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温小文

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由方证引发的感想那天ydh出了一道方证解释的“选择题”，由此引发我对方证的极大兴趣，这几天无事时，老是思考些方证的问题，时断时续，结果有了好多关于方证甚至中医的感想，我将它们记录下来并集中在这里，与大家交流。随感而发，不一定正确，还有些凌乱。我仅仅只是一个中医爱好者，学习中医的时间不长，而且毫无临床经验，纸上谈兵而已。不过，这样的纸上谈兵，或可视为体现自己思想方法层面的认识观？若我参加实践，它定将左右我的行为方式。我设想了一下，假如我真的临床，必喜经方和辨证方，其志向，定是做个出色的经方家。

[楼主] \| Posted: 2005-09-20 17:17

温小文

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我理解方证相应说，立足点是方，着眼点是证，精彩处是相应，疗效的关键。从“相应”论，我倾向于方证的“证”有状态和证据两层含义。仍以小柴胡汤证为例： “证”指状态：服用小柴胡汤后机体必会良性改变的病理状态。 “证”为证据：使用小柴胡汤时，机体必须具备的由病理状态的即时信息群所构成的适合服用小柴胡汤的具体证据。之所以用信息群而不用症候群，是考虑方证的“证”里面，似乎有言谈举止、神态丰采、生活习俗、心理活动等一些不与“病”有关却与“人”有关的内容。

[1 楼] \| Posted: 2005-09-20 17:18

温小文

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方证比之中医其它证的优点在于，辨证完成时无须再继续“论”，即有相应的方可用于治。

[2 楼] \| Posted: 2005-09-20 17:18

温小文

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对状态准确而完备的描述，要建立在病理和药理彻底研究清楚的基础上，也只有这时，方证才可能实现真正意义的规范化，方证对具体症状的界定与状态的界定才可能接近对等。在此之前，方证体系的不完善，难以避免。尽管如此，我仍然认为方证是目前中医所有证中最直观和客观的，最具可操作性。

[3 楼] \| Posted: 2005-09-20 17:19

温小文

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辨方证，老手能够感知，但还得提醒新手，入门须从认知开始。

[4 楼] \| Posted: 2005-09-20 17:19

温小文

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张仲景以他的思维和语言总结了截止他以前的经方方证，医圣之后的千多年里，每一方的方证内容，中外医家代有积累。从现在，至将来，方证还会不断完善，随着科技进步，将从宏观到微观，从现象到本质，所有关于方的使用的知识，都将成为新的方证。到时，也许方证不仅有宏观的体征和指征，还将有数字化的指标，微观层面的数据，所描述的状态，所辨的证，必将趋于更准确，更简练，更规范。具体方证内容及其应用的研究和交流，对中医临床有积极意义，值得每一个临床中医生高度重视，而经方方证相应能够取效的实质研究，则应该引起整个医界的重视。黄煌教授有关方证药证的著述，就是着重在临床的鉴别与应用方面，作出了阶段性的有益探索。

[5 楼] \| Posted: 2005-09-20 17:20

温小文

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现代西医是资历尚浅的小弟弟，目前被称为现代的那些科学也不是最高的巅峰。我所理解的现代科学研究方法，意味着不断的探索与前进，它不是静止的，是发展的概念，是日新月异，永无止境！我们现在两千年时的现代科技，在九千年时的人们眼里，该是古代科技吧？而今天自诩现代人的我们，也要被称为古人哩。

[6 楼] \| Posted: 2005-09-20 17:20

温小文

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中医最终得用现代通用的语言将其内涵表述出来，才能使人信服。中医可以不屑取西医信，不屑使现代科技服，但却必须取得生活在现代的芸芸众生之信服，他们是中医生存的土壤和存在的理由。

