graydragon
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四月物语
四月份要过去了，四月份科室里只有三个医生值班，很忙，但管的病人也多了，所以也多了诸般开中药的机会，其中有的很有效，有些效果一般，现整理出几个来，基本能反映我目前的工作现状。
[案一]
半夏厚朴汤合芎芷石膏汤治疗鼻窦炎1例
女性，52岁，因前额头痛反复发作多日就诊，经相关检查最终诊断为鼻窦炎导致的头痛。患者形体胖，腹部肌肉坚紧，舌质红苔白粘滑，既往大便易结，曾做“痔疮”手术。
考虑予半夏厚朴汤、芎芷石膏汤合方。
菊花 15g 连翘 30g 黄芩 15g 薄荷 10g
辛夷 10g 白芷 15g 川芎 15g 石膏 10g
半夏 20g 厚朴 10g 苏梗 10g 茯苓 10g
患者服用2剂后，前额头痛消失。
辨（方）证思路：半夏厚朴汤用于治疗咽喉炎，《金匮》谓“咽中如有炙脔”，从解剖学来看，鼻窦腔与咽喉相通，鼻窦炎多来自于上呼吸道感染的蔓延，从中医观点来看，鼻窦腔、咽喉部皆归属于中医的“肺胃”地带。所以，能应用于咽喉部的半夏厚朴汤，则亦能用于鼻窦腔。芎芷石膏汤，是后世治疗阳明头痛的专方，能治疗鼻窦炎疾病。所以，以两方合用当为合理。同时也提示，鼻窦炎这个疾病的病机中，存在有痰气交阻。而如果是鼻窦炎急性期，更可合小柴胡汤、栀子、连翘及桔梗甘草汤透解排脓涕。
笔者后来又想，鼻窦腔是咽喉部的向上延展，如果从咽喉部向下延伸呢？其一可进入支气管、肺部，是半夏厚朴汤的治疗范围，其二可进入食道、胃，这也是半夏厚朴汤的治疗范围，类似方剂尚有旋覆代赭汤、半夏泻心汤+厚朴，其三，有了柴胡后，又可旁及肝胆柴胡带，最后，还可进入到肠道，如厚朴生姜半夏人参汤、附子粳米汤。而这种从上达下的半夏治疗带，是否可归于“半夏带”的一部分呢？
[案二]
柴胡加龙骨牡蛎汤治疗痛风1例
男性，71岁。痛风病史十余年，服用戴芬（双氯芬酸钠缓释片）止痛，未服用任何治疗痛风药物，患者现四肢关节痛风石形成，红肿热痛，关节畸形活动受限，舌质淡红苔白脉数。有房颤病史，平素有浮肿，服用双氢、螺内酯。BP 130/75mmhg，HR 100次 /分，律不齐。查肝肾功能损害，尿酸615.2umol/l ASO 272.8U/ml ESR 80mm/mr。服用秋水仙碱至腹泻仍关节疼痛，服用戴芬（双氯芬酸钠缓释片）已不再能缓解疼痛，在碱化尿液，口服别嘌醇（100mg/天）的同时，中药处方如下：
柴胡 24g 黄芩 20g 半夏 10g 党参 10g
大黄 6g 肉桂 6g 生龙牡 20g 甘草 6g
忍冬藤 30g 连翘 20g 茯苓 20g 猪苓 15g 桂枝 6g
上方服用6天疼痛消失，关节红肿消失，正常步行。无心慌、浮肿。
转方如下：
柴胡 12g 黄芩 10g 半夏 12g 党参 10g
大黄 6g 肉桂 6g 生龙牡 20g 甘草 6g
茯苓 20g 猪苓 30g 白术 10g 桂枝 6g 连翘 20g
10剂续服。
[案三]
四方合一，进退加减
男性，61岁。争吵后头晕、视物黑朦发作几分钟。有高血压、胆结石病史。入院时患者情绪紧张，头晕，胸闷，无胸痛，右胁下偶痛，二便正常，睡眠差。莫非氏征（+），右少腹有抵抗，舌质红苔黄。
诊断：1、冠心病2、原发性高血压3、短暂性脑缺血发作？
辨（方）证思路：患者头晕急性起病，少腹有抵抗，有高血压病史，为桃核承气汤证、桂枝茯苓丸证。右胁下偶痛，莫非氏征（+），胆结石病史为大柴胡汤证。精神紧张，睡眠差，胸闷，为柴胡加龙骨牡蛎汤证。所以四方合而为一。
柴胡 24g 黄芩 12g 半夏 12g 大黄 10g
桃仁 15g 芒硝 6g 桂枝 6g 生龙牡各 20g
枳实 10g 茯苓 10g 赤芍 15g 丹皮 15g 甘草 6g
服用2天后，患者胁痛、少腹抵抗感消失，精神状态较前有改善，唯感夜间胃脘嘈杂，上方去桃仁，继续服用。6剂后，右胁下按压无不适，睡眠较前有改善，但仍睡不实，上方柴胡12g、黄芩12g,继续服用。患者出院时，精神状态、睡眠皆较入院时明显好转。带药5剂回家继续服用。
