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经方沙龙论坛 -> 临证病案按 -> 20070003胃十二指肠炎案
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黄波

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20070003胃十二指肠炎案

L,RN,女,65岁。形体充实。
于2006年09月09日就诊于南京中医药大学国医堂门诊部黄师处。
患者2004年有脑梗病史,恢复尚可。有胆囊炎、结石病病史。
服用洛汀新后就诊时血压142/78mmHg。
近日为腹胀痛所苦,检查发现慢性浅表性萎缩性胃炎伴有hp感染,十二指肠炎。
患者冷食后腹中不适,自觉讲话吃力,口齿不畅,晨起口苦,大便不成形,日2次。
足冷,两腿乏力,有飘飘然的感觉,睡眠不佳。
舌暗淡苔白。

(请您处方,说明理由,并谈谈您对所选处方的认识。)

[楼 主] | Posted: 2007-01-16 21:38 顶端
一笑




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胆热脾寒
可用柴胡桂枝干姜汤

[1 楼] | Posted: 2007-01-17 01:35 顶端
mmm5859




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小柴胡汤和理中汤
[2 楼] | Posted: 2007-01-17 11:07 顶端
zure




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有上热下寒的表现,有便溏、足冷、腿乏力
半夏泻心汤加附子

[3 楼] | Posted: 2007-01-17 11:43 顶端
graydragon




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小柴胡汤+四逆散+黄芪建中汤
[4 楼] | Posted: 2007-01-17 12:32 顶端
温小文

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尊荣人伴慢性腹痛。黄芪桂枝五物汤,四味健步汤,黄芪建中汤。
[5 楼] | Posted: 2007-01-17 14:48 顶端
13575


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柴胡桂枝干姜汤
  腹胀痛,口苦乃柴胡证
  恶冷食,便溏足冷见有阴证机转

[6 楼] | Posted: 2007-01-17 20:49 顶端
llb1979




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我自己选方肯定是柴胡干姜汤,但估计温小文先生得黄师真传,极有可能是黄芪桂枝五物汤加减。
[7 楼] | Posted: 2007-01-19 16:49 顶端
爱好经方


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这种病人我在临床上也是首选柴胡桂枝汤.
[8 楼] | Posted: 2007-01-19 21:21 顶端
温小文

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谢谢llb1979的鼓励!其实我没有见过黄教授,也不是他的正式学生(虽然我很想是),只是个爱到沙龙凑热闹的网友,距离得黄教授真传还差很远啊。

刘渡舟老用柴胡桂枝干姜汤治少阳热象兼太阴脾寒,辨证要点为口苦、腹胀、大便溏薄。对于本案我不选柴胡桂枝干姜汤是出于以下考虑:

在书上总共看到五例刘老用柴胡桂枝干姜汤的医案,其中四例均是肝炎患者伴腹胀腹泻。刘老自己也说:“余在临床用此方治疗慢性肝炎腹胀、泄泻、带有太阴病阴寒机转,投之往往有效。”所以我理解刘老使用此方主要是以西医的肝病为目标。即肝炎是基础病,然后再发生腹胀腹痛与大便溏薄那样的状态。本案虽也有腹胀痛,但目前的引发部位是胃及十二指肠,故选建中汤,补虚建中止痛。患者形体充实,却一派虚象,故选黄芪类方。

不过,我几乎没有临床经验,只能依样画葫芦,临摹一番,纸上谈兵,空想的成分多。


[ 此贴被温小文在2007-02-20 20:51重新编辑 ]

[9 楼] | Posted: 2007-01-20 11:06 顶端
黄波

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黄师处以大柴胡汤去大黄加黄连方:柴胡10克,黄芩15克,制半夏15克,枳壳20克,赤白芍10克(各),干姜6克,红枣20克。一周后患者即感觉胃中舒适,胀痛感消失。后以此方去大黄一直服用,血压稳定,胃中平。
[10 楼] | Posted: 2007-01-20 21:47 顶端
黄波

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“我理解刘老使用此方主要是以西医的肝病为目标。即肝炎是基础病,然后再发生腹胀腹痛与大便溏薄那样的状态。”说得真好。

经方选方的关键为疾病与体质。此为胆囊炎、胆石症之充实性体质的患者,有“口苦、胃中胀痛等”胃炎的表现,故选用含有芩连的大柴胡汤加减方。此人身疲乏力,可能为精神不佳,缺乏兴趣而致,也可能为当时血压偏高;患者冷食后胃中不适亦为其人敏感的表现。清热缓急后症状好转,大略正所谓古语“邪之所凑,其气必虚”。
欢迎大家继续讨论。。。

[11 楼] | Posted: 2007-01-20 22:35 顶端
xuetu




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想就次病例请教黄波老师自己不明的几个问题
1为什么要去大黄?记得黄煌老师的《经方一百首》中大柴胡汤讲解中提到大黄的用处在此不在于通便,而在于泻热,大柴胡证的病人不管大便秘结或是便稀均可应用。在此为何要去掉。
2.为何要去大黄而加黄连,黄连在此起什么样的作用?黄连在黄老师的《张仲景50味药证》中主治心中烦,兼治心下痞,下利。从次病案而言好像没有上述病症。
3.赤芍在方中什么考虑?
4.言大柴胡汤去大黄加黄连,可是从实际开方中没有黄连,是遗漏吗?
谢谢!