[7 楼] \| Posted: 2005-09-20 17:21

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这几天，好几位网友围绕方证发表了自己的见解。看得出，大家的认识并不统一，核心焦点大致是中医与现代科技。大家坦诚交流学术，很令人愉快。雍乾曾说：“能说出自己的见解很珍贵。”这话说得非常好，很诚恳，也很有见地。希望这种坦诚交流也能够成为经方沙龙吸引人的魅力之一。经方沙龙求真求实的学术风格，与我的性格颇为相投，所以成为这里的常客。另外，我也很敬佩在中医临床中实践经方的医者，因为在现在这样复杂的环境下，依然坚持经方的理念，非常不容易。真心希望经方沙龙能够越办越好。

[8 楼] \| Posted: 2005-09-20 17:22

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带着问题重读蒋文跃《情绪化认识有害中医学发展》一文，再次肯定了自己的一些想法，再次由衷地赞叹他的剖析之精辟。现在已经总结出来的方证的体征构件，与方证所代指的真实病理状态还有相当的差距。其原因和困难固然是多方面的，而减小差距使两者接近对等始终应当是方证实践者和研究者努力的方向之一。有感于此，抄录一段蒋文，来说明自己想要表达的意思。 “笔者认为人体功能状态只要是存在的，就有可能进行表述。整体功能状态难于表述并不等于不能表述，现在难于表述并不等于以后难于表述。这正是摆在当代中医药研究者面前的艰巨而光荣的任务。知难而退与知难而拒不应是一个真正热爱中医者所持有的理性态度。如果所有的学科中的思想与方法都被用于中医药研究，这一定是中医药之福而不应被看作是中医药被肢解之祸。”

[9 楼] \| Posted: 2005-09-20 17:23

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——关于方证解释的补充想法 “证”指状态：是指方与证的自然属性。小柴胡汤能够令机体的某一病理状态得到良性改变，这是一种自然界的客观存在，在人类认识它之前或之后，这种天然相应的关系都始终存在着，不是由理论推导而建立和产生的，也不因人类对它了解的多少或描述是否准确而改变。而小柴胡汤的这种与生俱来的“本领”，必得对应着特定的机体状态才有意义，我认为此一特定的机体状态，可以理解为小柴胡汤证。这层含义的意义在于，确立人们在思想上必须认可这项事实。小柴胡汤证所指代的病理状态，目前西医的疾病谱里没有它，现代科技水平不能准确界定它，中医不能完整的描述它，但它却是一种客观的真实存在。也就是说，前人的经验真实可信，中医能治病不是凭空胡说，中药起的也不是安慰剂的作用。小柴胡汤能够良性改变小柴胡汤证的事实不容置疑。不过，要建立相关的学术公信，中医尚有工作要做。 [ 此贴被温小文在2006-10-22 18:37重新编辑 ]

[10 楼] \| Posted: 2005-09-20 17:24

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“证”为证据：是指医者在临床实施方与证相应的过程中，证的作用性质而言。中医所描述的一项项具体的体征指征之集合构成了方证，医者据证选方，这时证所起到的，实际上就是证据的作用。辨方证的过程，是辨识体征指征的过程，也是鉴别具体证据真伪的过程。办案的律师，必须寻求到法律条文与最有价值的证据两两相应才会赢，临床的中医生辨方证，何尝不与此理同？证据的含义，或许要与中医其它传统的证相对比，方可容易说得清楚些。中医其它传统辨证的“证”，不如方证直观，独特的语言中包含有更多因素，如脾胃虚寒证，脾胃是病位，虚是病势，寒是病性。这些因素综合成一个抽象的特有诊断概念，引导医者需要以灵活的思路循着中医医理来处方用药，而这个处方用药的过程，我体会就是中医传统辨证论治中“论”的精髓，其与中医的病因病机治法治则等有关，还与四气五味升降沉浮等药性有关。与方证相比较，传统辨证中的“证”更深邃，“论”的过程也不甚透明，或许这个“证”里有状态的意思，但其中另有更深一层的思辨玄机，甚为灵动，使之不能仅仅界定为证据那么简单。而方证的“证”，其组成元素较多的是寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕等这类直观的体征和指征，在患者身上寻找到的这些属于某方的状态特征，就是决定是否使用某方的直接证据。或者换种说法，医患双方互动过程中，方证相应的操作规程，实际上已经给方证赋予了证据的意义。 [ 此贴被温小文在2005-09-20 17:42重新编辑 ]

