赵红军
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《伤寒论》系列探讨之九 六病辨证与脏腑辨证
六病辨证与脏腑辨证
赵红军
学习《伤寒论》，其主要内容即是六病脉证并治。后人把《伤寒论》的独特的辨证方法总结为六病辨证，亦有称为六经辨证者，但是此处六经辨证之经的含义，当理解为 时区，分经之意，不能等同于经络。 系列探讨之三《 六病、六经与六证》曾经 探讨过这个问题，可以互参进行思考。
今人撰写教科书，把六病辨证列为外感病尤其是伤寒病之辨证方法，把阴阳、八纲辨证列为总纲， 卫气营血为温病辨证方法，还有脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨证为内伤杂病之辨证方法。当然临床上不会分得这么绝对，一般而言，都是综合运用各种辨证方法，最后达到认识疾病本质之目的，指导下一步的对证用药。可以看得出来，如果把疾病分为外感、内伤两大类的话，六病辨证与脏腑辨证是并列在同一层次的辨证方法，这似乎是今人的惯性思维了。
那么，六病辨证可以同脏腑辨证等同吗？二者是不是并列的关系？学习研究《伤寒论》，更好地服务于临床，探讨这个问题意义重大。
《伤寒论》六病从《黄帝内经》六经发展而来。《伤寒论》在《黄帝内经》六经论述热病的基础上，把人体周身表里内外，四肢百骸各部统属于六经，先分阴阳，再分三阴三阳，这个框架结构一旦建立，则百病统属于内，逃遁无门。
六经的实质，前人有从脏腑探讨者，有从经络探讨者，有从气化、部位、阶段探讨者，这样孤立分割地看待问题，皆不得其要领。实质上，六病并非是一个单纯病的概念，它是在把人体分为六病这个大前提下，以人体脏腑经络，气血津液的生理功能为依据，以阴阳五行、气化学说作为说理工具，结合病位、病势等概念，然后加以综合分析，首先分析属于六经之何病，然后再具体言证，进一步提出辨证用药。
可见，《伤寒论》的六病，就其实质来说，包括了物质基础，功能活动以及辨证论治等方面的内容。它虽然以脏腑经络 、气血津液为物质基础，但是又超然其上，具有形而上的特点，不能与脏腑经络等辨证方法等同。六病的形成过程以及它的概念 内涵就已经决定了它不可能与脏腑等辨证方法同日而语了。
因此医圣以六病作为《伤寒论》的辨证方法可谓高出千古。
六病之辨证方法与原则，不仅可以运用于外感中风伤寒，亦可辨证论治于内伤杂病。柯琴著《伤寒论翼·六经正义》指出“一身之病，俱受六经范围者，犹<周礼>分六官而百职举，司天分六气而万物成耳”。他在文中反复强调“世谓治伤寒，即能治杂病，岂知仲景杂病论，即在伤寒论中”。以后多有医家论述以《伤寒论》的六病辨证治疗内伤杂病，可见这并非一个偶然的现象，而是有识之士达成的共识，是在深刻理解理论的基础上并结合临床实践的经验之谈。
金代易水学派著名医家王好古，从师张元素、李东垣，深研《内经》、《伤寒论》，多有发挥。对于以六病辨证治疗内伤杂病，见解颇多。尤其难能可贵的是，其著《医垒元戎》一书，系统阐述了自己的主张。该书以十二经为纲，首述伤寒，附以杂病。打破了伤寒与杂病的界限，既把六病辨证的原则用于杂病，又把杂病方药用于六病诸证，将伤寒与杂病的治疗统一起来。其扩大了六病的应用范围，是六病论证内伤杂病的具体化，生动化，成为学习研究《伤寒论》不可多得的 临床参考书，很值得一读。
而后人产生的所谓伤寒与温病之争，实为不明此理。伤寒六病辨证为经，温病卫气营血辨证为纬，而这个纬没有经的统属，则如断线的珠子，无根之木，无源之水了。六病辨证对于温病辨证的意义，自不待言，只是在方药的运用上，还得另外寻找方药。前人有谓，温病乃伤寒阳明病之一支，此话并非一无是处。
前人有云：“能医得伤寒即能医杂病，能医杂病却未必能医得伤寒”；又云“杂病易疗而伤寒难医”。（见笑，记不得谁讲得了？哪位给提示一下，谢谢。）为什么这样讲呢？搞清了六病实质及其与脏腑之间的关系，就不难于理解了。伤寒之所以难医，是因为寒邪伤人之重，且风邪多变，六病之一 拿太阳病来讲，就已经包括了脏腑学说的膀胱、肾、脾胃、肺、心脏以及三焦等相关的疾患，涉及面广，传变复杂，故而伤寒处方用药，必须紧扣病机，步步为营。否则极易产生变证、坏证，威胁生命。而杂病之原因，有外感风寒之邪传入者，有七情自伤者。外邪传入者，相对病势已趋缓慢，内伤者其牵涉脏器则远不如伤寒为复杂多变，往往局限于本脏腑病变，即使病久累计其它脏器，亦不如伤寒伤人之迅速，因为其易于分辨，故曰“内伤易疗”。当然，这都是相对而言，不能绝对看。
再从脏腑学说的起源来看，《内经》脏腑理论无疑为后世脏腑学说之源头。但是脏腑学说真正形成完整理论，用之于临床，则是明清之季。唐代药王孙思邈著《千金方 》列脏腑虚实病证 ，宋代儿科名医钱乙著《小儿药证直诀》，以寒热虚实论述五脏病证，并附五脏补泻诸方。金代张元素探讨脏腑学说之理法方药，以脏腑标本虚实寒热分类药物。这些都为明清脏腑学说的正式形成奠定了重要基础。今天教科书之脏腑学说理论，脱胎于明代温补学派大师薛己的 《 内科摘要》诸书。但是脏腑学说在教科书之理论阐述，过于机械和教条化，有些实在是曲解了古人之意，给初学者带来了一些负面影响，这是需要指出的地方。
搞清了这一点，对于学习研究《伤寒论》亦具有重要意义。那就是，不能以后世脏腑学说的理论死搬硬套理解这部医学经典。因为，脏腑学说在后，而六病理论在先。如果说《内经》脏腑理论在先的话，实际上，对于《伤寒论》是否是承接于《内经》 理论而来这一点是有争议的，本系列探讨的前几篇有这方面的相关论述，可以参合思考。 学习 《伤寒论》，一定要忠实于原文，要明白医圣的初衷，不可臆测，随文演绎，这样就会误会无穷、 矛盾百出，甚至将研究引入死胡同。成无己做 《注解伤寒论》的同时，尚做 《 伤寒明理论》、《伤寒明理药方论》为《注解伤寒论》之姊妹篇，对于六病理论，症状，方药都做了忠实于原著的详细说明，可称这方面的典范之作，学者当参看。
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[楼 主]
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Posted: 2006-10-04 23:15 |
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