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辨方症论治体系初探
张 文 选
自从“辨证论治”的概念产生以来,特别是经权威性的《中医基础理论》等教材进一步确认以后,现行辨证论治方法就被推崇为“中医认识疾病和治疗疾病的基本原则”。受教材导向作用的影响,不仅辨证论治本身在中医临床辨治学中占据了一统天下的特殊地位,而且中医学界也因此很少探讨辨证论治的局限性以及除此之外的其他辨治方法与体系。然而,在张仲景《伤寒论》、《金匮要略》及叶天士《临证指南医案》等典籍中,蕴藏着另外一种与现行辨证论治方法截然不同的辨治体系,即“辨方症论治体系”,由于该辨治方法具有独特的理论体系以及极其重要的临床意义,因此,笔者想就这一体系的特点、提出的依据及其在中医临床中的意义等问题做初步的探讨。
1 辨方症论治与辨证论治辨方症论治的基本方法为:在认真研究《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典中的有效方及其适应症的基础上,将方与症之间的本质性联系、方症的特征性表现以及方与症的效应关系把握清楚,临床上,从病人错综复杂的临床表现中见微知著地抓住与某一方症特征性表现相一致的症状,即确定为某方症,并处以该方进行论治的一种方法。擅长于运用伤寒方、温病方的不少名医在临床中每多使用辨方症论治的方法。
在此试列举笔者跟随著名伤寒学家刘渡舟教授与著名温病学家赵绍琴教授临床学习时见到的实例做一说明。刘渡舟教授擅用苓桂术甘汤治疗各种疑难杂病,他根据《伤寒论》、《金匮要略》原文所论述的脉症,将苓桂术甘汤的适应症概括为:水舌(舌胖大、质淡嫩、苔水滑欲滴)、水脉(沉弦或沉紧)、水色(面黧黑或见水斑)、水气上冲症(心悸或动悸、胸满、眩晕等)。临床上不论什么病,只要见到上述特征性表现,就径投苓桂术甘汤,每可取得不可思议的疗效。赵绍琴教授对升降散有深刻的研究,以之治疗火郁症。他把升降散的适应症概括为:舌红起刺,脉弦滑细数,心烦急躁,自觉心中愦愦然,莫名所苦等。临床上只要见有上述升降散症,不论是什么疑难杂病,就率先投以升降散,亦可每起沉疴。
分析他们共同而基本的临床思路,可以看出以下3个特点:
首先,把某一有效方的适应症特别是特征性表现把握清楚,如苓桂术甘汤的舌胖大质淡嫩、苔水滑欲滴等;升降散之心烦急躁、舌红起刺等。
其次,把某方与其适应症的特征性表现紧密连接在一起而形成一个个独立的“方症”,如苓桂术甘汤症、升降散症;
其三,在临床上不管患者的病症多么错综复杂,只要能发现某一方症的特征性表现,就紧紧抓住这一特征性表现,确定为某“方症”,径投该方予以治疗。这一临床思路就是本文所谓的“辨方症论治”的方法。
辨方症论治方法与现行辨证论治方法有着质的不同,主要有以下几点。
其一,辨证论治方法着重强调的是“证”。
由于“证”是由“辨”得到的,而“辨”是医生主观的思维活动,因此,证的可靠性则完全是由医生辨证的水平所决定的。正因为如此,对同一个患者如果同时由两个医生进行辨证时,所得出的“证”的结论往往不同,甚至会截然相反。这就说明,证不是客观的,证不一定能够反映疾病的本质。辨方症论治体系着重强调的是“症”。由于作为患者临床表现的“症”是客观存在的临床事实,因此,“症”能够反映疾病的本质。
