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温小文

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循证医学什么是循证医学？循证医学(遵循证据的医学)指医生对病人的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据、临床专业知识技能及病人的需求三者结合的基础之上。与过去不同的是，循证医学的证据是指高质量的、以病人为中心的临床人体研究证据。根据证据的可靠性，随机对照试验(RCT)及RCT的系统评价结果被认为是选择治疗方案可依赖的最佳证据。为什么要开展循证医学？在长期的医疗实践中，很多治疗方法未经严格的临床试验验证就已上市和广泛使用。不同地区、不同医生对同一类病人的治疗方法差异极大，研究证明这种差异难以用地域或人口学资料的差异解释。不同疗法的选用常根据动物试验结果的推理，而多无可靠的临床人体研究证据作为依据。近年来大型临床试验结果发现：一些真正有效的疗法没有得到推广，一些无效或有害的疗法却广泛使用，政府和病人花大量经费换来的却是没有证据证明有效的疗法。 90年代初期，由于各国医疗制度的改革及对投入产出比的重视，病人对优质而价格合理医疗服务期望值的增高，临床流行病学的发展及临床研究证据的迅速增多，计算机及网络技术的迅速发展等多种原因共同导致了循证医学理论和实践的出现及迅速发展。因此循证医学是多学科发展、交叉和融合的产物。由于循证医学思想的科学性及合理性，并适应医疗体制改革的潮流，一出现即受到各国政府和临床医学界的普遍欢迎，成为临床医学的热点，被认为是21世纪临床医学发展的必然趋势。世界循证医学的发展与成就最早的循证医学思想起源于中国乾隆时期。当代循证医学的正式兴起，以1992年加拿大麦克玛斯特大学的循证医学工作组发表在JAMA上的第一篇循证医学文章为标志。同年在英国牛津，Iain Chalmer及其同事正式创建了英国Cochrane中心，次年成立了国际Cochrane协作网(The Cochrane Collaboration)，正式开始了为循证医学实践提供可靠证据--系统评价(Systematic Review，SR或Meta-分析)的全球协作工作。目前世界上与循证医学有关的组织包括临床流行病学(CE)网、循证医学中心/循证实践中心、Cochrane协作网、临床试验中心、卫生技术评估机构等。在与循证医学有关的国际组织中，Cochrane协作网的工作最有成效，影响最大。目前已包括位于13个国家的13个Cochrane中心，50个系统评价专业组、9000多名协作者，产品是各种治疗方法效果的系统评价，结果发表在电子期刊《Cochrane 图书馆》上，以光盘和Internet的形式已在6大洲，83个国家传播，供全世界卫生管理人员及临床医生作为决策的参考依据。中国Cochrane中心于1999年3月正式获国际Cochrane协作网批准注册，成为中国和亚洲的第一个Cochrane中心，加入国际Cochrane协作网，参与为医疗保健措施提供系统评价和临床试验证据的全球性协作工作。 http://www.ebm.org.cn/synopsis/synopsis.html [ 此贴被温小文在2007-05-03 19:41重新编辑 ]

[楼主] \| Posted: 2007-04-30 21:04

温小文

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循证医学是一种思想，一种新思潮。它源于对医疗活动的不安和疑惑，所以，“它坚执地问：我们怎样可以确知那些惯常使用的治疗方法确实客观上有效？”（1）对于医生的医疗决策和医疗活动，循证医学提出三点来为“确实有效”作保障，这三点是： 1、当前最佳临床研究证据； 2、个人的临床专业知识技能； 3、病人的需求。 “循证医学的严厉之处，就在于不理会医学权威的意见，不问传统积习，坚持依据统计学和研究方法学的客观要求，来评定任何临床知识的可靠程度。”（2）（1）（2）区结成：《当中医遇上西医》

