然”，因为除了发汗和扩张皮肤血管，人体再没有快速散热的手段。
至于抗病原微生物体外实验，没有说什么样的浓度和多么强的抑制作用，几乎没有意义。如果能肯定，桂枝汤那样的桂枝剂量，在人体内达到的有效成分浓度，体外实验有明显的抗病原微生物作用，关于桂枝主温补的拙见就该收回了。然而，“桂枝的主要有效成分是挥发油”，这种成分是很容易煎跑（挥发之意）的，血液内的浓度尤其难测量。故有关实验很难设计、操作。
总之，“新世纪”所列桂枝药理大概只有一种是确切无疑的。即“桂皮醛能促进胃肠平滑肌蠕动，增强消化机能”。编者把这一作用列在“此外”当中，笔者则认为它是桂枝的主要药理作用。其它作用都是这一作用衍生的。
有人可能会说：不是有“桂枝水煎剂注射给药，能增加冠脉血流量”吗？拙见以为，这一作用可以发掘或发扬，但桂枝煎剂口服，与注射给药之间大概差别很大。不能据以肯定传统用法有这样的作用。
２．６ 扶正祛邪——最有特色的中医治法
桂枝证是表寒虚证，治法自然应该温补以固表。伤寒第一方，就是通过温补扶正祛邪的。创制补中益气汤的李东垣，比较明确地承认受桂枝汤和小建中汤启发。后人也重视扶正祛邪法，而且形成明清两代的温补学派，然而却无人明确说过桂枝汤也是扶正祛邪的。原因大约有二。
一是《伤寒论》本身即多说此方发汗，古代环境下，即便发现此说不妥，愿意正面指出经典和医圣错误的人也极少极少——尽管如此混乱的解法必非出自一人之手。
二是清代温病学比较盛行，这个学派是从注重祛邪的寒凉派发展来的。扶正祛邪法是易水和温补学派发扬的。吴鞠通用桂枝汤治温病初起，颇遭时人诟病。悉心研究桂枝汤的人少了。
总之，桂枝属于辛温药，却不峻烈。否则桂枝汤不可能再三连续使用，而仅求微似有汗。桂枝的主要功效是补中益气，也就是“新世纪”中说的“增强消化机能”。由此衍生的作用可以很广泛。《本经》说桂枝可以治呼吸困难等，倒是值得注意。
３ 关于柴胡
苏颂说：“后人治寒热，此（指柴胡）为最要之药。”［２２］故宋代之前，治外感时，柴胡就远比麻黄常用。
宋代医家，曾经广泛使用柴胡汤甚至单味柴胡治热病初起。现代中医治外感，使用柴胡的频率也应该高于麻黄，治内伤尤其多用柴胡而少用麻黄。故柴胡是很常用因而重要的中药。
传统认为，柴胡有哪些功效呢？
《本经》所说主治很多，其中包括（除）寒热邪气。后世本草大多也强调它的除热作用。唯甄权、日华子说可以补五劳七伤。自寇宗奭痛驳此说后，不再有人强调其补益作用。如果归纳历代本草见解，柴胡的主要功效就是除热。
宋代之前，并无柴胡疏肝解郁、升举清阳之说。由于本文已经很长，不再讨论这两种功效的来历和浅见。
由于解放后的有关教材，长期摆脱不了成无己解小柴胡汤的错误见解。柴胡的功效长期说不清。
１９７８年版《中药学》教材说，柴胡功效为：透表泄热、疏肝解郁、升举清阳。［２３］
２００２年版《中药学》教材说，柴胡功效为：解表退热，疏肝解郁，升举阳气。［２４］
“新世纪”说：柴胡具有和解表里、疏肝、升阳之功效。［２５］
看来，《中药学》和“新世纪”对柴胡功效的说法出入较大。关键出入，在柴胡到底是和解表里还是解表、透表。笔者以为，２００２年版中药教材说得最准确。“新世纪”最不准确。不知道为什么，一套系列教材，对同一味药物，说法不同。
说柴胡和解表里，是照搬了柴胡汤全方的解法。这说明“新世纪”对柴胡的传统理论把握明显不足。所以，必须首先说明“和解表里”问题。
３.１ 关于和解表里
一提和解表里，就会涉及柴胡汤。拙见以为，说柴胡汤主和解表里至少是不准确的。
如何理解柴胡汤主和解之说呢？详细拙见请参看旧作《伤寒论新解》第三章，第四节“柴胡汤新解”。［２６］