[11 楼] \| Posted: 2005-09-20 17:25

温小文

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从我的认识观出发，很欣赏张仲景在伤寒所展示的严谨思维、细致入微的临床观察和理性的工作作风。

[12 楼] \| Posted: 2005-09-20 17:25

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“一家有一家的仲景，各人有各人的伤寒”，按我的理解，伤寒的方证相应，其本质是粗糙原始的实证精神。在古代自然科学多么不发达的情况下，张仲景亦以有限的资源完成了实证的思维。

[13 楼] \| Posted: 2005-09-20 17:26

温小文

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与中医相比历史非常短暂的西医，飞速发展是以所有学科和领域的创新科技作为推动力的，其势摧枯拉朽，其强称霸四海，实属必然。如果勇于正视现实，事实上中医拾遗补缺的地位已渐形成。但西医过度的科技化又使它丢失了一些宝贵的东西，显现出难堪的缺陷。有趣的是，中医手捧着现代西医尚还缺失的金饭碗，却又时时感到生存危机，为何？我从旁观，这种令人啼笑皆非的尴尬局面之所以发生，不是因为西医的“进攻”，不是因为现代科技与中医结合得太紧密，也不是政府不支持中医，甚至也不全是经济转型期的金钱桎梏，实是因为中医的整体疗效不佳，治疗水平下降而失信于众所致。可是，中医的整体疗效为何会下降？名中医为何越来越少？更深层的问题是：危机到底来自外还是源自内？建立学术公信的磐石到底是什么？

[14 楼] \| Posted: 2005-09-20 17:27

温小文

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今天我突发奇想，如果张仲景处在科技高度发达的现代，在认识上，他会因为坚持永远的经典而甘愿将所有的高新科技全部拱手让给西医独享吗？

[15 楼] \| Posted: 2005-09-20 17:28

温小文

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目前的方证辨证，有三个主要的缺陷，一是方证内容显粗糙，有待进一步完善；二是具有临床使用价值方证的可用方有限，所以它只能解决中医临床的部分；三是方证表述中有些中医的专用术语，现在还找不到贴切的现代语来对译，这其中的原由，与方证的本质尚未研究清楚有关。

[16 楼] \| Posted: 2005-09-20 17:28

温小文

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黄教授发贴说：“特征法是传统方证识别的主要方法。经方方证，就如国画里面的白描手法，寥寥几笔，可以将那个“人”勾勒得生动传神。但毕竟不是照片，有些地方是不清晰的。” 沿用画像与照片有趣而形象比喻，也沿用黄教授评价方证尚不够“清晰”的实是求事态度，我回贴阐释了客观条件对工作结果的影响：“呵，呵，记得在电视里见到古时权位极尊的皇上在选秀时，要由宫庭画师的画像来定夺。如果有人献上照像机，想必皇上不会拒绝。这说明我们在完成工作时，要受到当时的客观条件的制约。” 后来想到皇帝选秀之事既无聊又恶心，苦于一时找不到其它合适的例子替代，而且自己贴子的口吻似乎不够严肃，故将此贴删除。发贴时潜意识里的意思是：由于画像的随意性，使得很多人为的因素都可以影响到选秀的结果，毛延寿故意丑化王昭君，就是个典型的例子。辨方证也同此理，越清晰，就越接近客观真实，越易于规范而趋于简明，如此对医生临床辨方证越有裨益。想着因为贴子的删除而将这层意思“埋没”了，心中竟有些不了然，故在删除之后，现在又重录于此。

