国医大师谈四诊
古求知
1.徐景藩，江苏省中医院消化科专家，临床重视腹诊，独创“三脘腹诊”法诊治胃病。他认为，腹部切诊对辨证可提供参考者，主要有如下几点：
（1）病人自诉胃脘痛发作，上脘至下脘部具有压痛者，为典型的胃脘痛，有助于明确中医病名诊断。
（2）上脘（或至鸠尾）压痛，以气滞为主，大多数属于实证为主。中脘附近压痛，有虚有实。下脘压痛固定局限，每以血瘀为多。
（3）胃中有食滞，上中下脘均可有压痛。
（4）中脘与右梁门压痛，以中虚气滞占多。
（5）自诉胃痛，按上腹无明显痛点者，以肝胃不和为多，病情一般较轻浅。按诊时均诉不适，有胀满之感而无压痛者，以湿阻气滞为多。
（6）胃脘各部轻度压痛，在右胁下亦有压痛，以气滞而与肝胆有关，肝胆胃同病。胃脘无压痛，唯有右胁下、不容等部有压痛，病位主要在肝胆。
（7）以两手中指在两侧梁门、天枢外侧交互用力按击腹部，随按随起，侧耳闻得内有辘辘声响者，常为胃中有痰饮。严重者应考虑幽门有血瘀停阻。
（摘自《徐景藩脾胃病治验辑要》）
2．张灿玾，山东中医药大学著名中医学家、著名中医文献学研究专家。重视整体辩证，他认为“中医大夫最好是全科医生，各科是一个整体，要用中医整体观去辨证”。曾有一患者皮肤瘙痒难耐，找皮肤科医生治疗多日不见好转。张灿玾为其诊病时发现该患者不仅皮肤痒，还有口大渴、面红等症状，再结合舌苔脉象，他认为患者应属阳明气分之热，遂依法而治，患者很快就好了。张老说“这就是用内科方法治疗皮肤病，中医注重整体!”
（摘自《走近国医大师特别报道之十九》）
3．何任，浙江中医药大学著名中医学家，著名《金匮要略》研究专家。在对《金匮要略·脏腑经络篇》的研究中，后人对其中整体观、天人相应、预防观、五行生克、疾病治则、纲领等关注较多，而对篇中所论“望”、“闻”、“问”、“切”之探索，不如前者之多，然而其临床意义，实不可没。
望 色
如“鼻头色青，腹中痛”，“其目正圆者，死不治。”张仲景以鼻为望色的主体，这是对《内经》学说之开拓。因鼻为面王，属土，所谓五脏之中气所聚也。故五脏之色，皆能望鼻而知之。
余诊治庞女，17岁。初诊由其母陪同来诊，攒眉不语。其母代诉，每月总有几天日夜不宁。诊之，瘦削，脉弦细，两目周围明显青色牵连鼻梁亦青苍色。乃思“鼻头色青腹中痛”。询之，始点头说：“每月经来腹极痛，不想说话。”经四诊合参后，用投以舒肝调经之药而见效。
闻 声
《金匮要略·脏腑经络篇》所述闻诊之法，及于三焦，包含了骨、筋、髓、头、心、肺、肝、肾等病证。文曰：“在上焦者，其吸促。在下焦者，其吸远。此皆难治。呼吸动摇振振者，不治”。
余见一肺气肿病人，呼吸困难,胸如圆桶，不能弯腰腹部，坐则必高凳挺直，不胜其苦。此吸促二字，明确提示闻诊之要点。以肺气肿而言，呼气时支气管缩小，妨碍呼出气体，积聚于肺泡内，引起肺泡过度膨胀，肺弹力减退，终于破裂成肺大泡。肺泡周围毛细血管受压迫，肺循环阻力增高，增加右心负担，最后发展为肺心病。此类病人就外观听闻，明显见闻迫促之吸气声，却难以观察到其顺利之呼气。为此，一吸又一吸，出现“吸促”。若并发肺部急性感染，可发生呼吸衰竭，故是“难治”之证。
问 诊
文曰：“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。”说明五脏疾病各有其适应与不适应。医生必须通过细致探问，注意了解。其适应与不适应。
医生注意问诊，在诊断用药方面尽可能给其与之相合之品。有些病人在病中，由于多食、暴饮、暴食或勉强进食等也往往促使病势反复或加重，原来不发热的，也有引起发热的可能。临床上常见到疾病刚好转，只可先进半流质如稀粥等，以养胃气，不可忽视，否则容易复发。正如《伤寒论·辨阴阳易差后劳复篇》论：“病人脉已解，而日暮微烦(热)，以病新差，人强食谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷即愈。”说明病后必须注意护理、饮食，以适应疾病自然归复，不可疏忽。