[案四]
中西药治疗肺胀1例
男性，82岁。反复咳喘十余年，加重三天入院。患者有慢支、肺气肿、肺心病病史多年，反复咳喘多次住院治疗，既往还有脑出血，上消化道出血病史。三天来患者咳喘加重，在当地常规抗感染治疗病情无好转，于2006年4月20日夜间急诊入院。症见：咳喘、少许白粘痰，头晕，胸闷，心慌，二便正常，不发热，形体羸瘦，舌瘦红少苔脉软。查体：BP 130/80mmhg P 90bpm R 21bpm，颈静脉稍显充盈，双肺呼吸音粗，闻及湿性罗音、哮鸣音，HR 90次/分，律齐，双下肢不肿。查心电图提示窦性心律、心肌缺血。予头孢派酮舒巴坦、洛美沙星抗感染，氨茶碱扩管及强心利尿扩管治疗，中药拟麦门冬汤、半夏厚朴汤、桔梗甘草汤合方。
麦冬 50g 半夏 25g 党参 10g 甘草 10g
厚朴 10g 茯苓 15g 苏梗 10g 桔梗 10g
桑白皮 15g 葶苈 10g 干姜 6g 五味子10g
第2天下午，患者仍喘促，双肺湿罗音无明显减少，且患者开始烦躁，查心电图提示窦性心动过速，频发室早，HR 150次/分，予心电监护提示SaO2 90%.吸氧2升/分。此种老年性肺心病病人因长期反复运用抗生素，多耐药，此次予酶抑制剂，治疗不理想，患者有急性缺氧表现，且烦躁明显，SaO2 低，暂调整抗生素，停用洛美沙星，予头孢派酮舒巴坦、阿米卡星、氟康唑、新鱼腥草抗感染，查痰培养及药敏。并予呼吸兴奋剂持续静滴改善通气。考虑有呼吸衰竭、肺性脑病。患者家属诉近几月，患者时有烦躁，乱语，但没有今日这样严重。所以准备查颅脑CT排除脑梗塞。颅脑CT提示脑萎缩。
患者烦躁、咳喘，予柴胡加龙骨牡蛎汤、麦门冬汤、半夏厚朴汤、桔梗甘草汤合方。
柴胡 24g 黄芩 12g 半夏 20g 党参 10g 甘草 10g
茯苓 12g 生龙牡各 20g 大黄 6g 肉桂 2g
麦冬 30g 厚朴 12g 苏梗 10g 桔梗 10g 桑白皮15g
经治疗，患者虽仍然烦躁，但肺部感染较前好转，SaO2 提升到98%，但HR仍偏快，心率快已不能用缺氧来解释，心功能不全也排除，考虑缺氧肺性脑病，交感神经活性增高，患者缺氧已经纠正，所以予小剂量镇静药物及β-受体阻滞剂，患者逐渐安静入睡，HR降至75次/分，此后到出院期间烦躁程度明显减轻，心率基本稳定在90次/分以下。
治疗5天，患者双肺湿罗音消失。于2006年4月28日出院。
现在再回想患者烦躁的原因，考虑患者有血管性痴呆（脑萎缩明显，既往有脑出血病史），因缺氧而导致烦躁谵妄如狂。柴胡加龙骨牡蛎汤在此应用，一可治疗惊狂，其二配合半夏厚朴汤调气化痰可治疗咳喘。其三，患者形体羸瘦，舌瘦红少苔，咳喘，需合麦门冬汤，《金匮》谓“大逆上气，咽喉不利，止逆上气者，麦门冬汤主之”。
病人出院时带药七剂继续服用。
柴胡 12g 黄芩 12g 半夏 12g 党参 10g 甘草 10g
茯苓 12g 生龙牡各 20g 大黄 6g 肉桂 2g
麦冬 30g 厚朴 12g 苏梗 10g 桔梗 10g
这个病人的治疗，有几个难点，其一是耐药，其二是病程中出现的多种症状的鉴别分析。好在经过上述中药、西药的综合治疗，患者逐渐好转而能平安出院。
笔者认识到，对柴胡加龙骨牡蛎汤进行剂量的变化可用于肺心病，其中小柴胡的部分可作为调气化痰，苓桂部分可看作改善右心功能，而到了肺性脑病阶段，苓桂龙牡又可镇静，当然到了肺性脑病阶段，是绝对离不开西药，同时也要准备上呼吸机。
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[楼 主]
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Posted: 2006-04-30 11:17 |
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