[17 楼] \| Posted: 2005-09-20 17:29

温小文

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中医药是座巨大的宝库，这话千真万确，乐观而实事求是地说，在现阶段，为中医者，无论是搞临床，还是做研究，都是可以有所作为的，理想与抱负都可实现之，名与利皆可取之。但现实是，中医院渐渐萎缩，有的中医生改行逃离，有的老师没信心教，有的学生没兴趣学，甚至有的子女送老人看中医不看西医，会担心别人议论论自己不孝。为何？透过这些表面现象，其本质或许是：人们用实际行动在选择，在扬弃。那么，人们想要选择什么？扬弃的又是什么？

[18 楼] \| Posted: 2005-09-20 17:30

温小文

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网上有消息说，有个被称为迷上中药的美国老头穆拉德，贵为诺贝尔奖得主，因“亲眼目睹了中医药的独特疗效，由此萌生了研发现代中药的念头”，不远万里，来到中国上海“创业”，准备要在中药宝库里掘金。也不知这消息是真是假？

[19 楼] \| Posted: 2005-09-20 17:32

温小文

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当年意大利对伽利略的宗教审判，阻塞了力学革命之后科学进一步深入发展的道路，加速英国成为意大利之后的又一世界科学发展中心。以化学为例，英国造就了波义耳和道尔顿这两位堪称化学之父的杰出化学家，成为孕育近代化学的主要场所。若论中医的未来，套用一句老话，前途光明，道路曲折。而最最曲折的道路则莫过于：现代中医之花会否绽放在异域而非它的原生地？多年以后中国人会否要向外国人学习中药的使用？历史是一面镜子，中医人甚至中国人，当深思。

[20 楼] \| Posted: 2005-09-20 17:33

黄煌

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深邃的思想，清晰的思路，严谨的表述，我为温小文的这篇文章叫好！

[21 楼] \| Posted: 2005-09-20 20:01

南京陈斌

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写此文者，不是医生，胜似医生。正确的认识方法论、思维，对一个科研工作者是一种极端重要的品质。有了这种品质，就可以在做学问的道路上一通百通，处处是坦途了。