切 脉
四时得正脉则平，得反脉则病，这是常理。
《金匮要略》说：“师曰：寸口脉动者，因其旺时而动。假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。”这段文字指出医生切脉极应重视，并说明什么脉主什么病，也不能机械对待，还要注意当时时令。古人有“春弦、夏洪、秋毛、冬石”之论，就是说明切脉并不呆板。比如春季是肝旺的时令，如果病人在春天面色微带青而脉弦，一般是正常的、无病的，这就称为“当令”。如果春天见到面色白，脉迟，这就称为“非其时”色脉，应认为可能有病。这说明脉固然有某脉主某证的不同，但掌握它也须灵活。由于脉和色还有随着时令转换而变化的这一种情况，所以临床上还必须望、闻、问、切四诊合参，不能单凭切脉即下诊断。
明·孙一奎说：“辨证必合色脉，问动止，聆音声，察饮食。”四诊结合，互相参考，才能全面掌握病人病情及其细节，为辨证施治提供可靠的依据。
（摘自中国中医药报《何任解读临床四诊》）
4.郭子光，成都中医药大学著名伤寒论研究专家，主张宏观辩证和微观辨证有机结合，他认为医学科学的发展，总是以社会需要、临床需要为导向，今天，病人与医生都不满足于仅仅是中医诊断的病名和靠“四诊”为手段的疗效判定，而更要求明确现代医学病名诊断与客观检测指标。毋庸讳言，中医许多病名诊断比较模糊，如“胃脘痛”，实际包括了现代医学的胃、胆、心、胰等器官的多种不同性质的疾病。此等诊断显然不能反映疾病的本质，有的虽可异病同治，但毕竟影响用药的针对性和疗效的提高，有的甚至造成失误。事情还不止于此，由于检测方法的飞速发展，现代医学诊察出来的疾病，中医凭“四诊”往往“无病无证”可辨的情况，比比皆是，不能回避。客观需要促使中医自然而然地引入现代医学病名诊断及其检测方法，并对其进行辨证论治的探索，已逐渐积累起相当经验。所以，现今所谓辨病论治，实际是辨现代医学的病而治之。目前除少数疾病现代医学无特定的病名者外，中医固有的病名体系实际已退居到可有可无的地位。值得深思的是，中医对于能与现代医学“对号”的一些疾病，如疟疾、痢疾、感冒、哮喘、心痛、白喉、痄腮、蛔虫、绦虫等等，其疗效也比较肯定，可见认识疾病的特殊性非常重要。然而，中医能够认识到这些疾病的特殊性，却经历了漫长的时间，有的几百年、上千年。既然现代医学在很大程度上已经揭示出许多疾病的特殊性，有现成者可用，又何乐而不为呢？无数事实证明，使用现代医学病名不仅无损于突出中医特色，还有利于发挥其优势、提高疗效及其准确性，有利于交流与推广应用。
（摘自冯显逊《求实创新的中医学家郭子光》）
5.唐由之，中国中医科学院西苑医院著名眼科专家，认为中医看病重在辨证论治，准确的辨证来源于全面详细的采集疾病信息，根据患者的全身和局部症状进行判断分析。 “望、闻、问、切”则是达到这一目的的必不可少的桥梁及手段。唐老对四诊有自己独特的见解，他认为四诊固然重要，但不可平均用力。就眼科而言，应首推望诊。从古到今对望诊的论述也较多。如《银海精微》指出:“凡看眼法，先审瞳人神光，次看风轮，再察白仁，四辩胞睑二眦，此四者眼科之大要也……”。充分肯定了望诊的重要性。
望诊包括两方面，肉眼所见和现代仪器检查所见。由于历史条件所限，古人对于眼病的诊治主要停留在肉眼观察上，因此对于外障眼病的描述较为确切，而对于内障眼病，由于眼底及相关组织的病变不能窥及仅能根据从自觉症状进行记载。故古代文献中没有老年黄斑变性这一病名，只能根据该病的临床自觉症状进行推测，将其归属于“视瞻昏渺”范畴。治疗上则多从宏观上进行把握，根据全身症状进行辩证。