要而言之，柴胡汤主“和解表里”之说，始于成无己。《伤寒论》并无柴胡汤主和解之说。经文中“和解”二字连写的只有一条，却是关于桂枝汤的。［２７］仲景明言小柴胡可“解外”、［２８］“和胃”。［２９］据此，“和解表里”应改为“解表和里”。同样还是这四个字，含义却大别。其确切含义是“解表”、“和胃”。这样理解不仅符合仲景原意，解通《伤寒论》，而且更便于解释后世用法。所以，拙见并非有意死守经典。
柴胡汤不象麻黄汤、桂枝汤那样分别单纯以发汗和补中为用。即便小柴胡也是温清并用、攻补兼施。所以，此方虽以柴胡命名，却不可企图完全或基本上用柴胡功效解释全方。“新世纪”却有此意。
“新世纪”说：“柴胡的解热、抗病原微生物、抗炎、促进免疫功能等作用是其和解表里的药效学基础。”［３０］
假如这样，柴胡汤中的其他药物就可有可无了。
实际上，小柴胡中至少黄芩、人参、生姜、半夏不可少。黄芩的抗微生物作用远比柴胡强；人参则是促进免疫功能的主要药物；生姜、半夏为解除心烦喜呕必须。单讲柴胡，它的作用只是“解表”或“解外”，而不能“和里”。
由于和法（即和解法）后来成为中医治病八法之一，此说必须概念准确。
如何理解和法或和解法，并见旧作“柴胡汤新解”。
简言之，和法是最一般意义上的治疗，略如今所谓“调整”。和解法总是寒热并用、补泻兼施、表里兼顾等，不是单一疗法。
总之，说柴胡汤主和解就很不恰当，说单味柴胡主和解表里更是错误的。研究柴胡药理时，要首先弄清这一点。
３.２ 关于柴胡解热、抗微生物和利胆
“新世纪”分８个题目列述了柴胡的１２种主要作用，又列述了３种次要作用，还有２种更次要的作用。若问：主要作用是平行或互不相干的吗？次要作用有值得发掘的吗？传统用法使用的主要是哪种作用呢？中药教材曾说它有抗疟作用，为什么“新世纪”不提呢？
本文不再讨论和升阳有关的药效，也不再一一回答上述问题，只就解热、抗微生物和利胆作用略谈浅见。
３.２.１ 关于柴胡解热
柴胡确实有西医解热镇痛药那样的解热作用，“新世纪”也大体上是这样解释的。对此似乎不必多说。实则不然。
比如若问：柴胡解热是否可以解表呢？假设如此，古人曾用小柴胡通治四时感冒不是大体正确吗？
回答问题之前，再说一遍，“和解表里”，不等于解表，也不等于“解表和里”。如上所说，柴胡是不能“和里”的。
“新世纪”仍然说，柴胡适用于：寒热往来的半表半里之热。于是，柴胡不能用于解表。
拙见以为，古人和当代中医用柴胡治热病，首先用的是“解表”作用，即仲景所谓“解外”作用。
那么，柴胡解表是什么意思呢？
简言之，这时柴胡相当于阿司匹林等解热镇痛西药。
尽管按中医概念，解表不等于解热，柴胡“解表”却是用的“解热”作用。中药教材早已把柴胡列入解表药的发散风热药，就是在理论上承认柴胡可以用于温热初起，因而可以解表，也可以解热。“新世纪”在这个问题上应该和中药学保持一致。据此，小柴胡通治四时感冒，虽非完全正确，也只有寒象明显和典型表实证不宜用。这就是为什么热病初起用柴胡注射液或小柴胡，不算大误。早已上市的柴胡注射液，就注明其功能主治是清热解表。只是，严格辨证论治治热病初起，还是要弄清寒热虚实，使用相应复方。
３.２.２ 关于柴胡抗病原微生物
“新世纪”说：“体外实验显示，柴胡对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、霍乱弧菌、结核杆菌、钩端螺旋体有一定的抑制作用”［３１］
笔者无条件重复有关实验，但基本相信有关实验结果。但据我理解，“一定的抑制作用”就是作用不强。这应该是为什么柴胡不属于清热解毒药，柴胡汤中必须有黄芩。
此外，笔者想谈谈柴胡与结核杆菌的问题，因为《本草纲目》记述了古人曾经广泛使用柴胡治痨病。由于西医也曾经认为，阿司匹林可以根治结核病而广泛使用，这个问题值得药理学家了解。中药药理学家显然应该精通中药学和西医药理学。提供一个双方都曾经出现过的史实，应能加深对柴胡药理的理解。