例如,《伤寒论》的桂枝汤症,当兼见“项背强兀兀”者,即变为桂枝加葛根汤症,桂枝加葛根汤于桂枝汤加葛根4两,性味辛凉之葛根占居了主导地位,该方的性质也随之发生了根本性的变化;如出现“腹满时痛者”,即变化为桂枝加芍药汤症,此方系桂枝汤将芍药量增加一倍,芍药的量变使桂枝汤的作用发生了质变,芍药配甘草酸甘缓急止痛变成了主要作用,而桂枝只起温通经络的辅助作用;如桂枝汤症见汗出“遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急”者,就成了桂枝加附子汤症,桂枝加附子汤于桂枝汤中加炮附子一枚,其方则由调和营卫的解表剂一变而成为温经补阳、固表止汗的附子剂类方。可见,症状变化,甚至一“症”之变,疾病的本质就可能发生变化;与症相应,一药之变,桂枝汤的作用也随之而发生了本质性的变化。这就说明,能够反映疾病本质的是“症”而不是“证”。“项背强兀兀”、“腹满时痛”、“汗出遂漏不止、恶风”等症是无论哪个医生也能诊察得到的临床事实,也是疾病本质的客观表现。虽然辨方症也存在医生的主观判断能力,但是,医者可以将诸如桂枝加葛根汤症、桂枝加芍药汤症、桂枝加附子汤症等既有方症的特征性症状作为对照症,比较对照而辨之,即可以参照前人的已有方症的经验进行辨症。相对而言,辨方症有利于提高临床诊断的客观性。刘渡舟教授在“方证相对论”一文中指出:“方与证,乃是《伤寒论》的核心。”证,“简而言之,凡人之疾病,反映体之内外上下,以及各种痛痒,各种异常现象,一些蛛丝马迹,都可以称之为证。证,就是‘证明’,客观存在,而领事物之先”(《刘渡舟医学全集》)。由此可见,人们所说的《伤寒论》的方证,其“证”字其实就是症状的“症”。《伤寒论》六经提纲辨六经“病脉证并治”的“证”,实质上也指的是“症”。因此,为了避免与《中医基础理论》所说的“证”与“辨证”的概念混为一谈,笔者将伤寒学界所谓的“方证”改称为“方症”;本文论述的“辨方症论治”体系概念,也统一用“症”,而不用“证”。
其二,辨方症论治的特点之一是可以“但见一症便是,不必悉具”地确定方症的诊断。即可以根据患者非主诉的、个别的但却能够反映疾病本质的症状,或者疾病本质初露苗头的细微表现,见微知著地做出某一“方症”的诊断,并投该方予以治疗。这是辨方症论治的一个显著特点。
笔者曾治一女性三叉神经痛患者,阵发性右侧头部剧烈疼痛,痛时如电击、锥刺,痛剧时不由自主用头撞墙,或倒在地上打滚,嚎啕大哭,烦躁扰动。服西药卡吗西平可以临时止痛,但该药的副作用使患者出现了严重的肝、肾功能损害及泛发性皮疹,因而不得不停服该药,试请中医会诊。诊脉见两尺沉微而弱,问二便得知小便频数而急,夜尿尤多。当时由小便特征结合脉象,突然联想到《金匮要略》“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”这一方症,随即处肾气丸原方加全蝎5ｇ,方中炮附子量至10ｇ,嘱试服1剂。结果1剂痛止,继服5剂再未头痛而出院。后随访竟然痊愈如常。这一病案诊断过程没有从辨别头痛的部位、头痛的性质等常规辨证入手,而是抓住了小便数多这一特殊症状来确定方症的。小便数多并不是患者的主诉,而仅仅是剧烈性头痛主诉的一个不起眼的伴随症状,但却反映了头痛的本质。这就说明,辨方症论治的要点在于把握能够反映疾病本质的症,哪怕是个别的症。这一点与辨证论治方法的思路有所不同。
其三,辨方症论治强调以经典原著的原始方症为基础,要求医者必须熟读《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》等经典著作的原文,明确其中方与症相关的规律,方症效应的规律以及辨识方症的理论。