唐老在多年的临床中发现：绝大多数老年黄斑变性患者的全身症状并不明显。这给临床上准确辨证施治带来了困难。虽然中医“五轮”学说将瞳神疾病归属水轮，在脏为肾；《内经》中说“肝开窍于目”，“黄斑属脾”等理论，在一定程度上为我们的眼科辨证提供了参考。但是，由于看不到眼底，在全身症状缺如的情况下很难保证辨证的准确性。因此，唐老一再强调，中医眼科一定要积极吸收现代科技的最新研究成果，洋为中用，充分利用现代的科学仪器，扩大望诊范围，通过检眼镜，眼底血管造影，OCT，视野等检查手段，对眼内的组织结构、病理改变以及视功能的损伤程度等进行客观，全面的把握，参照现代医学的研究成果，做到中西互参，从从宏观上把握，微观上分析，充分发挥中西医结合优势，并根据治疗效果，修正治疗方案。
（摘自中国中医药报《唐由之诊治老年黄斑变性思路》）
6.路志正，中国中医科学院广安门医院著名脾胃病专家，他认为：
（1）诊病应“四诊合参”，切脉乃“四诊之末”
切脉是中医学的独特诊法和宝贵经验。但是，只凭诊脉去进行辨证论治是不全面的。因为病情与脉象有相符者，也有不相符者。故临床时必须把望、闻、问、切四诊得到的材料，互相参考，互相佐证，来详辨证候，才能辨证准确。明代医家张景岳说得好：“凡值疑似难明处，必须用四诊之法……故《难经》以切居四诊之末，其意深矣”。“四诊合参”或“四诊互参”、“脉症互参”等等，这是辨证论治时所必须重视的。临床上虽然有时也“舍症从脉”，但这往往是在特殊情况下，并且也是经过“四诊合参”以后才确定的。所以千万不要片面地强调“舍症从脉”，以此作为借口而忽略“四诊合参”。
（2） “持脉有道，虚静为保”，多诊常脉才能知病脉
《素问·脉要精微论》有：“持脉有道，虚静为保”，其含义有两个方面： 一是诊脉时虚心安静，才可调整医生自己的呼吸，再以此去测定病人脉搏的至数， 这就是《素问·平人气象论》所说的“常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法”的意思；二是诊脉时虚心安静，才能摒除杂念，全神贯注，这样对复杂的脉象才有较深的体会。只有这样，才能符合脉诊的要求。
诊脉之法，只有知其常脉，才能辨其病脉。平时应多体会常人之脉，并可经常体察自己一天的脉象变化。《素问·脉要精微论》谓：“诊法常以平旦，阴气未动， 阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”常人之脉以平旦为最准确，而饭前、饭后、饮酒、喜怒等饮食或情志因素都会影响人体发生变化，切其脉势必会有相应变化，细心切脉，必有体会。
（3）切脉不仅要诊“脉象”，而且要审“脉神”
医生切脉除要详辨浮、沉、迟、数、滑、涩、虚、实……诸脉象外，还要注意详细审脉神。脉象是指脉来的形象、形体而言，脉神则是指脉象中的神气、气氛、神情而言。例如一个人虽身体高大魁伟，却目无光彩，精神萎靡不振；另一个人虽然身材不高，但目光炯炯，精神很好。这表明，两个人的精神状态不同，即神气不同。以此例彼，说明辨清了脉象，只是诊到了脉来的形象，再细细地体察到脉神，才能深入细致地观察、辨别疾病轻重进退的情况。所以古人在论诊脉时强调指出“脉贵有神”，“得神者昌，失神者亡”。关于脉神的诊察，可从两个方面去体会：一是指脉象之来，整齐不乱，大小均匀，劲中有柔，软而有根，井然有序，悠扬和缓，与四时气候变化相应(如春微弦、夏微洪、秋微毛、冬微石)者，则可谓有神，也称有胃气；二是指脉象中神气、气氛的静躁而言。一般说，脉来时，神气躁动不宁者，为病情尚未稳定，还有继续传变、复发、再作之势，必须继续抓紧治疗。例如有的高热病人，经过治疗，体温虽下降至正常，但如脉来尚疾躁数急不静者， 则常常于下午或次日体温又上升，高热复发。