[22 楼] \| Posted: 2005-09-20 20:48

温小文

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——论中医疗效重复性试验的设计我在《中医是怎样被淘汰的》一文中，见到作者所举一例：1957年，北京流行乙型脑炎，名医蒲辅周先生治好了167例脑炎，用了98个不同的处方。西医领导的卫生部居然认为，因为每个处方解决了不到2个人的问题，所以蒲先生的医术没有统计意义！我没有考证此例的真实程度，但想借用此段叙述，可以引申阐述我的一些关于中医疗效试验设计的想法。此案的试验设计，是对蒲老的方药治疗患者的脑炎的效果作统计，应该说，按照设计方案的实施，这项试验工作是有统计意义的，其应该载入史料的统计意义是：中药对于脑炎的治疗，其疗效呈现不可重复性。但是，这样的统计结果显然不是设计试验者所需要的，所以，判定没有统计意义。这大约属于严厉的循证医学要坚决抵制的出于研究者报喜不报忧之心理导致的证据偏倚。既然最终患者的脑炎治好了，这说明蒲老的处方是有确效的。那么，为什么又没有显现蒲老医术正向的统计意义呢？西医的病与中医证，两者视角不同，有相合也有不相合，均在情理中，脑炎是按照西医的疾病谱确诊的疾病概念，而同患脑炎的不同病人在蒲老的眼里，辨出的是中医不同的证，所以他处了不同的方，也取得预期的疗效。现在可以看出，这项统计的问题，其错误在以西医的病作了试验中医药的参照物：同一的西医病，不同的中医证，不同的中药方。即在整个医疗过程中，没有能够显示蒲老医术具有可重复性疗效的参照物贯穿始终。命题的正确与否，试验的程序设计是否得当，与所要谋求的结果，实有莫大的关系。或许，以中医的证作立足点来设计试验进行统计，能够体现中医药的疗效具有可重复性？我想这大约也不是一个好主意。为何？中国中医研究院研究员陈小野认为，中医的证有同名异质和异名同质的问题，即中医一证隐含多态性，多证隐含同态性。按照他的解释：“证候多态性，不是指一个大的证候范畴（如脾虚证）下有多个具体证候（如脾气虚证、脾阳虚证，脾阴虚证等），而是指在目前所认为的某一最基本证型中，包含着若干可分辨的、有意义的不同病理状态。证候同态性，不是指若干具体证型属于一个大的证候范畴，而是指在目前所认为的两个或多个无关证型中，包含共同的病理状态。” 他举例道：“针灸上的太阳经病、伤寒的太阳病、内科的膀胱不约等之间就很难会有本质相关；李东垣的脾虚与现代脾虚也可能有本质不同，前者以饥荒为主因，后者以思虑为主因；心血不足与痰迷心窍就很难同属一个"心"，以慢性腹泻为主要表现的脾虚和以食欲不振或以肌肉无力为主要表现的脾虚可能有根本的不同；同是血瘀，以瘀块为主要表现者和以舌头瘀斑为主要表现者显然不是一回事；同是外风，风疹和面神经麻痹各不相同；等等。” 陈小野总结认为，中医的证候规范化工作，其正式开展已有10多年历史，但目前这一工作面临难以最终完成的状况；由权威人士和研究机构编著出版的证候规范专著约6部，可是规范化诊断标准在临床上尚难以得到普遍承认，绝大多数医生的证候诊断仍有各自的经验性"规范"；近年来证候实质研究中存在着特异性弱这一难以逾越的"障碍"，使其工作有停滞趋势；于此种种，证的多态性和同态性是原因之一。如果陈小野的研究结论是正确的，我由此推断，考察中医药疗效重复性，若围绕传统中医的证设计试验，其统计结果仍然会出现疗效不具重复性的结论，这其中的道理与蒲老治疗脑炎的试验设计一模一样。在试验中，虽是同名的证，但不同的病理状态，中医开出的必是不同的方。要解决这个问题，要试验之前必须对证进行预处理，确保证的同名同质，确保进入试验的是同一的病理状态。但是在当前证的实质没有研究清楚的情况下，进行证名是否同质的鉴别，难度非常大，其难就难在没有进行鉴别的标准。如果对中医药的辨证论治的疗效进行随机对照试验，证的多态性和同态性的问题不解决，必会出现相同的方对不同名称的证有效，却对相同名称的证不效这样奇怪的统计结果，这个结果与“同病异治，异病同治”有本质不同，它的统计意义是：中医辨证论治的疗效不具有可重复性！明明有确切的疗效，却被指责其疗效不具重复性，而且指责得“有凭有据”，所以中医冤，冤到人家骂你是骗子，还百口莫辩。围绕什么来设计方案最有可能得到中医的疗效具有可重复性意义的统计结果呢？我认为最有希望的，非经方莫属。经方是中医经过几千年时间筛选出来的具有确切疗效的药方，重复性相对较高。而与方相对应的方证，指向的是能够取效的唯一病理状态，所以方证的证，同名同质。方证的实质同样也没有研究清楚，但是，与传统的证相比，方证的优越性在于，证与名是否同质，方证的鉴别是有标准可依的，这个金标准就是与方证相应的方，方是立足点，对方证可证实也可证伪。对方证的预处理，其过程就是对几千年中医海量的临床原始资料进行细致地筛选，分析、归纳和总结，方有效者，可判定是此方证，不效者，则不是此方证。这样的工作做得越细致，就越能最大限度地保证进入试验的方证趋于同一病理状态，即试验的对象最大限度地趋于同名同质。对经过预处理的方证，可设计相应方的临床试验，然后观察方对方证的临床疗效，统计其疗效的可重复性。这样的试验，真正为中医疗效的可重复性统计创造了条件，是对中医公平的试验，它为中医提供的平台是，相同的证，相同的病理状态，相同的方，所以，试验显现中医的疗效具有可重复性这一正向的统计结果其机率增大。现实中，由于宏观体征指征的表象性和模糊性，也由于医家个体经验造成的认识差异和描述的术语差异，还有患者自觉感受的敏感度不同，还有方证的本质不清楚这一最根本的原因，势必造成目前方证的界定存在一定程度的不规范与不能确定。而且，在现阶段所作的试验，大多只能在定性和宏观层面进行，显粗糙，统计结果与理想结果必然还有相当的差距，但是比之上面两类试验结果，对于备受质疑的中医来说，已经具有很大的积极意义。我认为，方证相应原理，对中医学很宝贵，方证药证的积累、归纳、总结，对中医学很重要！提倡方证相应说，无论是中医生提高临床疗效，还是后辈们学习和继承中医，都有具体而实际的帮助。 [ 此贴被温小文在2005-09-26 16:19重新编辑 ]