[1 楼] \| Posted: 2007-05-01 12:47

温小文

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按循证医学的评定，把临床研究的证据，按质量和可靠程度分为五级：（一级可靠性最高，依次降低，五级可靠性最低。）一级：所有随机对照实验（RCT）的系统性评述（SR），或Meta-分析。二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组。四级：无对照组的病例观察。五级：专家意见。历代留下的中医药文献浩如烟海，我认为最有价值的是治疗性文献，不过这些临床文献也是鱼龙混杂，有的真实程度低，有的则语言隐晦。如果将其中最有临床研究价值的部分清理出来，能够作为人类传统使用证据的话，其可靠程度最多只是四级或五级，即以现代评价其可信度并不高。中医要脱胎换骨，就必须向一、二、三级提升，制作“当前最佳临床研究证据”，努力证明临床疗效的可靠性。如果中医确实有效，那么，循证医学的思潮就给了中医一个千载难逢的机遇。 [ 此贴被温小文在2007-05-03 19:42重新编辑 ]

[2 楼] \| Posted: 2007-05-03 19:29

温小文

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中医当前最佳临床研究证据的制作程序： 1、假说：对历史上中医药临床医学文献中某方药的使用情况进行系统回顾，整理出传统使用证据，建立某方药对某病或某证的治疗效能假说。 2、验证：根据得到的传统使用证据，设计受试方药的随机对照临床试验或对照组试验。 3、评价：用符合当代国际医学实践和交流的标准进行评价，使传统使用证据升级。

[3 楼] \| Posted: 2007-05-04 12:52

黄煌

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温小文的思路十分清晰，研究经方者应高度重视。

[4 楼] \| Posted: 2007-05-04 13:09

victor_run

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我非常有幸参加了2006年海峡两岸四地中医药论坛-中西医结合研究院学术年会，其中素有台湾现代中医之父、台湾针灸带头人之称的林昭庚教授在大会上介绍一篇名为《针灸止痛临床疗效之国际期刊论文评读》的报告。该篇文献报告基于循证医学原则，充分利用现代互联网的优势，使用Pubmed和Medline检索世界范围内的针灸止痛文献报告，以影响系数、证据等级的方式评估相关的文献报告，最后得出针刺治疗能够减轻术后止痛剂的需求及副作用。但是仍然建议对不同病种术后止痛疗效进行临床随即对照实验（RCT），以便获得更多的循证医学证据。这篇报告可谓使整个会场进入沸腾阶段，与会成员惊叹林昭庚教授的学术团队工作战斗力之强、工作范围之广的同时，围绕针灸如何进行循证医学评估展开非常细致的攻辩。可谓精彩致极！我想，连临床十分难以随机对照的针灸都可以进行如此深入、细致的循证医学研究，如果我们搞中医内科的还只是停留在四级循证医学证据等级，那谈现代中西医结合就只能是望洋兴叹了…… 开个玩笑，如果当年张仲景祖师能够了解现代急救过程的ABC三步骤，或许我们今天的中医急救会大大变样…… 玩笑而已，无需介怀。

[5 楼] \| Posted: 2007-05-05 00:50

温小文

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以仲圣那严谨的医风，悲天悯人的品格，想来不会排斥现代技术为中医服务吧？据说我国对中医药临床研究文献的系统性分析基本上还处于空白状态。造成这种状态的不是因为没有分析工具和人才，而是因为不能找到适合分析的文章。也就是说，缺乏合格的中医临床试验报告，循证成为无米之炊。基于循证医学原则的《针灸止痛临床疗效之国际期刊论文评述》这样的作品，更显得难能可贵，中医毕竟开始以通用语言在说话了。中医应该加大治疗性研究的力度。 [ 此贴被温小文在2007-05-05 13:46重新编辑 ]

[6 楼] \| Posted: 2007-05-05 13:32

经方中

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QUOTE: *引用第3楼温小文于2007-05-04 12:52发表的“”*: 中医当前最佳临床研究证据的制作程序： 1、假说：对历史上中医药临床医学文献中某方药的使用情况进行系统回顾，整理出传统使用证据，建立某方药对某病或某证的治疗效能假说。 2、验证：根据得到的传统使用证据，设计受试方药的随机对照临床试验或对照组试验。 ....... 这才叫思考中医.