[12 楼] | Posted: 2007-01-21 22:50 顶端
黄波

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1)对不起,关于黄连要补充说明一下。
该处方为首诊用方,患者间断性服药几周后复诊胃中不适感减轻,然出现晨起口苦、早醒等后黄师处方加入黄连3克。
黄连主治烦,兼治痞,利。(具体请见《张仲景50味药证》)
“烦”是有客观指征的,具体表现为注意力不集中,记忆力下降,睡眠质量的下降等等。此患者睡眠不佳隐含“烦”意。仲景“痞”指是上腹部的不适,按压后并非硬满如石,而相对较软,此慢性胃炎伴有幽门螺旋杆菌感染时多见,故黄师将半夏泻心汤视为慢性胃炎伴有幽门螺旋杆菌感染者的专方。此患者有腹部不适且近来为胃炎所苦,此可看作为“痞”证,尚且患者大便不成形,为黄连主治的“烦而痞”、“烦而利”。
2)关于大黄
虽“不管大便秘结或是便稀均可应用”,然而均可用是需要掌握指征的。大黄的应用确实超出了通便的范围,还有泻热、活血止血等的功效。所以《经方100首》说,不能局限于便秘一证,当根据疾病的种类及证候特点来取舍。考虑此患者有下利特点的胃炎并非腹部按之满痛,此时泻热可加大黄芩的用量或加入黄连,而暂时不用大黄。
3)关于芍药
  仲景时代芍药不分赤白,宋代以后方有赤白之分。黄师临证运用时对于痉挛性疾病用白芍多,如舌质暗紫或血液粘稠者或血管疾病者用赤芍较多。此患者有痉挛性的腹痛,又有高血压多年可能引起的血管疾病,故赤白芍一起用。

[13 楼] | Posted: 2007-01-22 23:06 顶端
zure




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谢谢楼主,看来黄教授并不排斥辨病论治。我想,黄教授选用大柴胡汤,可能还是因为此患者体质充实的缘故。虽然有一些虚象如“足冷,两腿乏力,有飘飘然的感觉,舌暗淡苔白。”也没有作为处方的主要依据,只是去了大黄。在黄教授主编的《经方100首》中,大柴胡汤方证的舌象是“舌苔黄白且干燥,脉滑数”的。
另外请问“自觉讲话吃力,口齿不畅”是不是脑梗塞后遗症,这个症状后来有无好转?

[14 楼] | Posted: 2007-01-23 10:54 顶端
黄波

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“自觉讲话吃力,口齿不畅”不能肯定是不是脑梗塞后遗症,症状后来有所好转.
[15 楼] | Posted: 2007-01-23 23:03 顶端
温小文

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QUOTE:
引用第14楼zure2007-01-23 10:54发表的“”:
看来黄教授并不排斥辨病论治。

黄教授曾说:“你们在随我临床的时候也可以看出,我看病思路,也是从方—人—病这三点之间不断往复摸索的。有的时候,从人测方,再从方测病;有的时候,从病测方,再从方测人,一般来说,有方—人、方—病两条线的支撑,方证的识别也就比较有把握了。”《经方的魅力》P21

可见,经典的黄式临床思维是“方—人—病”三结合,黄式论治的要素是体质(药人)、方证、药证、现代诊断疾病。所以,黄教授不仅不排斥辨病论治,病的诊断常常还是重要参考资料。


[ 此贴被温小文在2007-01-24 12:51重新编辑 ]

[16 楼] | Posted: 2007-01-24 12:43 顶端
andy




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支持柴胡桂枝干姜汤
[17 楼] | Posted: 2007-01-24 19:52 顶端
爱好经方


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柴胡桂枝干姜汤应该可以.稍佐温中理气之药.
[18 楼] | Posted: 2007-02-20 08:54 顶端
shuiskzzsm19




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初来乍到 感觉这里真是学习提高的好地方!!!
[19 楼] | Posted: 2007-03-07 20:14 顶端
zure




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QUOTE:
引用第16楼温小文2007-01-24 12:43发表的“”:

黄教授曾说:“你们在随我临床的时候也可以看出,我看病思路,也是从方—人—病这三点之间不断往复摸索的。有的时候,从人测方,再从方测病;有的时候,从病测方,再从方测人,一般来说,有方—人、方—病两条线的支撑,方证的识别也就比较有把握了。”《经方的魅力》P21

可见,经典的黄式临床思维是“方—人—病”三结合,黄式论治的要素是体质(药人)、方证、药证、现代诊断疾病。所以,黄教授不仅不排斥辨病论治,病的诊断常常还是重要参考资料。


谢谢温小文,你总结得很好,这确实是黄教授临床思维最有魅力的地方

[20 楼] | Posted: 2007-04-11 14:08 顶端
jlx


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半夏泻心汤一定有效
[21 楼] | Posted: 2007-05-05 19:10 顶端

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