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经方沙龙论坛 -> 投稿浏览区 -> 《感冒初起应首选辛温解表法》读后感   娄绍昆
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loushaokun




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《感冒初起应首选辛温解表法》读后感   娄绍昆

2002年第2期《中医杂志》刊出了陈津生的文章《感
冒初起应首选辛温解表法》(以下简称陈文)。文章批评了
在治疗感冒初起时泛投辛凉的时行治法,并提出了他自己
的主张——感冒初起应首选辛温解表法。“感冒’’在这里是
泛指中医学中多种外感热病,正象陈文所说的“感冒并不
是一个小病,其学术内涵远远超出了现代医学的普通感
冒”。所以,陈文所提出的问题,就牵涉到中医对外感热病
的初期如何诊治的大问题了。陈文为了论证自己的观点,
运用了“正气属阳,邪气属阴”这一概念,并反复从阴阳
归属、正邪关系、寒热趋向、动静状态等方面论证出外感
热病初期存在着一个或长或短的表寒证时期。陈文最后以
十分肯定的语气说:“总之,对于感冒….无论是感受时邪中
的哪一种邪气,其初期的表现几乎是一样的,都有恶风寒
的表症,都应该使用辛温解表之法治疗。”
  辛温解表是晋唐以前中医治疗外感表证的主要方法。
金元时代,刘河间倡导辛凉甘寒解表,为外感表证的诊治
开辟了新的门径。其弟子张子和“伤寒宗仲景,热病从河
间”,辛热辛凉并行不悖。时至明清,温病学从伤寒学中分
化出来,自成独立体系,新感用辛凉,伏邪以苦寒,渐成
共识。晚清以降,随着温病学说的普及,偏爱辛凉而畏怕
辛温的见解渐渐成为社会时尚。为了纠正时弊,伤寒学派
医家矫枉过正地否定了温病学说,如陆九芝认为太阳病唯
有表寒证,所谓的“表热证”其实就是阳明病。陆渊雷继
承了陆九芝的观点,他在一篇《伤寒之外没有温热》的论
文中说:“仆自从师实习以来,遇所谓温病者,未尝一用银
翘桑菊,亦未尝一遇逆传心包之症,有之则银翘桑菊之坏
病耳。是知逆传心包,正是辛凉轻剂所造成,时师投辛凉
轻剂时,必豫言其逆传心包,既而果然,则病家以为神,
医家亦自以为神。”(《陆氏论医案•第三卷》陆渊雷医室
发行1933年8月版)。虽然言之凿凿,但是言过其实有失
偏颇。大量的临床事实证明了在外感热病初期所呈现的证
型复杂,既非单一的表寒证,也非单一的表热证。现代医
学认为“普通感冒大概不是~件临床实在物,而是包括一
组各式各样的疾病……很多都是环境或体质的因素削弱了
抵抗力,而让平时埋藏于呼吸道的普通病原侵袭粘膜而引
起的…”(《希氏内科学》第lO页华北医疗社1950年版)。
感冒患者除了有上呼吸道感染的症状外,有不少的患者一
开始就出现消化道的症状,称之为“胃肠型感冒”,相当于
仲景所谓的直中太阴。临床上尚有中毒性肺炎、中毒性脑
膜炎等均为病初即出现休克。《希氏内科学》云:即使普通
