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（转帖）加减柴胡桂枝汤临证思辨录
加减柴胡桂枝汤临证思辨录
柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支
节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”按仲景原意，此方
为少阳兼太阳表证之主方。其发热微恶寒、支节烦疼是太阳证而轻；微呕、心下
支结，是少阳柴胡证亦轻。惟病关少阳，不宜峻汗，故欲解太阳之邪，必舍麻黄
而取桂枝法。惟二证皆轻，故以柴胡、桂枝二方原剂量减半相合，名曰柴胡桂枝
汤。反之，若二证皆重，似可依原量相合，其大法当无变异，乃视病情轻重，而
为剂量之增减，亦仲景心法也。
小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少
阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦，调达上下，宣通内外，运转枢机之效
。桂枝汤外证得之，重在调和营卫，解肌祛风；又因肺主气属卫，心主血属营，
故内证得之，还有调和气血，燮理阴阳之功。柴胡桂枝汤以二方相合，故其功效
，当是二者之总括。至于临床运用，有因外感病而用者，自然不越146条之宗旨。
有因杂病而用者，包括内妇诸科，则必然会其意，引伸用之。如何引伸？笔者曾
提出“突出主证，参以病机”、“谨守病机，不拘证候”、“根据部位，参以病
机”、“循其经脉，参以病机”、“斟今酌古，灵活变通”等方面。引申之途径
如此，而观其旨趣，仍在146条之规矩中。
今就笔者之临床实际，于近3000份门诊病历中总结本方所治病证有
头痛、心悸、胃脘痛、痹证、肢体疼痛、心下痞、低热、骨蒸、颈项肩（臂）痛
、胸痹心痛、胁痛、月经不调等。其西医病名近20种，如神经、血管性头痛，急
、慢性胃炎，胃溃疡，颈椎、腰椎骨质增生，肩周炎，冠心病，急、慢性胆囊炎
等。兹以笔者所治病证，经过分析综合，将本方所治证候及其机理，分类归纳，
重在彼此间的内在联系，条述于下。
1 外感内伤，经脉不利，脏腑相关
本方治疗外感病，不论西医之诊断如何，总以146条为归属，其辨证
用方，尚属不难，故略之不论。而外感内伤相兼，或纯为内伤杂病而用此方，其
原理虽与146条相通，而其具体运用，则需医者能动思辨，依其规矩，自为方圆，
兹引2例以剖析之。
如倪某，女，34岁。诉午后低热，周身疼痛2月，加重半月。2月前
开始低热而恶风，周身酸痛，自认为感冒，而服强力银翘片之类不效，故尔就医
，中西药杂投，治疗未断，而病证依旧。近半月来，不惟低热（37.3℃－37.5℃
）不退，仍恶风寒，且周身酸痛加重，以胸、左胁、头、项、背部为甚。伴胃脘
隐痛，纳差，反胃，反酸，偶发心悸，小便有时涩痛，大便数日一行。月经愆期
，经期腰腹痛。舌苔薄白，脉数。有乙肝病史多年。查：血红蛋白97g／L，红细
胞数3.0l×1012／L，白细胞总数2.8×109／L。
HbSAg（＋），HbeAb（＋），HbcAb（＋），肝功能正常。西医诊断
除乙肝外，其余诊断未明。余沉思良久，先作外感内伤之辨。因思2月来，低热恶
风，周身酸痛，又自行（或道医嘱）服表散剂过多，似属解表不当，余邪未尽。
所伴症状，如纳差、反胃、反酸、心悸、小便涩痛、便秘等，显属内伤杂病范畴
。况且内伤之候，多有脏腑功能失调，岂非低热不退之因？！而低热恶风，余邪
未尽，何尝不是脏腑功能失调之由？！是以外感内伤，相互影响，以致缠绵难解
。再辨病机之真谛，观低热恶风，发在午后，状若阴虚，而面不潮红，无咽干口
燥，则知其非。盖外邪未尽，历时2月，虽与表证相若，然非纯属在表；又无阳明
里热征象。以三阳病证而论，其病不纯属在表，亦无阳明征象，以理求之，当是
其邪入于少阳，在半表半里之间。于是则枢机不利，更兼脏腑功能失调，驱邪无
