loushaokun
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辩别表证不容易 娄绍昆
辩别表证不容易 娄绍昆
记得一位哲人说过,：“对一门学科耒讲，基本概念是重要的,最基本的概念是最最重要的”。那表证应该是中医临床诊治最基本的概念之一吧，我们就从它讲起。辨别表证应当是每个中医师的基本功，但说一句得罪人的大实话，可以说，现代中医师中不能正确辨别表证的人不少。这是多么令人难以接受的事实啊！从中可见辩别表证不容易。为了说清楚这个问题，我准备从一件亲身经历的事讲起；9GJ^TX
我们单位有一位老师，有一天特地来找我问一个问题。他说：“我家小孩最近经常感冒发烧，孩子一发烧，我们夫妻就会争吵。为什么呢？因为我妻子是医院的护士长，根据西医的常规处理.，孩子发烧，特别是超过39度的高热，就要把孩子的衣服解开，帮助他散热。而我坚决反对，我根据自身感冒发烧的经验，每次感冒发烧时，总觉得恶寒怕风，所以我都用被子把孩子盖得实实的。妻子和我的意见正好相反，我们又各执己见，所以就争吵起来了。你是怎样看的，到底是我对还是她对？”我对他说：“你提出了一个医学上很重要的一个问题。我们单位有一位老师，有一天特地来找我问一个问题。他说：“我家小孩最近经常感冒发烧，孩子一发烧，我们夫妻就会争吵。为什么呢？因为我妻子是医院的护士长，根据西医的常规处理.，孩子发烧，特别是超过39度的高热，就要把孩子的衣服解开，帮助他散热。而我坚决反对，我根据自身感冒发烧的经验，每次感冒发烧时，总觉得恶寒怕风，所以我都用被子把孩子盖得实实的。妻子和我的意见正好相反，我们又各执己见，所以就争吵起来了。你是怎样看的，到底是我对还是她对？”我对他说：“你提出了一个医学上很重要的一个问题，你与你的妻子的处理办法都有对的一面也有不恰当的地方。对孩子发烧这个症状，需要结合其他一些有关症状进行分析，也就是中医讲的需要辨证，分析辨证后，才可决定用谁的方法合适。而你妻子的办法是对症的物理疗法，从西医的角度来看也是权宜之计。当然中医也可用这个办法配合针药治疗里热证。”我的同事听了一下子领悟不过耒，说：“你能否简单地讲一讲，什么情况下我是对的？什么情况下我妻子是对的？”我说：“孩子在发烧时，如果同时伴有恶寒，那你的作法是对的；假如孩子发烧时，如果没有伴有恶风、恶寒的话，你妻子的作法是对的。”他感到有点为难的样子，说：“我们怎么知道他有没有恶寒呢？”我说：“这个不难分别，你仔细地观察他的皮肤表面，有毛孔悚然、鸡皮疙瘩的就是恶风寒的反应。”他满意地点点头。我接着说：“有恶寒的情况下，不管发烧多少高，中医认为就是表寒证，要辛温解表，同时要保暖，促使他出汗。假如没有恶风寒的症状，只是发热，中医认为是里热证，要清热泻火，同时要适当减少衣被，帮助他退热。”他想了想又问：“孩子在发烧时，如果同时伴有一点点恶寒，它属于中医讲的什么证？我们该怎么作才是对的？”我想，他问得倒很仔细很全面，于是对他说：“它属于风热表证，即表热证。中药方剂要用银翘散。作为家庭护理，要注意的是衣被不要太严实，要多喝开水”。他连连点头，似有所得地走了。
就这个问题，我问过几百个基层中医师，能正确回答的不多。它使我感到这不是一个小问题。辩别表证不容易，它会直接影响疗效，败坏中医学子的自信，在他们辩证入门的第一道门槛上就被打了一记闷棍。因而，我研究了“为什么辩别表证不容易？”这一问题。并抓到了几条原因。