感冒也有发病即极重的(但更多见于流感),“几乎必有各
种程度的衰竭,有时甚至完全虚脱”。感冒引起的中毒性肺
炎、中毒性脑膜炎、虚脱型流感等病,相似于《伤寒论》
中的少阴病、厥阴病。《伤寒论》中明确记载了外感病初期
不仅存在发热恶寒的表证,也可能存在恶寒脉沉的太阳少
阴合病及严重的亡阳症。论中第7条云:“病有发热恶寒者,
发于阳;无热恶寒者,发于阴。”“发于阴”的病症往往是
阳虚体质者、小孩和老人,这些患者如有“发热”症状,
则反映机体尚存抗邪透表的能力,必须及时予以扶阳解表,
如论中301条所云:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,
麻黄附子细辛汤主之。"如疏于辩证,治以辛温解表或辛凉
解表,常致厥逆。后世温病学家对外感热病初起,也不仅
仅囿于卫分只投辛凉,他们对上焦湿温治以清热利湿,对
上焦寒湿治以芳香化湿等等。总之,对外感热病初起的诸
多脉证,辨证时必须入细,不仅要察其同,还要辨其异。
如忽视了外感表证的复杂性,率意使用辛凉解表或辛温解
表都有可能导至误治。
  陈文反复使用“正气属阳,邪气属阴”的概念来全方
位地论证外感热病初起的证候是表寒证,‘笔者认为这一概
念纯属杜撰,其理由如下:
《内经》把阴阳看作是“天地之道,万物之纲纪”,断定
万事万物都具有阴阳矛盾,都受阴阳之理的制约。然而,
阴阳不等于现代辨证法中的矛盾,它只是一类具体的矛盾,
有自己的特殊的规定性:即温热的、亢奋的、光明的、向
上的,属阳;寒冷的、抑制的、黑暗的、向下的,属阴。
而不得反称。这种特殊的规定性使阴阳的适用范围必然有
了一定的限制,而《内经》夸大了阴阳矛盾的普遍性,把
它推广到无限宇宙,从而把事物性质的差异简单化了,这
是不正确的。《内经》作者在医学实践中也不自觉地意识到
这一点,发现了一些难以用“阴阳”来概括的但又具有对
立统一特性的如“邪正”、 “标本”、“顺逆”等事物和现
象。《素问•标本病传论》中是这样来论述的:“夫阴阳、
顺逆、标本之为道也….”,其中,“阴阳"与“顺逆”、“标
本”的关系是并列的,而不是从属的。
  “正和邪”是一对矛盾,既相互对立又相互联系,似
乎也可以归纳到“阴阳"的范畴之中。如《红楼梦》第31
回里,有一段史湘云谈论阴阳之学的文字。其中论及“阴
阳”和天地、水火、日月之类的关系时,她都以“某某是
阳,某某就是阴”的肯定的句式作了论叙,她说:“天是阳,
地就是阴;水是阴,火就是阳;口是阳,月就足阴。”但论
及阴阳和邪正关系时,她虽然也认为“邪正”是“阴阳二
气所生”,但她无法肯定哪方为“阴”?哪方为“阳”?只
能模糊其词地说:“天地间都赋阴阳二气所生,或正或邪,
或奇或怪,千变万化,都是阴阳顺逆。”由此可以推测出在
史湘云的心里,已经意识到阴阳与邪正的关系非同寻常。
  笔者的结论是:“邪正”不符合“阴阳”的特性限定,
如果认为“正邪”是一种“阴阳”关系,在逻辑上是混乱
的;如果把“阴阳"和“邪正”的关系规定为“正气属阳,
邪气属阴”那更是概念错位。
(浙江省温州 娄绍昆)