[7 楼] \| Posted: 2007-05-05 14:11

黄煌

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我们的许多工作属于建立假说的阶段。

[8 楼] \| Posted: 2007-05-06 08:37

温小文

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这是具有现实意义的奠基工作，福泽世人。中医只有在治疗性研究取得阶段性成果之后，才有条件考量其成果进入实验室的可能性。 [ 此贴被温小文在2007-05-06 14:03重新编辑 ]

[9 楼] \| Posted: 2007-05-06 13:02

温小文

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Meta-分析 Meta-分析是一种对多个同类研究结果进行合并汇总的分析方法，从统计的角度来讲，该分析达到了增大样本含量，提高检验效能的目的，尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时，采用Meta-分析可得到更加接近真实情况的综合分析结果。 20世纪60年代开始，在医学文献中，陆续出现了对多个独立研究的统计量进行合并的报道。1976年G.V.Glass首先将合并统计量对文献进行综合分析研究的这类方法称为"Meta-Analysis"。20世纪80年代末，该方法被引入我国，中文译名有荟萃分析，二次分析、汇总分析、集成分析等。但无论何种中文译名都有不足之处。因此，很多学者建议仍然使用"Meta-分析"这一名称。 http://ebm.cintcm.ac.cn/lanmu/ebm_tcm/method/system03a.htm

[10 楼] \| Posted: 2007-05-07 16:01

温小文

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系统评价与Meta-分析临床医学的系统评价（Systematic Review）是一种临床研究方法，是根据预先提出的某一具体的临床问题，采用经过预先设计的方法，全面收集、选择和评估相关的临床原始研究，逐个进行严格筛选出合格的研究报道，并从中提取和分析数据，得出科学的综合结论，为临床疾病的诊治提供证据。也称为综合分析（Overview，Systematic Overview，Pooling Project等）。但是中国循证医学/Cochrane中心将其统一翻译为"系统评价"。 Meta-分析是在文献评价中，将若干个研究结果合并成一个单独数字估计的统计学方法。其采用统计方法，将多个独立、针对同一临床问题、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。当系统评价采用了定量合成的方法对资料进行统计学处理时即称为Meta-分析（Quantitative Systematic Review，定量系统评价），也可以不采用Meta-分析（Non-quantitative Systematic Review，定性系统评价）。系统评价研究的内容可包括病因、诊断、治疗、预后、预防、卫生经济等内容。由于Meta-分析是Cochrane系统评价的主要方法，故目前国内外文献中"Cochrane系统评价"常与"Meta-分析"交叉使用，意义相同。 http://ebm.cintcm.ac.cn/lanmu/ebm_tcm/method/system01a.htm