例如五苓散方症,《伤寒杂病论》有6条原文分述了五苓散的蓄水症、水逆症、癫眩症、水痞症、霍乱症等脉症;并且辨析了五苓散症与茯苓甘草汤症、泻心汤症、理中丸症等相关方症的鉴别;更为重要的是论述了“多饮暖水,汗出愈”这一方症效应的特点,即点出了五苓散是汗剂,其效应是“汗出愈”这一关键。医者只有真正掌握了仲景原著五苓散方症相关的这些内容,才能在临床上更恰当、更灵活地应用五苓散方症。辨证论治则不同,它不一定强调熟读《伤寒论》相关的原文,不一定要求按照《伤寒论》方症使用五苓散原方。同样是用五苓散,前者着眼于“小便不利、口渴、烦、脉浮”等五苓散症,既可将之用于水肿,更可以将之用于腹泻、呕吐、眩晕、心下痞、郁症等等病症,而且,在方症效应方面,着眼于“汗出愈”;后者则将之作为利水剂,主要用于水肿,多从辨水肿的水湿内停证为着眼点使用该方。由此可见,两种体系辨证用方的要求和思路是不一样的。关于辨方症论治与辨证论治各自的特点,刘渡舟教授曾提出:“《伤寒论》既有辨证论治的学问,也有辨证知机的奥妙。”两个层次则有高下之分、“精粗之别”(《刘渡舟医学全集》)。刘渡舟所说的“辨证知机”,其基本精神实际上就是辨方症的学问。著名经方临床家胡希恕也曾认为:《伤寒论》有以方名证的范例,如桂枝证、柴胡证等;“方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端”(《中国百年百名中医临床家丛书•胡希恕》)。也就是说,《伤寒论》虽然有辨六经八纲的方法,但辨别一个一个的方症,才是其中最根本的最具体的辨证方法。可见,前辈们虽然没有提出辨方症论治体系的概念,但已经认识到辨方症的重要性。笔者体会,现行辨证论治方法是一种最基本的临床辨治方法;辨方症论治则是一种高级的、特殊的辨治方法。
2 辨方症论治体系提出的依据
2.1《伤寒杂病论》经方的方症是辨方症论治体系的理论基石。
伤寒学界普遍认为《伤寒论》的辨证方法是六经辨证。但是,清代柯琴却能独辟蹊径,方不拘经地以方症为主线研究《伤寒论》的辨治体系,柯氏认为:《伤寒论》一书,自叔和编次后,仲景原篇不可复见;后经方中行、喻嘉言各位更定,更大背仲景之意。因此,他有志重编《伤寒论》,但却找不到仲景原书的有关根据,在苦于无从着手重编的情况下,他细心地发现了《伤寒论》中“仲景有桂枝症、柴胡症等辞”,由此便设想仲景必然是按方症为主来辨治伤寒与杂病的,因此,“乃宗此义,以症名篇(指以方症名篇),而以论次第之”。并认为这样重编,虽然不是仲景原本的编次,但“或不失仲景心法耳”,即能够从根本上抓住仲景《伤寒论》最核心的方与症这一关键,有效地把握方症辨治的实质(柯琴《伤寒来苏集•伤寒论注•凡例》)。在《伤寒论注•凡例》中,柯氏进一步指出:“是编以症为主,故汇集六经诸论,各以类从,其症是某经所重者,分别列某经,如桂枝、麻黄等症列太阳,栀子、承气等症列阳明之类。其有变证化方,如从桂枝症更变加减者,即附桂枝症后;从麻黄症更变加减者,附麻黄症后。”这段论述道出了柯氏重编《伤寒论》的基本思路。按照这一思路,他于《伤寒论注》中分述了桂枝汤症、麻黄汤症、小柴胡汤症、真武汤症、四逆汤症等大症类,以及大症类下的各个具体的方症,从而阐扬了仲景方症论治的精神,开辟了辨方症论治的先河。学术界认为《金匮要略》中包含的辨证方法是脏腑经络辨证。但是,根据仲景自序“《伤寒杂病论》合十六卷”来看,仲景当时是把伤寒与杂病合编在一起论述的。另外,柯琴在《伤寒论注》中也曾指出:“原夫仲景六经为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒杂病治无二理,咸归六经节制。”除此,从《金匮要略》的具体条文来看,其方症对应、相关的体例与《伤寒论》完全一致。如果我们仿柯琴《伤寒论注》淡化六经,注重方症的编写体例,对《金匮要略》也以方症为主线进行重新编次的话,《金匮要略》辨方症论治的思路就会跃然纸上。因此,笔者认为,《金匮要略》既有辨不同病的脏腑经络病机的思路,更有辨方症论治的方法,与《伤寒论》一起,奠定了辨方症论治体系的理论基石。