[楼 主] | Posted: 2006-09-18 16:50 顶端
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[附]感冒初起应首选辛温解表法   天津医科大学总医院中医科   陈津生
  从中医治疗感冒的方法看,目前以辛凉解表法的运用最
广。中成药也大多是以金银花、连翘、桑叶、菊花、大青叶、板蓝
根、贯众等为主。笔者认为.这种治疗方法,不十分符合感冒病
症的临床规律。因此,有必要对目前流行的感冒辨证论治方法,
进行认真的反思。
  形成这种局面的原因是多方面的。首先,温病学说是继伤
寒学说之后,中医学认识与治疗外感热病的重要进展,对今天
的中医学术界发挥着巨大的影响。其次,随着现代医学知识的
日益普及,东西方医学的界限变得模糊了.人们往往将西医的
体温升高,看作是中医的“温热”。再次,辛凉解表法以其轻清、
平和,而乐于为医家和患者所接受。加之感冒作为一种自愈性
疾病,其症状可以在数日之后减轻以至消失,医家与患者均没
有对药物与治疗效果之间的关系进行严格的评价。最后,由于
感冒是一种常见病、多发病,常被医生与患者视为可治可不治
的小病。同时,治疗感冒的成药几乎成为家庭的必备药品。医生
疏于辨证.患者图其简便。在中医学的学术体系中,感冒并不是
一个小病,其学术内涵远远地超出了现代医学的普通感冒。纵
观中医学的发展历史,几次学术活跃时期的到来,无不与对外
感热病认识的出现密切相关。
  临床所见到的感冒,一般来讲都是“时邪”与“伏气”相互作
用的结果。即所谓:“猝然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不
能独伤人。此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形”。
其区别,只是在于“内”、“外”两个方面孰多孰少罢了。通常,六
淫外感其初期由于正气较强,可以拒邪于表,所以大多表现为
“寒”的特征(但就邪正而论,邪属阴,正属阳。故具有寒的特
征);伏气内发,或外邪乘正气较弱时侵犯人体,邪正交争激烈,
则大多表现为“热”的特征(正气属阳,静的时候是一种虚无的
状态,动的时候才表现出来热的特征)。也就是说,时邪为主时,
表现出的症状以表寒症较重;伏气为主时,表现出的症状以里
热症较重。六淫中,属阳邪(风、暑、火)者在表停留的时间较短,
易于化热,表寒之症较轻;属阴邪(寒、燥、湿)者在表停留的时
间较长,化热较慢,表寒之症较重。但无论其停留在表的时间或
长或短,化热的时间或快或慢,其初起之时都必然兼有或轻或
重的表寒症。疫疠之邪虽然其致病的强度远大于六淫,但也仍
然存在由表入里的过程,常出现更为严重的表寒症。由于天时
与气候每年都在变化,以致“时邪”也随之不断变化。加之每位
患者体质禀赋,劳逸、饮食、居处等各不相同,其内在的正气平
衡也存在不同程度的差异。致使感冒初发的症状,常常处于不
断的变化之中。但无论怎样变化.都不会越出这个大的原则范
围.都有一个表寒症存在的阶段。因此在感冒(尤其是初期)的
辨证中,把握住邪、正这一总纲,就不至于因寒、温难以辨别,或
症状的复杂多变而迷惑了。
  若以就诊的及时与否为辨证的出发点,常常可以发现,凡
在发病第一日就诊的患者,几乎都具有“时邪”在表的症状表
现,即:有不同程度的恶寒、身痛、头痛、无汗或汗出不畅,脉浮,
舌正或微红。大便或正常、或数日以来便秘、或大便干结等。但
是若在六气中少阳、少阴司天、在泉之年;五运中太徵、少羽当
政之年的冬春之季,温热之气易于流行。感冒初起的症状与常
年不同,多见但热不寒,头昏.面赤等温热之症,有些患者,甚至
表现为阳明病身大汗、口大渴、身大热,脉浮大的四大症。尽管
如此,也不可就此而认为没有表寒症阶段。只要仔细查询的话,
几乎都可发现有无汗,或肌肉酸痛等症存在的经历(这个过程
也许非常短暂)。并且脉可见浮洪、浮数、浮大。舌质正常或略
红,舌苔薄白、或少津。这表明其邪仍在表,表气闭郁不通,只是
症状表现的短暂、较轻而已。正如吴鞠通所说的:“仲景所云不
恶风寒者,非全不恶风寒也,其先亦恶风寒,迨既热之后,乃不
恶风寒耳。”
  感冒的治疗,是以《内经》“发表不远热,攻里不远寒”为主
要原则的。中医认为,正气属阳;邪气属阴。感冒初期,正气尚未
受到大的损伤,而是处于被扰动的状态,其性质仍属于“少火”;
外邪虽乘“少火”之疲弱而侵袭,但也只能停留于表。这时的治
疗,主要以损阴益阳为主。损阴,即祛除邪气;益阳,即扶助少
火。祛除邪气,宜用辛散,扶助少火,亦要温通。因此.治感冒初
起之症,主以辛温,是理法之自然。这就是“发表不远热”的含义
之所在。至于感冒之用寒凉者,已非严格意义上的表证。由于正
气进一步损伤,“少火”转为“壮火”,表邪入里,邪正斗争激烈,
邪热鸱张,焚津耗液。当此之时的治疗,虽亦可用辛散以达邪,
但以苦泄热、以寒胜热已成为治法的核心,即所谓:“攻里不远
寒”。此外,内热又有夹湿、夹风的不同;患者体质又有阴虚、阳
虚、伤脾、伤肝之异,所以表邪入里之后更是变症百出,后世的
温病学说正是在此基础上确立和发展起来的,并形成了一整套
丝丝入扣的诊断、辨证、治疗体系。
  感冒初起应治以辛温解表法,不仅仅属于伤寒学说。温病
学说经典之一的《温病条辨》也是以辛温解表的桂枝汤为开篇
第一方的。其第四条日:“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风
寒者,桂枝汤主之,但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。”
对此吴鞠通进一步解释到:“伤寒之恶寒,太阳属寒水而主表,
故恶风寒。温病之恶寒,肺合皮毛而亦主表,故亦恶风寒也。”叶
天士的《临证指南医案》中,也有大量使用辛温解表法的医案。