[11 楼] \| Posted: 2007-05-07 16:02

温小文

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25年，回答了一个荒谬的问题 “针灸在国外的发展经历了曲折的道路。直到1997年，美国国立卫生研究院（NIH）汇集了全世界的针灸专家，对针灸疗法进行“科学评估”，这可以说是针灸在美发展历史上的一个里程碑。评估结果有喜有悲：评估承认针灸可以治疗术后疼痛、恶心、腹胀、牙痛等症状，但因为经过严格的临床试验报道太少，对针灸治疗疾病范围的认定远远小于临床实际应用的情况。有一个漫画，一位老者生病去看医生说，“大夫，我为什么左膝疼啊？”医生说，“你都93岁了，膝盖能不疼吗？”老者说，“可是，我的右膝也93岁了，它为什么不疼呢？”可见，无论中医还是西医，有时即使对一些简单的现象也很难说清，疗效其实是最重要的。去年底有一则消息在全世界广为报道：一项美国NIH资助的研究项目历时4年，花费200多万美元证明了针灸能改善关节功能，缓解疼痛。这是全世界第一次用严格的大型试验证明针灸对改善膝关节功能有效。这则消息让我联想到多年前的一个故事。1979年在邓小平访美的盛大欢迎会上，有位女士问邓小平：“针灸能治关节炎吗？”邓小平没有回答，当时全场大笑。对中国人来说，针灸能治病是勿庸置疑的，但对美国人来讲，这真是个未解之迷。随后国内上海中医学院的黄建民对此发表了题为“针灸能治病”的论文以作回答。文章写得很好，但科学是严谨的，没有科学的数据，结论也就难以服人。25年后的今天，以黄建民的学生为研究者之一的这项研究终于用科学的数据回答了当年这个看似荒谬的问题。可见科学研究不是简单的事情。” ——李永明《反思20世纪中叶的中医西进》自欺欺人的想法 “许多人误以为，西方主流医药要求中医出示证据，即意味着用西医模式来衡量中医。事实并非如此。美国替代与补充医学中心主任在英国医学杂志曾载文，详述在评估传统疗法的临床疗效时，如何做到既按传统医学固有的诊疗模式，又要在方法学上经得起考验。我们经常将“辨证论治”挂在嘴边，可至今我国尚未开展过一项严格的比较辨证与辨病的疗效的临床试验以证明辨证的优越（笔者在撰写一文章时想作为参考文献，搜遍各类期刊也未看见）。有人或许会说，证据早有了，只是你没看懂或现有的方法体现不了。这实在是一种自欺欺人的想法。我想，这如同法律上，在没有获得证据前，嫌疑人都是假设无罪的，哪怕你明明知道这人一定是罪犯也没用。两种体系的交流必须存在一个双方都接受的“交流媒体或语言”。这如同一个说汉语和一个说德语的人交流时，坚持各自说自己能懂的语言，那不可能进行真正的有效交流。笔者在祝味菊《伤寒质难》（陈苏生整理）后记中，曾读到祝氏希望将来在正规的医院里进行严格的中医药疗效与副作用的评估，历史将过去一个世纪，令人唏嘘的是至今尚未有此类研究。” —— 蒋文跃《情绪化认识有害中医学发展》

[12 楼] \| Posted: 2007-05-11 15:28

温小文

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关于中医临床试验的一点想法：一、确立方证，是中医药临床试验成败的一大关键。 1、方证采用体征与症状的表述形式，比较客观和直观，利于破译和提取方药的传统使用证据。 2、对于进入试验组的病人，可以用具体的方证要素进行界定，保证受试对象的同质性。 3、方证是方与证一体化，证一旦确定，方也随之确定。二、中医临床试验中确立西医“病”的必要性。 1、易于被现代人接受。 2、可使方证的识别度增加。 3、可借助现代手段对受试方药的治疗效能进行检验，提供有说服力的效能佐证。三、引用黄教授一句话：“病保证有效，证保证安全。”