力，而使热型发生变异，表现为午后低热恶风。观身痛之严重部位，俱系太、少
二经循行之地，亦与上述分析相合。至于胃脘隐痛、反胃、反酸诸症，与《伤寒
论》97条所言“……脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”之胆木犯胃证
，如出一辙。《灵枢经·经别》篇曰：“足太阳……别入于肛，属于膀胱，散之
肾，循膂，当心入散”，又曰：“足少阳……别者入季胁之间，循胸里属胆，散
之，上肝，贯心，以上挟咽……”。本例病兼太少二经，少阳郁热上逆则犯心，
下窜而碍水道；太阳经气不利，久久不解，则自然涉及其腑。以此求之，则前述
胸胁头项疼痛、胃痛、反酸、心悸、小便涩痛等，乃情理中事也。看似复杂之病
，而循六经辨证执简驭繁之法，则外感内伤可寓于一方之中。药用：柴胡10g，黄
芩10g，法半夏10g，生晒参8g（另煎），桂枝10g，白芍10g，生姜10g，青蒿15g
，葛根10g，当归10g，川芎10g，黄芪30g，地骨皮15g。日1剂，水煎服。服药5天
，体温已退至正常，而自觉午后微潮热，余症依旧，因而据证而略事增减，再服
16日而诸症消失。继因秋收，于田间劳累太过，以致周身酸楚，恶寒发热，左侧
头痛，胃脘不适，轻度压痛。显系劳复，而病机未变，书方于下：柴胡15g，黄芩
10g，法半夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，大枣10g，当归10g
，川芎10g，玄胡15g，半枝莲30g。服药1周，诸症豁然，继服2周，未曾复发。
有低热恶寒而纯属杂病者，如刘某，女，31岁，教师。腰背痛间断
发作10余年。患者禀赋不足，形体纤弱，自中学时代起，常觉腰背酸痛，继经X光
摄片发现颈、胸、腰椎骨质增上查血沉、抗“O”均正常。近半年来不惟疼痛拘强
加重，坐不耐久，平卧则痛缓。且间断低热，近月来转持续低热（37.5℃左右）
，微恶风寒，微汗，饮食尚可，晨起恶心头晕，口干，舌质鲜红、苔薄白，脉弦
。经中西医治疗罔效。余视其腰背痛乃陈年痼疾，而低热半年，除微恶风、微汗
之外，别无表证征象，当是气血虚弱，营卫失调，更兼肝肾不足，筋骨不健之象
，而无关外邪。或问：既无外邪，何以寒热自汗？答曰：气血双虚，则营卫自难
协调，卫气当开者不开，当合者不合，营阴当守者不守，故尔寒热自汗，此属内
因所致之营卫失调。仲景曰：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气
不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”（54条），与此相符。又头晕恶心、口干
、脉弦，当是少阳见证，且前述疼痛部位，兼属太少二经。舌鲜红、苔薄白，是
兼湿热征象，故以柴胡桂枝汤为法。药用：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝
10g，白芍10g，苍术15g，黄柏10g，莱菔子10g，忍冬藤30g，豨莶草30g，老鹳草
15g，威灵仙15g，海桐皮15g。服药1周，寒热已退，汗出正常，余症依旧。其后
之治疗，或以黄芪桂枝五物汤，或仿右归丸法，依证增损而投，历时半年余，疼
痛甚微，能坚持工作，而寒热不再。由是言之，病由外感而有太少证候者，本方
主之；病因内伤而致太少证候者，本方亦佳。因思仲景之言：《伤寒杂病论》“
虽未能尽愈诸疾，庶可见病知源，若能寻余所集，思过半矣”，是教人挈其辨证
原理，以驭繁杂。
2 肝胆气郁，经脉不利，兼调营卫
肝胆气郁，法宜疏肝解郁，人所共知；若因气郁而致血瘀者，兼以
活血，亦为常法。而病有气郁为主，更兼厥阳逆气烦扰，经脉严重阻滞者，若纯
于解郁，则难制其厥阳；若兼以化瘀，则病证之重心并不在瘀血，遂尔经气难通
。笔者以为当疏解肝胆气郁，并制厥阳扰动，兼调营卫以利经脉，则治法与病证
相合，其效始彰。或曰何以舍气血而言营卫？《灵枢经·营卫生会》篇曰：“中
焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺
脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”虽然“
血之与营，异名同类”，而活血化瘀以利经脉与调和营卫以利经脉，临床之际，
仍有分辨。大凡瘀血较重者，使用前法；气郁较重者，宜乎后法，此所以兼调营
卫之来由。
如郑某，女，48岁。心悸数年，伴胸闷，喜叹息，时心烦，易惊惕
，恶梦纷坛，胸背胀，目胀，左侧头痛，食后心下痞满。月经期小腹及腰痛，经
色红，伴双乳胀痛而有结块，经后则消。舌苔薄白，脉弦缓。纵观此证，厥阴少
阳气郁，显而易见；然心烦、易惊惕、恶梦、经色红，当是厥阳逆气烦扰所致。
于是疏肝解郁难制郁阳烦扰，故需厥阴少阳同治，以制亢害；调营卫者，旨在通
经隧，以利瘀滞之畅达。遂为书方：柴胡10g，黄岑10g，法半夏10g，太于参10g
，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，郁金10g，橘核
10g，乌贼骨20g，茜草10g。此为柴胡桂枝汤加橘核之类，是厥阴、少阳同治而制
其厥阳。其中桂枝汤调和营卫，而当归、川芎亦调营卫，以增通利经脉之效，是
病不关太阳，而借用其方。乌贼骨、茜草是仿四乌贼骨一芦茹丸意（芦茹即茜草
），功能凉肝活血，以协同前述功效。服药1周，头痛缓解，情绪紧张时，偶发心
悸。服药期间，适逢月经来潮，未见乳房胀痛结块，亦无腰痛，惟存胸胀、不欲
食、多梦。仍守前方加夜交藤30g，再服1周，诸症消失。
3 产后虚损，太少同病，气阴不足
产后气阴（血）不足，恒属多见，似可直补其虚，然因虚以致他病
者，则治有先后之分。盖纯虚者，确补无疑；因虚致邪者，宜治其邪，兼顾其虚
；邪气在急者，先治其邪，后补其虚，是承表里先后治法而加以变化。
如李某，女，28岁，心悸4月。患者于4月前顺产第二胎，便觉体力
不支，心悸频发，伴筋惕肉（目闰），心情抑郁，曾用抗忧郁西药多虑平治疗，
心悸虽有改善，但头晕、头痛加剧，以头颈部为甚。失眠，口苦而干，少气懒言
，饮食尚可，二便自调。经常患感冒，发则前额及两太阳穴痛剧。舌质紫暗欠润
，脉缓。此证产后心卧筋惕肉（肉闰）、口苦而干、少气懒言，是产后气阴双虚
之象，然则纯虚者，未必心情抑郁，头痛剧烈，是必因气阴之虚，而枢机运转失
常，营卫难以畅达，经脉为之郁滞使然。舌质紫暗，盖由营卫不利所致，未必便
是瘀血。观其痛位，只在太少二经；而心情抑郁、口苦，则属小柴胡汤证范畴。
因投方于下：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，生晒参6g（另煎），桂枝10g，白
芍10g，煅龙牡各20g，玄胡15g，麦冬10g，五味子10g，当归10g，川芎10g，夜交
藤30g。7剂之后，诸证大减，头颈部基本不痛，心情较为和畅。适逢感冒，仅觉
周身不适，其苦不甚。仍以原方加减7剂，惟余筋惕肉（目闰），夜寐不安，当是
气阴未复之象，故以黄芪生脉饮加养血活血、宁心安神之品收功。综观治疗全程
，是以疏解为主，补虚相继。
4 诸虚百损，实邪内结，和缓图之
《素问·三部九候论》曰：“实则泻之，虚则补之。”故纯虚、纯
实者，尚属易治。其有虚实相兼者，则治疗颇费周折。一般说来，以实为主者，
则攻其实，兼以补虚；以虚为主者，则补其虚，兼以攻实；虚实相当者，则攻补
兼施，亦可酌情而定。惟大实有羸状者，一般病情危笃，救治诚难。若就大实而
言，峻攻尤恐不及；就体虚而论，峻补尚嫌其缓。笔者以为，决不可将虚实对立
看待，而应作唯物辩证法分析。盖人体之内，决不会有无缘无故之实，亦不会有
无缘无故之虚。若因邪气过实，久延不解而致正虚者，除非正气过虚，危在旦夕
，则不必轻议补法。盖实邪不祛，终为正气之害。故祛得一分实邪，便可恢复一
分正气，此即祛邪之实，即所以补正之虚。反之，若因正气久虚，人体机能难以