《本草纲目》说：“［宗奭曰］柴胡本经并无一字治劳，今人治劳方中鲜有不用者。呜呼！凡此误世甚多。……劳者牢也。当须斟酌用之。……热去即需急止。若或无热，得此愈甚，虽致死，人亦不怨，目击甚多。”［论述颇长，摘要引出］［３２］
寇宗奭所说的“劳”不一定都是结核病，但应该结核病居多。寇氏提示我们，柴胡治劳，主要用于解热。但无论如何，可以肯定柴胡不能治愈结核。后世中医也不再注重柴胡治痨病。所以不能据体外实验，证实柴胡有抑制结核杆菌的作用，就认为它可以治疗结核病。“新世纪”对许多药物都列出一系列药理作用，这虽然是药理书的常规做法，却不能认为中医使用这些药物时，同时利用了所有药理作用。也不能认为凡是列出的药理作用，都可以据以临床应用。
阿斯匹林发明（１８９９年）之初，也曾经广泛用于结核病，而且一度认为可以根治结核病。此种用法一直持续到１９２０年代。我国医界老前辈傅连璋先生，就在那时的《中华医学杂志》上撰文介绍过自己的经验。后来经过长期观察，证明此药可以缓解发热等不适，却不能延缓死期，才否定了它根治结核的作用。
总之，柴胡的作用非常广泛，一般读者，不容易得其要领。在笔者看来，中医实际上使用的是它的解热、利胆两种作用。
３.２.３ 关于柴胡利胆
利胆中药不以柴胡作用最强，柴胡汤中的黄芩利胆作用就更强。典型的利胆方茵陈蒿汤既不含柴胡，也不含黄芩。拆方研究自然可以确定何者最强。不过，由于阻塞性黄疸和混合性黄疸大多伴有发热，柴胡兼有两种作用，而且解热作用为其它药物所不及，它对肝胆病就更加重要。假如是没有黄疸的胆汁分泌不畅（笔者认为，中医所谓肝气不舒，多有此种病理），不宜于使用典型利胆方，柴胡往往是首选药。柴胡疏肝解郁大概应该这样理解。
参考文献：
［１、２］侯家玉.中药药理学.北京：中国中医药出版社，２００２.编写说明，２１.
［３］张昌绍.现代的中药研究.上海：中国科学图书仪器公司，１９５３.４－５.
［４］侯家玉.中药药理学.北京：中国中医药出版社，２００２.２８.
［５］马堪温，赵洪钧.伤寒论新解.北京：中国中医药出版社，１９９６.１９６－２０２.
［６、１５］见《伤寒论》第２９、６４条.
［７］高学敏.中药学.北京：中国中医药出版社，２００２.５３.
［８］侯家玉.中药药理学.北京：中国中医药出版社，２００２.２８.
［９］上冠芳.麻黄碱中毒３例报告.中华内科杂志，１９９３，１１［２］３０５.
［１０］王润生，杨淑坤，王继红.中医复方研究和应用.北京：中国科学技术出版社，１９９３.３２８.
［１１、１２、１３、１４］侯家玉.中药药理学.北京：中国中医药出版社，２００２.２９、２６、２７、３１.
［１６］邓中申.方剂学.北京：中国中医药出版社，２００２.３３.
［１７］成都中医学院.中药学.上海：上海科技出版社，１９７８.３８.
［１８、２４］高学敏.中药学.北京：中国中医药出版社，２００２.５３. ８３.
［１９、２６］马堪温，赵洪钧.伤寒论新解.北京：中国中医药出版社，１９９６.１７５—１９１. ２１５—２２６.
［２０］尤在泾.伤寒贯珠集.上海：上海科学技术出版社，１９７９.２１.
［２１、２２、３２］李时珍.本草纲目.北京：中医古籍出版社，１９９４.３４２.
［２３］成都中医学院.中药学.上海：上海科技出版社，１９７８.５１.
［２５］侯家玉.中药药理学.北京：中国中医药出版社，２００２.３１.
［２７、２８、29］见《伤寒论》第３８７、１０４、２３０条.
［３０、３１］侯家玉.中药药理学.北京：中国中医药出版社，２００２.３０. ３１—３２.
|
|
|
|
[楼 主]
|
Posted: 2005-11-30 00:22 |
| |
经方沙龙论坛 -> 教学大平台 -> ｛转贴｝中药药理学应说清中医特色