[13 楼] \| Posted: 2007-05-11 15:36

紫气东来

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真如此，只怕也不行。医术是医生的，不是病人的。

[14 楼] \| Posted: 2007-05-12 12:33

温小文

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讲的是什么意思呢？不明白啊！

[15 楼] \| Posted: 2007-05-12 12:41

小土豆

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关于叶任高与循证医学的终极回复　　bangbu1996 　　少数派网友打破砂锅式的质疑和理性的辩论我很欣赏，这也是新语丝的魅力所在。然而，关于叶任高先生与循证医学的“深入”“具体”的追究非我本意，故此回复为终极回复。　　1、拙文《“中国医生”基本就等于“中医”》中举叶任高先生为例，本意是借提倡循证的叶老得不到循证的“待遇”一事说明在中国循证医学远未普遍接受的现实。循证医学不单是一种方法，更是一种思想和信念。叶老面对死神仍坚守循证的信念也令人感动，这与丁文江的“科学家不得毁其信仰的节操,宁死不吃中药不看中医”异曲同工，是大家风范。　　2、至于叶老的学术和临床实践是否“循证”，我无意也无力去评价。我和少数派网友一样其实对叶老的某些观点也是挺疑惑的，比如少数派所举《肾脏病防治指南》中的中药方和“肾脏病最好用中西医结合治疗”，显然叶老也给不出充分的证据。　　3、“中西医结合治疗肾病”不能简单否定。循证医学没有门户之见，任何治疗方法只要确证有效，“不管白猫黑猫”“无论姓资姓社”都是会被现代医学承认的（如针灸的部分作用）。中医理论尽管荒谬，中药的经验却不可一笔抹杀，中西医结合的基点在于此。叶老在六版《内科学》绪论中说“对某些内科疾病，如经循证医学确能证实采用中西医结合治疗，其疗效优于西医药者，理应予以采用。” 这也是循证医学的“实用主义”思想。想法很好，到底有没有证据呢？这才是关键。国际上治疗肾病综合征的三斧头“激素，环磷酰胺和环孢素”效果确凿，是建立在大量的随机对照临床试验（RCT）上的，不由你不服。所以外国人牛，敢说：“Nephrotic syndrome can now be treated effectively in most cases” 。中国的学者也只有接受，但却在减少激素免疫抑制剂的毒副作用方面想有所作为，所进行的“中西医结合治疗肾病”的实质是“以成熟的西医治疗方案作为主体”辅以中药治疗（叶任高主编的《肾病综合征》），中医药其实完全是配角，相当于一把剑的剑鞘而已。叶老的相关研究可见于两篇论文《中西医结合治疗成人原发性肾病综合征134例观察》和《中西医结合治疗常复发性肾病综合征疗效观察》，在这两篇论文里叶老没有陷入玄乎的“辨证论治”怪圈，基本方标准化，更利于用现代医学疗效评价的金标准来检验其疗效，脱离了中医狭窄的经验。从这些数据看，中西医结合治疗肾综的效果似乎是“肯定”的。这些研究的设计是否严密、科学，数据是否可靠，质量如何评价，做为证据的级别如何等等，肯定也有诸多“中医特色”的问题。但是，不必简单否定它，我们的循证医学还处在“初级阶段”，“验药”是个长期而艰巨的系统工程，得一步一步来吧。　　4、六版《内科学》中，确实有“中医药治疗肝硬化的历史悠久，确能改善症状和肝功能”这样的论述。老实说，我看到这一句也感到不爽，最反感中医拿 “历史悠久”说事儿。肝硬化、肝功能都是“西医”概念，你再“悠久”，悠久得过西医吗？“历史悠久”决非是治疗合理存在的理由，关键得有过硬的证据（比如RCT）。教科书并没有给出具体的证据，所以也无法更多评价。尽管有这样的败笔，总体看，“《内科学》给我们展现的是一门清澈的科学世界。充满了理性的逻辑推理，独立的怀疑精神，严格的试验证据，最新的医学成果和实事求是的承认不足”，不愧是经典。　　5、我个人认为，从某种意义讲，一切医学均是“循证”的，动物舔伤口循的是本能的证，中医循的是个人经验和古老经典的证，传统临床医学循的是实验和科学的证，循证医学循的是“best evidence”，区别只在于证据级别的高低而已。不过坦白说，我对于循证医学的认识确实还十分浅薄，正在学习中，和中国大多数医生完全一样，这一点难逃少数派网友的“洞鉴”，呵呵。　　6、少数派网友如果还想深入了解叶任高先生的学术思想，推荐世福肾病网 http://www.selfward.com/Index.html我文中的主要材料来源于此（恕未一一标明）。 (XYS20070519)

[16 楼] \| Posted: 2007-05-20 19:02

andy

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QUOTE: *引用第6楼温小文于2007-05-05 13:32发表的“”*: 以仲圣那严谨的医风~~~ 建议阅读赵洪钧《伤寒论新解》, 文中对伤寒论的严密的逻辑性和科学性有深入和独到的论证

[17 楼] \| Posted: 2007-05-20 22:48


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