2.2 叶天士、吴鞠通温病方的方症是辨方症论治体系的理论支柱。
清代乾隆嘉庆年间的吴鞠通感叹温病学界尚没有象《伤寒伦》那样方症对应、一条一辨的医书,因此,他“仿仲景《伤寒论》作法”(《温病条辨•凡例》),著《温病条辨》一书,以期“羽翼伤寒”。关于症、治、法、方之间的关系,他在凡例中指出:“古人有方即有法,故取携自如,无投不利,后世之失,一失于测证无方,识证不真,再失于有方无法。”因此,他在《温病条辨》中不仅逐条论述温病的症与方,而且注明了各方所属的法,如银翘散为辛凉法、清营汤为咸苦甘法等,也就是说,他把方与症、方与法相互对应地进行了论述。这种仿照《伤寒论》体例,一方一症,方与症相关的辨治思路,为辨方症论治体系的建立提供了重要的理论依据。由于《温病条辨》的大部分方剂是吴鞠通根据叶天士《临证指南医案》的处方,经过其匠心巧运,一一拟定的,而叶天士是善于变通运用经方的大师,因此,《温病条辨》中的诸多方症实质上是对叶天士变通运用经方经验的总结,如小陷胸加枳实汤、加减复脉汤、连梅汤等等。由此可以认为,《温病条辨》中蕴藏的方症理论不仅可以羽翼以《伤寒论》,补充了《伤寒论》、《金匮要略》的方症内容,而且总结发展了叶天士的温病方症理论,是辨方症论治体系的重要内容。
2.3 有效时方的方症是辨方症论治理论体系的重要组成部分。
除仲景经方与温病方外,历代医家在其不同的临床实践中总结了很多疗效非凡的方剂,这些方剂经后世的不断验证、总结,有着与经方相类同的重要临床价值。清代陈修园在毕生研究《伤寒论》、《金匮要略》的同时,也倾注精力研究时方,曾撰写了《时方妙用》、《时方歌括》两部临床实用且至今不朽的著作。关于编辑时方的目的,他在《时方妙用•小引》中作了说明:“时方固不逮于经方,而以古法行之,即与经方相表里,亦在乎用之之妙而已,因颜曰《时方妙用》。”正因为时方有“与经方相表里”的重要意义,所以他苦心编撰了此两书。陈氏的这两本书中包含有较为丰富的方症相关内容。清代吴谦等人编著《医宗金鉴》,在该书《杂病心法要决》等内容中,每于病名之下,首列某病总括,或再列某病辨证,而后论述某病之法,可贵的是在论述治法时采用了以方类症的方法。如脚气门,仅用四句歌括作为总括论述了脚气的病机辨证,然后,即方症关联、以方类症地分述了当归拈痛汤、加味苍柏散、大防风汤、独活寄生汤等方症。这部书中的方症内容有着十分重要的临床价值。另如李东垣的著作中就有类似《伤寒论》方症对应的体例和内容,如《内外伤辨惑论•卷中》的以下两条:“肩背痛,汗出,小便数而少,风热乘肺,肺气郁甚也,当泻风热则愈,通气防风汤主之”;“脊痛项强,腰似折,项似拔,此足太阳经不通行,以羌活胜湿汤主之”。上述时方方症相关的内容,为辨方症论治体系的建立提供了重要的依据。
3 阐扬辨方症论治体系的意义
3.1有利于把握中医诊治学的精髓，提高临床疗效。
虽然六经辨证论治方法在把握伤寒病的发展变化规律方面有着重要的作用,但是,《伤寒论》一书更为重要的内容并不是六经辨证,而是仲景“博采众方”、“平脉辨证”所总结的治疗伤寒病的方症,也就是说,方与症才是《伤寒论》的精髓与核心。抽取了《伤寒论》中具体的方症及辨方症论治的内容,六经辨证就变成了现行《中医诊断学》中介绍的六经辨证的内容,其临床价值就会大打折扣。众所周知,虽然目前已经见不到仲景当时所遇到的使其家族在10年之内死亡“三分有二”的伤寒病,但是伤寒学理论却仍然有效地指导着现今临床的诊断与治疗,其原因正在于《伤寒论》中的方与症以及辨方症论治的内容可以跨越时间空间而移植于其他疾病的诊治。