这充分说明对外感病的认识,虽然可以有伤寒学说与温病学i兑
的不同角度,但是尊重临床的客观现实.则是一致的。
  总之.对于感冒我们应该有一个全面、整体的认识。事实一
再表明,无论是感受时邪中的哪一种邪气.其初期的表现几乎
是一样的,都有恶风寒之表症,都应该使用辛温解表之法治疗。
只有等其入里化热之后,才可以酌情选用辛凉解表法。

[1 楼] | Posted: 2006-09-18 17:18 顶端
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其实经方家根本就不会存在这些问题,知犯何逆随证治之尔。。
[2 楼] | Posted: 2006-09-18 19:45 顶端
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顾志君云:"其实经方家根本就不会存在这些问题,知犯何逆随证治之尔。"确有举重若轻之慨,然而经方家容易流于粗疏,难以入细,临床时常常借助理法辨证来选择方药,即使是曹颖甫、祝味菊、岳美中、范中林、刘渡舟也不例外。日本汉方家自吉益东洞始反对理法辨证,倡导方证主义,反而划地为牢,限制了汉方的发展。岳美中1957年,访日归来,对此有过深刻的批评。他给陈可冀的赠诗中说:“东医虽亦学南阳,一病终归是一方;那晓论治凭辨证,此中精义耐思量。”前车之鉴,顾君应该三思。             娄绍昆
[3 楼] | Posted: 2006-09-18 20:29 顶端
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岳美中是一位难得的中医大家,但其经方境界却远不如一些经方大家。日本汉医确有其局限性,但在方证认识上有可取之处,不可轻视!
  至于感冒的治疗,西医缺乏有效的手段,《伤寒论》列太阳病为首篇、历代内科将之放置首位,其重要性不言而谕,但当今临床由于种种原因真正用汤药治感冒者越来越少,秦伯未对此早有论述。一个不擅长治感冒的中医是很难让人恭维其境界,是否入门尚且可疑!

[4 楼] | Posted: 2006-09-19 21:46 顶端
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QUOTE:
引用第3楼loushaokun2006-09-18 20:29发表的“”:
顾志君云:"其实经方家根本就不会存在这些问题,知犯何逆随证治之尔。"确有举重若轻之慨,然而经方家容易流于粗疏,难以入细,临床时常常借助理法辨证来选择方药,即使是曹颖甫、祝味菊、岳美中、范中林、刘渡舟也不例外。日本汉方家自吉益东洞始反对理法辨证,倡导方证主义,反而划地为牢,限制了汉方的发展。岳美中1957年,访日归来,对此有过深刻的批评。他给陈可冀的赠诗中说:“东医虽亦学南阳,一病终归是一方;那晓论治凭辨证,此中精义耐思量。”前车之鉴,顾君应该三思。             娄绍昆



娄老师的文章拜读多多,深受教益,您说得对,临床的确不可轻视理法辩证,但是经方系统好像有其自身的规律,有的时候不要说辛温辛凉不可过执,甚至外感内伤也不必刻意区分,学生浅见这就是六经辩证,方证辩证的魅力所在。