一、病因学说在辩别表证中的负面作用 周所众知，表证是指外感病初期病邪作用于机体的浅表部位所引起的恶风、恶寒、发热、头痛、脉浮等症状和体征的证候。中医根据其脉症的不同，一般分为表热证与表寒证。临床上辩别表热、表寒的具体依据应当是“脉症”而不是“病因”。但温病学说过于强调了病因的作用，这一观点在医者的思维中产生了消极的效果。错误地认为传染性与感染性疾病就是温病；发热是温病的主症；温邪伤阴是疾病的主要病机。因此在辩证上，传染性与感染性疾病在表是表热，在里是里热，在气是气热，入荣是荣热等概念成为定论。这样一来，无形中将“审症求因”的“发病学”上的病因，变成为“原始病因”。在外因决定论的指导下，把病因这一引起机体致病的充分条件，转变成判断病证性质的必要条件。谬种流传，使病因学说在辩别表证中起了负面的作用。
二、中医教材误导的结果 将近半个世纪的中医学教材都把表寒证的脉象定为浮紧与浮缓，而把表热证的脉象定为浮数。这里犯了两个低级错误。作为鉴别诊断一定要针对同一个概念而相比较，而这里浮紧[缓]与浮数是不同的概念范畴，前者指寸口脉的紧张度，后者指寸口脉的速度，这在逻辑学上是概念区界越位，不对等比较也就无法比较、失去了鉴别的价值。用一句乡下的土话来说，就是：“丈母娘说天，小女婿说地”这是一。其二是，临床上严重的表寒证大多体温升高，不言而喻其脉搏加速变快，就是脉数，所以麻黄汤证常呈浮紧数脉象，桂枝汤证常呈浮缓数脉象。其实有关这一脉症情况，伤寒论中比比皆是，不一一举引了。
三、将病情的正常演变，错认为是误治
表寒证用辛温药一汗而解的不在少数，然而临床上我们也常常看到汗解后体温不但没有恢复正常，有的反而有上升的情况，于是有些人就错误地认为辛温药用错了，以后可能引此为鉴。清代名医陆九芝对此种病情的正常演变，有卓越的见解。他认为严重的表寒证经正确的辛温解表后，其残余寒邪化热传变入阳明是佳兆，怕的是伤阴亡阳，误入三阴。当然他当时没有体温计，没有指出太阳病传入阳明后体温可能升高，但我们都明白患者的体温，在太阳病期比阳明病期一般都低的临床事实。陆九芝一生致力于阳明病的研究，他认为病到阳明就象罪犯逃进了死胡同，虽然气焰嚣张，但已无路可逃，只要治疗及时、方药正确，就可痊愈，所以他有句名言：“阳明无死症”。除此之外，辛温解表剂服后，偶然个别患者会出鼻血。这一现象，仲景早有交代，后世中医称之”红汗”，是佳兆，但病家和持不同观点的人，往往将病情的正常演变，错误认为是医者的误诊误治，他们认为这些病证应当是表热证，辛温药用错了，从反面引此为鉴。
四、抓主症抓错了目标
表证的目标是明确的，但表寒证与表热证的目标比较模糊，在外感发热，特别是高热时，下列一些带有热性性质的症状与体征对辨别表寒、表热证的意义是不大的，如体温高、脉数、口干、尿淡黄等。而决定表寒表热的主要症状是“脉浮”和“恶风、恶寒”的程度，“有一分恶寒有一分表证”这句话，恰如其分地表达了表证的主要特征。表热证的“微恶寒或不恶寒”，说明表热证作为“表证”的特征在减弱，或者已处于里热证的最初期，仅仅只带有轻微表证，所以辛凉解表的银翘散中主要是清里热的药，仅少量的辛散药，辛散药中主要的还是辛温的荆芥。由于表寒证与表热证的目标比较复杂，再加上医者在病邪决定论的错误观点指导下，抓主症容易抓错了目标，所以才出现恽铁樵幼子之救，徐小圃之跪等医林笑谈。
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[楼 主]
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Posted: 2006-10-10 20:16 |
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