[23 楼] \| Posted: 2005-09-25 17:34

黄煌

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温小文关于中医疗效的重复性试验设计的思路是正确的，但此设计是相当困难的。难就难在中医方证的规范化工作还是处在起步的阶段，方证与药证的积累很薄，许多医家大多对方药的所谓功效大谈一通，但对关键的用药指征却一笔带过，使得许多后来者必须化很长时间去“悟”去摸索，去积累。学中医苦，学中医累，很大的原因就是中医的不规范，学了半天，也不知道这东西到底是否有效？如果一开始，就能正确无误地将方证药证告诉初学者，并在临床上让其见习并掌握，那该多好？这可以省下多少学子的精力和时间！

[24 楼] \| Posted: 2005-09-25 19:43

温小文

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民间有称名中医为某白虎，某大黄之雅号的习俗。例如，人称刘将军，是指刘姓中医擅用大黄，别医辨认不能用大黄的证，别医不敢用大黄的量，他偏能用也敢用，而且常能取奇效，奇到令人拍案叫绝。我之体会，应是刘姓中医对大黄这味中药的药证认证精准，对大黄能够良性改变的病理状态把握得当，致其能将大黄的临床应用挥洒到出神入画之地步，倒与其解释的高深理论无涉，也与其所用的不同术语无关。如果能够将其应用大黄的经验，用体征指征总结明示出来，对于中医的学习和继承，有很大的好处。我没有亲历，所以不知其总结明示有否难度，但也推断或许民间有出于生存和竞争的原因而不愿将此明示的情形。这虽是阻碍中医发展的原因之一，却也是情有可原之举动，毕竟，我国目前保护知识产权的相关法律法规滞后。

[25 楼] \| Posted: 2005-09-25 19:59

chinachina

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思想敏锐。我喜欢争论，不过我想打个比方，有的人读了许多的佛经，却没有证得佛法，有的人读的不多，但是却证得佛法。而且我也在想，倘若现在有个外星球的文明来到这里，我想你会把西方的所谓现代的东西扔掉吧，而且会跑到外星文明那边去，让外星文明来证明中医。一种具体的学科都将证得哲学的高度，但是两个学科之间无法证明，因为他们是并列的，只能是互相发明，这就是阴阳的，并列的东西不能相互证明，只有在高一层次上二者统一，中西医，或者是中西方文明即如此。黄老师已经证得一个层次，我们也需用功，学医与学佛一样，不过我没有学佛，只不过打个比方。

[26 楼] \| Posted: 2005-09-25 20:53

温小文

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转贴留言板游客：小析"只可意会,不可言传" 一是有些东西确实说不清,但却可被体验; 二是可被体会但一时恰当不能表述,或表述能力所限; 三是不愿意说的托词; 四是江湖家搞神秘主义,打造教主地位. 前两种情况是占大多数. 闲人：这大概就是中医的难。

[27 楼] \| Posted: 2005-09-28 21:18

黄煌

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如此深入的探讨，竟然出自中医爱好者之手！温小文《由方证引发的感想》一文值得细读！

[28 楼] \| Posted: 2005-11-09 11:42


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