如高热已退，诊其脉来亦宁静者，则体温很少再升高。汉代医家张仲景在《伤寒论》中也曾指出：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急(躁而不静)者，为传也”。后世医家也常用“脉静身凉”来描述热病向愈的情况。可见细细诊察脉神，对疾病的诊断、治疗、预后等，均有重要意义。故临床医生必须在详辨脉象的同时，细察脉神的变化，才能更好地进行辨证论治。当然，脉神的体察与掌握必须经过长期实践才能逐步掌握准确。此外，切脉除了诊两手寸、关、尺“三部九候”外，必要时还应“切头”(诊人迎脉)、“切足”(诊足背趺阳脉与足内踝太奚谷脉)、切腹 (胸腹部的叩、触等)，全面切诊，方不致误。
（4）病家不开口，“三诊”在其中
《难经·六十一难》有：“经言望而知之谓之神，闻而知之谓之圣， 问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”的论述。这种神、圣、工、巧的功夫务必掌握好， 方能探求疾病的因源。《素问·脉要精微论》谓：“切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足， 六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分”。这就是说，高明的医生诊察病情，病家不开口，“三诊”在其中。即把切脉与望诊、闻诊结合起来， 三诊相互参合，则病之寒、热、虚、实、轻、重等可大体了然心中。再结合详细的问诊，则病之在脏在腑、 在经在络、痼疾卒病，更可了如指掌矣。
绘画大师三笔两笔便能画得传神，这种高深的功夫，非朝夕可得。脉学也是这样，“脉理精微，其体难辨。弦紧浮芤，展转相类。在心易了，指下难明”(《脉经》)。而疾病“微妙在脉，不可不察”(《内经》)。不掌握微妙的诊脉技巧，便不能成为合格的中医。但欲真正掌握脉学精微，谈何容易! 不下一番苦功夫对脉学理论进行深入研究及长期的临床实践探索，则难以掌握脉学艺术。然“天下无难事，只怕有心人”，只要功夫深，心领神会，脉学艺术便会了然心中，做到如徐灵胎所言“虚实之要，莫逃于脉”。
（摘自吕志杰《脉学求索——名老中医焦树德、路志正访谈录》）
7.颜正华，北京中医药大学著名中药学家，孟河医派第四代传人，颜老十分注重研习四诊，将研习四诊放在学医的重要地位，力求做到时常温习，熟练掌握，融会贯通，运用自如。颜老认为要想熟练掌握四诊，就必须做到读经、实践两点。所谓读经，即认真研读有关四诊的医籍文献，不断加深对四诊各法的熟悉和其对诊断疾病意义的理解。同时还要选读历代名医的医案医话，从中学习他们诊断疾病的独特经验及如何进行四诊合参。所谓实践，即多临床实践，通过临床实践进一步加强四诊基本技能的训练。颜老在临证诊察疾病从不草率，始终恪守详察细问、四诊合参的原则。
（摘自中国中医药报《国医大师颜正华》）
8.陆广莘，中国中医科学院著名中医药理论研究专家，他认为临床医学的研究对象应该是疾病向健康的转化过程，不单是疾病。临床转化过程的系统输出信息。不单是病变的临床表现(病形)，它还包含疗效和正常生理反应的藏象的内容。因为病形只是在与藏象相比较才被认识，疗效必须是与病形相比较的结果；临床上也不会全然是病变而没有正常的生理部分，而临床实践的目的还是最终要达到正常生理状态。临床医学对象的“证”，也不只是输出端的反应信息，四诊观测中的“未诊先问”，问诊不只限于对象现实的表现，必将询及其既往的感受，包括经过什么样的治疗，可能的致病因素，哪些是对机体有利的养生因素，都需要全面把握，才能了解临床对象的整个运动过程。
（摘自陆广莘《当代中医的使命和临床思维方法》）
