不才在下
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沪上中医泰斗裘沛然对伤寒与温病的理解
汉代医学大家张仲景著《伤寒杂病论》，开辨证论治之先河，为治疗外感热病树立圭臬。清代名医叶香岩创温病论，他以伤寒主六经，温病主卫气营血，是两门学问。自叶氏之说兴，中医界由此引起伤寒和温病二个学派长期的论争。裘氏于仲景、香岩之学，寝馈50年。他认为，伤寒和温寒、六经和卫气营血是否是一回事，不要只听名词之不同，而要仔细分析两者所表现的具体证候的异同，必须从其临床具体表现的实质内容进行分析。
(一)伤寒为一切外感疾病的总称，赅括温病
裘氏采用“循名责实”的治学方法对伤寒和温病的概念作了缜密的考证。
首先从《伤寒论》自序中可知，仲景曾慨叹自己宗族在建安十年中“死亡者三分有二，伤寒十居七”，说明他所指的伤寒，绝非仅指一般受风寒的病症，其中包括了很多急性或烈性传染病，不然其死亡率何以竟有如此之高？
再从有关文献记载来分析，《素问·热论》有“今夫热病者，皆伤寒之类也”之说，《难经·五十八难》云：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”晋代葛洪《肘后方》载：“伤寒，时行，温疫，三名同一种耳。”唐孙思邈《千金方》引《小品》说：“伤寒雅士之辞，天行温疫是田舍间号。”宋代庞安常将天行、温病，时行寒疫、温疫、阴阳毒等多种外感疾病，归纳于“伤寒总病”范畴。张子和《儒门事亲》对伤寒概念说得最明确：“春之温病，夏之暑病，秋之疟及痢，冬之寒气及咳嗽，皆四时不正之气也，总名伤寒。”即使是温病学家王士雄也承认：“五气感人，古人皆谓之伤寒，故仲景著论皆以伤寒名之。”
综上可见，伤寒为一切外感疾病的总称，近世所称之温病，包括风温、温热、温疫，温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟等，都早已赅括于伤寒范畴，其中各病的名称、病因病机及证治大法，亦早备于《伤寒论》中。裘氏认为，“伤寒与温病，后世医家在这方面积累了更多的实践经验，治疗方药日趋丰富，这是祖国医学发展的必然。”
(二)六经与三焦不可分割
叶香岩倡“仲景伤寒先分六经，河间温病，须究三焦”之说，继而吴鞠通亦说：“伤寒论六经，由表入里，由浅入深，须横看；本论论三焦，由上及下，亦由浅入深，须竖看。”以此作为划分伤寒与温病的理论依据。裘氏认为，且不说“河间温病，须究三焦”之论在刘氏著作中并无此说，且把完整的人体竟然分割成纵横两截，这是非常错误的。人体是一个完整的有生命的有机体，脏腑经络之间不可分割。六经是有经络脏腑实质的，如果不承认这一点，这无法解释《伤寒论》的诸多原文。六经和三焦也是不可分割的，它们在生理病理情况下是互相联系的。如以太阳病一经证候为例，太阳主一身之表而皮毛为肺之合，故太阳病可显现上焦症状；太阳病不解传阳明，则出现中焦症状；太阳随经，瘀热水邪结于膀胱，可出现下焦症状。可见太阳一经已具三焦证候，其它诸经岂可脱离脏腑而为病？《医彻》也有“伤寒发热，归于三焦”之说，故六经病证足以赅括三焦。
(三)卫气营血不能逾越经络脏腑
叶香岩创温病之论，以“卫之后方言气，营之后方言血”为辨证次序，其实他们倡导的卫气营血辨证提纲，都没有脱离经络的范围。“营行脉中，卫行脉外”，“取血于营，取气于卫”，卫气营血循行于经脉内外，经脉又络属于脏腑，它们是一个有机整体，不能须臾分离。营卫气血之为病，也离不开经络脏腑的病理表现。
裘氏曾以太阳一经为例，则营卫气血之证均已毕具。如《伤寒论》有风伤卫、寒伤营之证，桂枝汤治风伤卫证，其方可调和营卫，治卫强营弱；麻黄汤治寒伤营证，其方可发汗解表。《医宗金鉴》论太阳表解有“不解于卫则解于营，汗出而解者，从卫解也，衄血而解者，从营解也”之说。太阳病兼烦躁或心烦、口渴，而用桂枝加黄芩的阳旦证、麻杏石甘证以及大青龙汤证等，实际上已渐兼阳明，即温病所谓在卫不解已见气分之证，至于太阳病在经不解，邪热在里，血结膀胱而见少腹硬满，意识异常等表现，此即太阳病的血分证候。可见太阳一经中营卫气血各证即已具备。温病学中所揭示的卫气营血的症状，虽然较汉代医书载述的有所充实发展，也仅仅是六经病中的某些症状的另一种表达名词而已。就连叶香岩本人也在温热论中明确说过，“辨卫气营血与伤寒同”，这恰恰是卫气营血不离六经的有力佐证。
至于天士创温邪上受，首先犯肺，逆传心包之论，以此有别于伤寒之邪从皮毛侵袭者，其实无论伤寒和一切外感病证，其感邪和传变都是多途径的，常随病因、体质、环境、平素宿疾及正气盛衰而可呈现多种多样的传情况。如果偏执一端，作为温病传变的特殊规律，这会使中医外感病的治疗受到很大局限。
据上分析，裘氏认为，温病只是伤寒的分支，温病学说在某些方面丰富和发展了外感热病的认识和证治，但不宜将两者机械地“分家”，而应从实际出发，使伤寒与温病的机理治法成为一个整体，才有利于外感热病的诊治。
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[楼 主]
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Posted: 2006-08-20 19:41 |
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