张仲景在《金匮要略》中确定了以脏腑经络病机理论为重心的脏腑经络辨证论治方法,用以把握杂病病机发展变化的规律。但是,与《伤寒论》一样,《金匮要略》的精髓与核心仍然是具体的方与症以及辨方症论治的理论。除去了《金匮要略》的方与症这一核心内容,单纯的谈脏腑辨证,《金匮要略》的辨治学理论就会黯然失色。可以说,《金匮要略》之所以能够逾越千年而不衰地指导当今临床的诊治,其原因也正在于该书中包含有丰富的方与症以及方症相关的理论。叶天士、吴鞠通根据温病的发病特点,确立了以卫气营血、三焦理论为中心的卫气营血辨证与三焦辨证方法,用以揭示温病发生发展与病机变化的规律。但是,如果没有叶、吴等医家创立的能够有效控制温病的方以及与之相关的方症理论,卫气营血与三焦辨证就会被架空而失去其存在的价值。另外值得一提的是以吴又可为代表的温疫学派,这一学派不主张卫气营血辨证,力主辨杂气的特殊性。然而,从现今医学发展的水平来看,吴又可的杂气学说多数内容已经成为历史,但是,他所制定的达原饮、三消饮、三甲散等方症却能仍然有效地用治于现今的疑难病症。综上所述,尽管各辨证方法在把握某一种或某一类疾病发展变化规律方面有着重要的意义,但是这些辨证方法赖以存在的具体方症及其方症相关的理论才是这些辨证理论的精髓和核心。因此,阐扬辨方症论治体系有利于真正掌握各种辨证论治方法的精髓与核心而提高临床疗效。
3.2 可为中医的现代研究提供全新的思路。
冷静地分析近几十年来中医现代研究的历程,值得我们总结的经验与教训的确不少:单纯的方药研究可以揭示其治疗机理,但却无助于中医理论本身的提高与发展,如青蒿的研究、丹参的研究等等;单纯的中医“证”的研究也曾遇到了难以继续深入的困境。然而,如果从辨方症论治的思路出发,从方症效应、方与症相互作用的角度进行研究,则中医现代的研究有可能走出困境而使之柳暗花明又一村。回顾北京中医药大学中医药现代研究的历史,笔者认为可载入史册成为辉煌一页的当数清开灵的研究。清开灵的原始处方是吴鞠通《温病条辨》的安宫牛黄丸。精简原方、更新工艺、改变剂型,使之成为新制剂且能保持原方的疗效,本身就是创新。清开灵最初用于感染性疾病的高热,这是原始处方本来的治疗方面;继后用以治疗肝病;进而将其临床使用范围扩展到治疗中风,而且获得了很好的疗效。该药还被用于治疗免疫性疾病等更加广泛的病症。这项研究不仅为临床提供了一种有效的复方新药,而且发展创新了温病学凉血解毒、醒脑开窍的理论;基于清开灵治疗中风的研究,王永炎院士提出了中风病机“毒损脑络”的新学说,即创新了中医对中风病临床研究的理论。清开灵研究之所以取得了众所瞩目的成果,其原因正是在于对“方”的药学研究及对“症”的临床研究均没有违背方与症相关联的规律。也就是说,该研究始终是把安宫牛黄丸、清开灵方与其相关的症联系在一起进行的。由此可见,辨方症论治体系强调方症相关的理论是中医现代研究的基点,在方症理论指导下,从药学角度研究“方”,从临床角度研究“症”以及方与症的“效应”问题,不失为现阶段中医现代研究的可靠途径。因此,阐扬辨方症论治体系,有利于促进中医现代化研究的进程。
以上笔者初步讨论了辨方症论治体系的有关问题,由于这一题目涉及到许多理论问题,如辨方症论治与现行辨证论治的关系问题等等,均有待进一步深入探讨。
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Posted: 2006-05-17 15:16 |
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