附学生近日所治案:
女 56岁 病眩晕肢麻1月,西医诊为高血压(CT未发现异常),与降压扩管等输液治疗一周症状仍不减,中医诊为眩晕前医与:天麻、钩藤、丹参、川芎、杜仲、石决明······一周头晕略减,肢麻如故反增酸沉。
诊:形体丰腴,肌肤稍暗,头晕轻微,四肢酸麻,汗出身热不恶风,口渴不多饮,舌淡尖略红,苔薄黄,脉浮弱重按无力,诊为太阳血痹兼有石膏证,与黄芪桂枝五物汤加石膏30克、防己10克,三剂后酸除麻减,续服一周而愈。
此例若用内伤外感或者寒热等概念论治,似乎难以下手,若从六经方证角度考虑,不难判断,浅见如此,候教。

[5 楼] | Posted: 2006-09-20 13:34 顶端
loushaokun




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正是六经辩证,方证辩证的魅力,吸引着历代的医者孜孜不倦地追求。经方系统确有其自身的规律,正象岳美中所归纳的:“仲景的书,最大的优点是列条文而不谈病理,出方剂而不言药理,让人自己去体会,其精义也往往在于无字,千百年来一直对临症医疗起着巨大的作用。”因为其精义在于无字,临床上还需要医者“自己去体会”,去“悟”,于是就悟出个“一人有一人的仲景,以一家有一家的伤寒”的局面。日本汉方家吉益东洞返璞归真,,提倡复古,以仲景为宗,前为仲景者东洞不取,后乎仲景者东洞亦不取。“即仲景书中伤寒中风六经诸名目。东洞亦以为非疾医家之言,即非仲景之言也。东洞之师法仲景者,惟在凭候以用药方就药房以测征候。”陆渊雷一针见血地点明了东洞医学精髓,认为吉益东洞是倡导方证辩证的先贤。
然而正象您所说的“经方系统确有其自身的规律”它和理法辩证同中有异,所以它必然与理法辨证的观点发生冲突,陆当时就敏感地感受到这一后果他说:“此种主张在今日之中医视之,必大生訾议 ”后来事情的发展正是如此, 陆的主张在30年代热闹了一阵子,渐渐地冷落了。他的弟子任应秋总结了他的一生的得失时,指出其主要不足是没有“全面继承”,也就是太看重“经方系统确有其自身的规律”了。我年轻时,曾为陆的主张不被主流中医界所容纳而抱屈,后来渐渐明白了理方辨证的观点有一千多年的社会资源,而方证辨证缺乏的就是这一而贯之的历史延续。我佩服黄煌先生的正是这一点,他已成功的迈出第一步、第二步、第三步。

眩晕肢麻,西医诊为高血压,中医诊为眩晕与天麻、钩藤、丹参、川芎、杜仲、石决明,是中医门诊套餐式处方。效果不好是不奇怪的,您成功的治疗给我很大的启发。

[6 楼] | Posted: 2006-09-20 22:16 顶端
loushaokun




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woyunzhai:"日本汉医确有其局限性,但在方证认识上有可取之处,不可轻视!"这句话一点没错,但从何人手学习却是一个大问题。陈存仁、陆渊雷、叶橘泉、郭子光、于天星等在信息交流、资料的翻译方面作了大量的工作,但尚未进入实质性的研究阶段。黄煌先生的研究是开拓性的,然而将其研究成果广泛地应用于临床,决非一时之功。如能更加重视对日本汉医的深入研究,可能会事半功倍。如矢数道明《关于木防己汤与心机能不全问题》研究,他说:这两者的关系“在《金匮要略》的痰饮咳喘篇中仅用两行文字进行了概括:膈间支饮、其人喘满、心下痞坚、面色黧黑、脉象沉紧,患病数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。这一段文字与上述现代医学的记载是基本一致的。膈间支饮,即于肺部出现郁血性支气管炎,或产生肺气肿的状态。其人喘满,即呼吸困难,咳嗽咯痰。面色黧黑,即面颊部郁血和发绀的状态。心下痞坚,即郁血肝所致的肝肿大及其类似症状。也就是说,木防己汤证即是对急慢性心脏功能不足的各重要症状所作的简明扼要的概括。   本方条文没有提到浮肿和腹水等表现,但可以预料,如果病情再向严重发展,就会导致郁血肾的各种症状,诸如尿量减少、浮’肿、腹水、胸膜腔蓄水、由于胃肠郁血而不思饮食、胃腹鼓胀等。”如此的叙述,有利于中医、西医各界人士的接受,对方证的推广非常有利。
[7 楼] | Posted: 2006-09-21 19:23 顶端
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如何看待岳美中的观点?
我觉得,不能停留在字面上理解他的看法.
其间或许有违心的成分,他不能公开赞成汉医研究思路.一是出于民族的自尊心,二是他身处高位,也算是学界领军了.我不知道他写这首诗时是不是担当全国人大一些职务.总之,不能认为他对汉医观点是持完全否定态度.
再说,汉医也是分流派的.
陆渊雷的做法是有他特定时代背景的.似乎和东洞当年的背景差不多.当医学萎靡到极点时,总有一些人物来作一翻振兴.只是如闪电般的短暂.
很认同7楼的观点,经方的发展和未来,恐怕离不开现代医学的积极参与的.

