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loushaokun

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肠伤寒周俊，男，28岁。住址：温州市洪殿菜场。初诊日期：1996年 10月9日（一青年男性步入诊室，观其身体较壮实，体态还自如，精神稍差，面色略青白，表情淡漠。) 医生：哪里不舒服？病人：发烧，住院50天了,体温是38.8 ℃，西医诊断为肠伤寒。 (闻诊：语声略沙哑。) 思路：中医所说的发热包括了“自觉”和“他觉”两种，“他觉”发热又包括了“体温表测之”与“医者用手触摸之”，故该患者具有“发热”的表现。医生：请说说发热开始时的情况。病人：我侨居西班牙已七年，今年才回国探亲，8月16日下午从马德里上飞机，上飞机时就觉得不舒服，头有点痛，还怕冷，晚饭也不想吃饭，当时没量体温，但夜里觉得冷得厉害，到了上海机场时，人就有点支持不住了，后来又转机到温州,在上海飞往温州的飞机上, 感觉到发热、怕冷、头痛、腰痛、倦怠、不想吃任何东西，连坐多坐不住了。到家后，一量体温才38℃。体温虽然不高，但全身不舒服，就到某大医院看病，当时检查血常规，知道白血球下降了，经过几天的检查和临床观察，初步诊断为肠伤寒，就住院治疗了。住院治疗期间,体温一度高达40℃。近一星期来，体温一直维持在38℃左右。全身还是很不舒服。医生：能把住院病历给我看看好吗？病人：在这里，但是是复印件。（观其病历，确断为肠伤寒，西药常规治疗。）思路：古人所谓伤寒或温疫，相当于现在所谓的肠伤寒。《伤寒论》是援从诊治肠伤寒及类似肠伤寒的急性热病为例，研求患病机体的普遍反应规律，并在其基础上，讲求疾病的通治方法。医生：现在感觉到哪里不舒服？病人：头痛，烦热，，怕风，有时怕冷，你看我穿这么多衣服也没用。两胁胀满难过，西医认为是肝脾肿大所造成的。思路:中医问诊，把“问寒热 ”摆在第一位。“问寒热”的重要性,在于分别疾病类型是外感还是内伤。50天前，病人突然体温升高,却自觉怕冷,为恶寒与发热并见.是外感太阳病重要根据。然而紧接着50天的发烧和住院治疗，现在还感觉到有头痛，发热，，恶寒等太阳病证，就有点反常了。但《伤寒论》六经辨证注重外感热病当前的脉证，注重研求患病机体的普遍反应规律，而不拘泥于发病的时日。所以，辨证思路还是沿着当前的主症向前推进。接下需要询问有关寒热并见的详细情况。医生：发热怕冷是同时出现的吗？病人：除发热怕冷是同时出现外，有时还感到一阵子冷，一阵子热。每天反复出现好几次冷热交替出现的症状。但一天里，上午、下午，白天、夜晚体温波动不明显,一直维持在38.5 ℃左右。思路: 患者怕冷与发热同时出现,这就是《伤寒论》所谓的太阳病的“恶寒发热, ”；怕冷与发热交替出现的症状，就是所谓的“往来寒热”，它是诊断少阳病的重要根据。寒热并见兼有往来寒热, 加上两胁胀满，显然是太阳少阳并病。头为诸阳之会，三阳病都有头疼，所以要问清楚头痛的性质和具体位置。医生：头在什么位置痛？头部除头痛外，还有其他什么感觉？后头项部有没有什么异常的感觉？病人：头部疼痛在头的两侧和后头项部, 头还有点儿晕晕的感觉。刚发病时后头部项背部感到强急，当时我怀疑患脑膜炎了，后来住院治疗时，项背部强急感就消失了。思路:。颈项强直也是太阳病风寒表证的特殊主症，两旁头痛是少阳经络气血受阻。头部除疼痛外，还有点晕晕的感觉。这就是少阳病提纲证中的“目眩”的症状。太阳病有表虚、表实之分，临床以有汗、无汗作为鉴别的标准。所以需要问清患者出汗的情况。医生：有没有汗？病人：发热时有汗，但汗出不畅，出汗后，更加不舒服。思路: 太阳病的桂枝汤证中的汗出，和阳明病白虎汤证中的汗出及少阴病中的汗出不一样，它是由于营卫失司，卫不固营，营阴外泄而汗出，但由于风寒束表，其性收引，肌腠闭塞，故使汗出不畅。在外感厉毒风寒之邪，侵袭肌表的过程中，往往会伴随着上呼吸道感染的症状，它对于选方用药也是很重要的，所以要详细询问有关症状。医生：有没有鼻塞、流涕、咳嗽等症状？病人：没有鼻塞、流涕、咳嗽等症状。医生：你刚才说头部除疼痛外，还有点晕晕的感觉，那口里和咽喉里有什么感觉？病人：口里主要是感到有点苦。咽喉有干痛，声音有点沙哑。思路：在少阳病提纲证中，明确提出：“口苦，咽痛，目眩”。患者他全部具备。医生：胃里有什么感觉？大小便情况怎么样？病人：50天来，胃口一直不好，一吃东西就想恶心。大小便情况还可以，大便的量少了点，小便颜色有点黄。思路：《伤寒论》少阳病的小柴胡汤证将“往来寒热”、“胸胁苦满”定为主症外，还把“心烦喜呕，默默不得饮食” 列为主症。患者以上所说的症状，基本符合小柴胡汤证。在太阳病和太阳病少阳并病中，经常会出现全身关节都不舒服，所以要询问全身关节感觉？