运动变化，或病邪相侵而实者，是正虚为邪实之根源。此时补正之虚，即所以祛
邪之实。
本节所言，仅以邪实致虚为例，简要说明思辨过程，重点阐述待病
倩缓解之后，以和缓为法，作长久之计。如尹某，男，37岁。患病毒性肝炎多年
，伴肝硬化腹水、食道静脉曲张，于1994年9月27日来诊。诉2月前曾因上消化道
大出血1次，轻度休克，而急诊住院。经用各种抢救措施，出血停止，体力略有恢
复而出院。出院时，嘱用中药利水，待腹水消失后，再行手术治疗。望之形体消
瘦，面色晦暗，爪甲苍白，少气无力，腹部膨隆。诉精神不振，睡眠难安，腹胀
，小便少，不欲食，偶尔右胁痛。叩之有中度腹水征。下肢浮肿。舌苔薄白，脉
弱。此病若论其虚，则气血内外皆虚，然则致虚之由，显系病邪未解、结为积聚
所致，故取活血利水消痞为法：金钱草30g，海金沙15g，鸡内金10g，泽泻10g，
益母草30g，猪苓10g，茯苓30g，阿胶10g，五灵脂10g，制鳖甲10g，制香附10g，
制三棱10g，制莪术10g。另用云南白药每日4g，分3次冲服。此方系仿二金汤、猪
苓汤、鳖附散之意化裁而成，攻而不甚峻猛，以其大出血方止故也。用云南白药
意在防止再度出血，且能疏络中之瘀滞。治疗3周，于10月21日作腹部彩超探查：
无腹水征，肝脾肿大，门静脉增宽。腹胀消失，小便如常，面色晦暗大有减轻，
精神好转，可以较长时间散步或弈棋。仍与上方加减治疗至11月中旬，未见腹水
征象，然后停药。11月底行脾切除术及贲门周围血管离断术，伤口愈合良好，月
余出院。惟胸片显示盘状肺不张，膈肌升高。再次就诊于笔者，诊知胸闷、嗳气
、干噫食臭、二便自调，曾以生姜泻心汤，治疗2周。再拍胸片：肺不张现象消失
，双肺活动正常。诉食后胃脘饱胀，左上肢上举困难，酸软无力。继以香砂六君
子汤略加疏肝和血之品，孰料调治月余，病证反而加重，更见胸闷憋气、肢体乏
力、食欲不振、胁痛、关节疼痛等。初，笔者大惑不解，以为病人腹水消退，手
术顺利，肺不张消失，是大病方愈无疑，又见胃脘饱胀等症，用上述方药，何以
有此反常现象？！反躬自问，始觉必是方药与病症之间，尚有一间未达。因而恍
然有悟：脾脏虽已切除，贲门周围血管虽已离断，但肝之积聚尚存，仍是内有大
实，未可孟然进补。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇曰：“见肝之病，知
肝传脾，当先实脾”，“肝虚则用此法，实则不在用之”。观此，是犯实实之戒
明矣；令人愧悔有加。其理虽是，而不可矫枉过正，便议攻法。盖患者必竟正虚
，又经大吐血及大手术两次创伤，若径用攻法，岂非驼医乎！补法既已失误，而
攻法又不可妄行，踯躅再三，惟从和法中求之，或能别开生面。观柴胡桂枝汤，
依证化裁，则能疏导肝胆，通行三焦，伐木邪于瘀滞之中，则脾胃自无贼邪之患
，水道可无停积之忧；又能调畅营卫以利经脉气血，是补不见补、攻不见攻之和
缓法也。基本万：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，生晒参6g（另煎），桂枝10g
，白芍10g，黄芪30g，当归10g，川芎10g，焦术10g，制鳖甲10g，制香附10g。或
加制三棱、制莪术等，调理3月余，症状全部消失，体力恢复尚佳，肝硬化虽然仍
在，而肝功能正常，可坚持半日工作。继以上方加减，制成丸剂，再服3月，疗效
堪称巩固。因而提出“诸虚百损，实邪内结，和缓图之”，或有可取之处，必就
正于同道。
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[楼 主]
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Posted: 2007-02-24 15:04 |
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