[8 楼] | Posted: 2006-09-22 20:11 顶端
loushaokun




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"女 56岁 病眩晕肢麻1月,西医诊为高血压(CT未发现异常),与降压扩管等输液治疗一周症状仍不减,中医诊为眩晕前医与:天麻、钩藤、丹参、川芎、杜仲、石决明······一周头晕略减,肢麻如故反增酸沉。
诊:形体丰腴,肌肤稍暗,头晕轻微,四肢酸麻,汗出身热不恶风,口渴不多饮,舌淡尖略红,苔薄黄,脉浮弱重按无力,诊为太阳血痹兼有石膏证,与黄芪桂枝五物汤加石膏30克、防己10克,三剂后酸除麻减,续服一周而愈。此例若用内伤外感或者寒热等概念论治,似乎难以下手,若从六经方证角度考虑,不难判断”。



困学人先生:
   对你的成功的治案很感兴趣,因为其中具有某些经方系统自身的规律性东西。
我的浅薄的看法是:
方证辨证总是要有所依托的基础,不管你有意或无意,我们埋在意识深层的知识框架,如理法辨证、西医知识等等诸多概念,总是顽强地起作用的。作为临床医师,按我们的思路去治,治疗后没有效果怎么办。如这个病案,按你的方案去做了,病人临床症状无改善,你守方1个月,还是无效,你该如何?你会不会对方证辨证不自信了临床上毕竟存在着一些,虽然辨证无误却治疗无效的疾病。
如你所治的病案,虽然有黄芪体质的倾向。但方证辨证时,还有一个思路导向问题。如果诊断思路从循环系统[高血压病]——眩晕这一角度展开,或者从运动、神经系统——肢麻这一角度展开其选用方可能就会有所不同,这就是方证辨证强调的“抓主症”。从理法辨证的角度来看,主要是考虑病名。以上还仅仅是方证辨证这一范围内的问题,实际情况比这一问题更为复杂。
我就常常碰到这类问题,有一个相似的病例,王某,女,50岁,虚胖体质,肌肉松软。高血压病3年,血压不稳定,不规律服药。近年来头眩,健忘,项强,肢麻,上肢为甚,恶风、多汗,月经量少,脉眩,舌淡苔白 。诊为黄芪桂枝五物汤证,投黄芪桂枝五物汤加当归、片姜黄。药后有效,停药依然复发。坚持治疗三个月,疗效不满意。仔细诊察,发现颈部C2和C3棘突细微偏歪,给予正脊治疗,兼服黄芪桂枝五物汤加当归、片姜黄。2次治疗后诸症明显减轻,5次治疗后,头眩、项强、肢麻消失,血压也恢复正常,直到痊愈。这病从西医的角度来看,属于罕见的“颈性高血压”。可见,正确的西医诊断对中医的治疗也是有帮助的。既往的治疗由于观察的不细致或缺乏“颈椎一内脏相关疾病”这一概念,故未能充分重视颈部损伤与主症的因果辨证关系,因而不能收到预期疗效。因此,我们临症时,要把对某些特殊局部的诊察作为整体辨证的重要内容之一。不要光用一种思路去治。我认为,中医的整体观念应当包括整体对局部的主导作用及局部对整体的反作用两个方面内容;内治外治紧密结合,是整体性治疗的重要手段。
   随便聊聊,跑题了,不要见怪。                   娄绍昆

[9 楼] | Posted: 2006-09-22 20:28 顶端

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