医生：全身关节有什么感觉？病人：自发病以来，全身关节都不舒服，又酸又痛。思路：这就是《伤寒论》中所说的“肢节烦痛”。患者初步认为患者是太阳病少阳并病的柴胡桂枝汤证。但需要进一步通过腹诊、舌诊、脉诊来鉴别诊断。医生：请你伸出舌头给我看看。伸出手来给我把把脉。（患者舌淡红，舌苔薄淡黄；切脉所得，脉象浮弦略数。82次/分）思路：脉象浮弦数是太阳少阳并病的常规脉象。脉象略数是肠伤寒的独特的脉象――“相对迟脉”。舌诊提示外感风寒化热的趋向。现在还需要从初步诊断的“太阳病少阳并病的柴胡桂枝汤证”的基础上，进一步搜集病情资料来核实这一结论。中医四诊中，切诊包括脉诊、腹诊、经络诊。腹诊是仲景诊断学说中极为重要的一环，它比较客观，操作性强，可使诊断更加准确。日本汉方家非常重视腹诊，吉益东洞强调：“腹证不详，不可处方。”这的确是得道之言。腹诊时，医生常在病人的左侧用右手诊察，此时应注意的是，如在腹诊一开始时，医生突然以手指强压腹部，则病人会突然紧张，或怕痒而矜持，诊察无从下手。故必先用手掌贴近腹壁，轻徐地向腹部抚压。从上到下，从左到右。诊其腹壁的厚薄；腹部各处，如上腹部、中腹部、下腹部、胁部的抵抗度；腹直肌的紧张度；以及腹部各处的动悸情况。腹诊时，应问明食后不久还是食前空腹，大小便情况。《伤寒论》中柴胡桂枝汤证除“两胁苦满”之外，一般都会出现“心下支结”的特殊腹证，所以还需要通过腹诊来证实。医生：请你躺下仰卧，把两腿伸直，两臂顺沿两胁伸展，腹部不得用力，使之弛缓，心情不要紧张。（腹诊时发现该患者“腹直肌拘挛”，这是桂枝汤和桂枝加芍药汤常见的腹证。又在季肋部感觉到充满感和阻力，从季肋弓下缘手指向插胸腔深按时，指头下面感觉到有抵抗而不能插入，此乃是柴胡汤的典型“两胁苦满”的腹证。患者左右季肋弓中部以下的腹直肌隆起于腹的浅表，恰如支持着心下，此乃是柴胡桂枝汤证的特殊腹证，《伤寒论》中将此腹证，命名为“心下支结”。）思路：“心下支结”和“心下痞硬”的腹证很相似，腹诊时要通过医生的触觉和患者的异常感觉去区分。医生：上腹部有什么感觉？病人：上腹部没有疼痛，只是感到胃胀，胃好象有东西撑着。思路：患者主要症状符合柴胡桂枝汤证，《伤寒论》中说：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”除“伤寒六七日”。不符合外，其它症状一一符合。而发病的时间问题，历代医家均认为，不必拘泥。综合望、闻、问、切四诊所搜集的临床资料，得出四诊病情记录和证名诊断结论如下： [病案记录] 主诉：恶寒发热50天 [四诊综叙] 患者因厉气传染而发病，初起恶寒、发热，头痛，西医住院治疗50 天。因体温未恢复正常，求诊于中医。刻诊所见：恶寒、恶风、发热，自觉恶寒明显，往来寒热，有汗，口苦，咽痛，目眩。伴见两旁头痛，肢节酸痛。舌淡红，舌苔薄淡黄；脉象浮弦略数。（脉搏:82次/分;体温：38.8℃）腹诊时发现“腹直肌拘挛”“两胁苦满”、“心下支结”等腹证。 [证名] 太阳少阳并病的柴胡桂枝汤证 [治法] 调和营卫，和解表里 [解析] 患者因外感厉气传染而发病。厉风寒毒之邪，侵袭肌表，引发太阳病，因未及时解表，故出现太阳少阳并病。外邪袭表，卫阳被郁，肌表失却温煦而恶寒；邪气外侵，正气抗邪，故发热。综上所说，恶寒、发热，头痛、汗出是太阳病的桂枝汤证。口苦，咽痛，目眩是少阳病的提纲证，“往来寒热”“两胁胀满”，均为少阳病柴胡汤证的典型主症。 “心下支结”的腹证，是柴胡桂枝汤证的特有症象。患者舌淡红、舌苔薄淡黄，脉象浮弦略数为太阳病表证兼有邪入半表半里之象。四诊合参，符合太阳病少阳并病的柴胡桂枝汤证的证候特点。应该指出，柴胡桂枝汤证既可以看作是太阳病少阳并病。也可以看作是小柴胡汤和桂枝汤的中间过渡证型。《伤寒论》它把外感热病作为一个整体，研究其发生发展的动态变化过程，把这个过程分为六个连续的阶段（六经），每一经病又分为许多证，证与证之间既是相互连续的，又是相对独立的。方证既是一组最常见、最典型、相对固定的症状、体征组合，又是一个发生发展的动态变化过程。辨证施治的精髓在于根据“证”的变化调整用药，证的“固定”是相对的，证的“变化”是绝对的，证与证之间是连续的，证与证之间有许多过渡型，随着方证的变化，汤剂也跟着变化。 [方药] 柴胡桂枝汤方：柴胡15, 黄芩10, 桂枝10, 白芍12，半夏10，大枣5枚，生姜5片，甘草10 一剂 [针刺穴位]太阳（三棱针刺血后，拔罐） [治疗效果] 三棱针刺血拔罐后，大概不到半个小时，头痛明显减轻。服药一天后，恶寒发热消失，体温恢复正常，其他各种症状都明显减弱。自行出院，继续服用加减柴胡汤剂7剂，随后患者自行停药，一个月后健康地返回西班牙。五年后再次回国探亲时，登门致意。大家回顾五年前的治病经历，都感叹不已。

[楼主] \| Posted: 2006-08-26 12:46

r11r9

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好,真好.适合我这门外汉.

[1 楼] \| Posted: 2006-08-29 18:13

andy

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思路清楚描述详细很有利于学习

[2 楼] \| Posted: 2006-08-30 08:32

黄力

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章次公先生治疗肠伤寒主张用西药。此病到患者初诊的时候（第50天）大概已经接近痊愈了。“伤寒不治头，杂病不治尾”这次中医治疗可能加速了患者的痊愈，但不能说患者的肠伤寒是被中医治好的。

[3 楼] \| Posted: 2006-08-30 16:53

bushinbush

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楼上的观点似乎不太合适.有很多患者就是一点小小的桂枝证,却在各大医院治疗数月,甚至一年都没好,到我这儿就只是给点桂枝汤就好了.和上面的病人经历差不多,能说不是被中药治好的吗?有些病人经抗生素治疗后,病原菌杀死了,但其体质总改不过来.用了中药就好了.不知说的是否得当,请谅解.

[4 楼] \| Posted: 2006-09-01 23:19

loushaokun

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"这次中医治疗可能加速了患者的痊愈，但不能说患者的肠伤寒是被中医治好的。"这样的观点不对，肠伤寒临床演变的过程很符合伤寒六经的变化，伤寒六经的方药结合后世的方药能有效地治疗肠伤寒。

[5 楼] \| Posted: 2006-09-18 10:39

黄力

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QUOTE: *引用第5楼loushaokun于2006-09-18 10:39发表的“”*: "这次中医治疗可能加速了患者的痊愈，但不能说患者的肠伤寒是被中医治好的。"这样的观点不对，肠伤寒临床演变的过程很符合伤寒六经的变化，伤寒六经的方药结合后世的方药能有效地治疗肠伤寒。请教娄大夫，章次公治疗肠伤寒理、法、方、药有哪一点不足？能否举例详细说明？多谢！此病我没有见过，也没有治过，前帖言辞可能有不当之处，请海涵。

[6 楼] \| Posted: 2006-09-19 13:56

loushaokun

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“章次公先生治疗肠伤寒主张用西药。”和“章次公治疗肠伤寒理、法、方、药有哪一点不足？能否举例详细说明？”上述两句话不符合常规逻辑。

[7 楼] \| Posted: 2006-09-20 20:46

黄力

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QUOTE: *引用第7楼loushaokun于2006-09-20 20:46发表的“”*: “章次公先生治疗肠伤寒主张用西药。”和“章次公治疗肠伤寒理、法、方、药有哪一点不足？能否举例详细说明？”上述两句话不符合常规逻辑。章次公先生认为肠伤寒大多属于湿温范畴，用中医药治疗效果难以保证，用西药却能收立竿见影之效，所以主张肠伤寒一病用西药治疗。娄大夫您在实践中发现中医药治疗肠伤寒效果优于西医药。所以，有上述问题。请教娄大夫一共治过几例肠伤寒？您治疗肠伤寒初期的病人能否截断病势？我一向心直口快，以上问题纯属请教，别无他意，言语不当之处万望见谅！

[8 楼] \| Posted: 2006-09-22 18:04

ldxlhs369

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"古人所谓伤寒或温疫，相当于现在所谓的肠伤寒" 这句话是否理解为现在所谓的肠伤寒包括在古之伤寒或温疫之中更合适？

[9 楼] \| Posted: 2006-09-23 16:00

邢斌

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娄先生的文章分析病案细致深入，的确是好文章。而黄力兄的一些问题提得不恰当。但是是有意思的！比如：娄先生自己并没有说“患者的肠伤寒是被中医治好的”！这是黄力兄自己说的。且在黄力兄说了"这次中医治疗可能加速了患者的痊愈，但不能说患者的肠伤寒是被中医治好的。"之后，娄先生才说“这样的观点不对，肠伤寒临床演变的过程很符合伤寒六经的变化，伤寒六经的方药结合后世的方药能有效地治疗肠伤寒。” 又如黄力兄说：“请教娄大夫，章次公治疗肠伤寒理、法、方、药有哪一点不足？能否举例详细说明？”问题是娄先生从来没有说过章次公有不足啊。黄兄又说：“娄大夫您在实践中发现中医药治疗肠伤寒效果优于西医药”，娄先生也没有说过啊。所以黄兄这些问题问得真不恰当。感觉是先把自己的想法加给别人，再请别人回答。所以娄先生说：“上述两句话不符合常规逻辑。”估计他被黄兄搞得莫名其妙，不知道什么意思。哈哈。其实娄先生在此只是就事论事，作一个病案的详细的分析，并没有得出“患者的肠伤寒是被中医治好的”、“在实践中发现中医药治疗肠伤寒效果优于西医药”的结论。如果要得出这样的结论，必须进行循证医学的研究。（当然，循证医学在中医学中的应用也是值得深入研究的问题。这里且不谈）而黄兄探究中西医学的差异，对这一问题钻研深入，并从方法学上对中医的疗效进行质疑，我是很佩服的。这对我们每个中医医生都是一个提醒，不要贪天之功。但是个案仍有其巨大的价值。我相信（可能有点盲目）。但是我不知怎么从方法学上进行证明。希望能有人对此进行专题研究。我想黄力兄提问的实质，可能在此。

[10 楼] \| Posted: 2006-09-23 16:09

loushaokun

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color=skyblue] QUOTE: 章次公先生认为肠伤寒大多属于湿温范畴，用中医药治疗效果难以保证，用西药却能收立竿见影之效，所以主张肠伤寒一病用西药治疗。娄大夫您在实践中发现中医药治疗肠伤寒效果优于西医药。所以，有上述问题。请教娄大夫一共治过几例肠伤寒？您治疗肠伤寒初期的病人能否截断病势？ [/color], 肠伤寒是否大多属于湿温范畴,这是一个尚未定论的问题。日本汉方家大冢敬节20世纪30年代就提出“肠伤寒的病状及发展经过和伤寒论所叙一致，其疗法有汉法千古之圣典已祥述于伤寒论中。”矢数道明也认为：“《伤寒论》论述了与肠伤寒相似的急性热病从发病到治愈的症状变化和诊治的方法。”日本名医本间枣轩甚至将肠伤寒算做“正伤寒”。认为肠伤寒多以恶寒、发热始。由于患者体质、感染时生活条件以及当时流行状态不同，而有少阴病发病与太阳病发病之别。一般肥胖强壮者发为太阳病，老人、虚弱者发为少阴病。实际上并不一定都如此。不过，以少阴病发病，传变特别迅速，在治疗上必须特别慎重。以太阳病发病者，一二日后可转为少阳病。即使以少阴病发病者，经过五六日也有转为少阳病的，也可转为阳明病、太阴病或我厥阴病。我近10年共治过30多例肠伤寒.他们都是住院病人, 发热都在一周以上,西医的常规处理保持了病人的水和电解质的平衡,也一定程度上截断了病势.所以我根据伤寒论方证辨证的方法并配合刺血疗法顺利治愈了30多例肠伤寒。

[11 楼] \| Posted: 2006-09-23 19:39

mamantek

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真的很好..獲益良多..謝謝

[12 楼] \| Posted: 2006-11-17 00:10


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