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马文辉

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三部六病解读《伤寒论》总论《伤寒论》是中医四大经典之一，它与《周易》、《孙子兵法》共同构成了东方文化百花园中三枝耀眼的奇葩。其思想渊源用之不尽，取之不竭。对祖国医学的发展起到承上启下的作用。第一篇历史源流东汉末年，杰出的医学家张仲景，“勤求古训，博采众方”，结合自己的临床实践，总结疾病的发生和发展规律，写成不朽的医学名著《伤寒杂病论》。创立了“三部六病”汤方辨证论治的理法方药思想体系，与《内经》针灸辨证施治的思想体系，共同组成了中医学的两大基石。第一章张仲景及其《伤寒杂病论》《伤寒杂病论》成书以后，历经沧桑，几经显晦，数为变易，现存资料已非原貌。后人对仲景及其《伤寒杂病论》必须以历史唯物主义的观点和方法加以评价和研究，以实事求是的科学态度继承、发扬、充实、提高。第一节作者生平关于张仲景《汉书》《三国志》皆无传记。根据《伤寒杂病论》自序、《甲乙经》序、《后汉书•堂锢列传•何禺别传》三处记载：张仲景，名机，字仲景，南郡涅阳人，约生于公元150—219年。他是一个自少年习医，一生研求医术，不入仕途的医学家。他经过多年的勤奋学习，刻苦钻研和临床实践，在晚年写成了《伤寒杂病论》。当时他与华佗齐名于世，被后人奉为医方之祖，医门之圣。第二节时代背景三国前的医学发展达到较高水平。《汉书》已有医经七家，本草数十万言的记载。《黄帝内经》《神农本草经》等医药学巨著的出现，客观上为仲景“勤求古训，博采众方”在理论上提供了条件。加之建安年间疫情猖獗，到处是“白骨露于野，千里无鸡鸣”，“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀”的惨状。张仲景“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”立志从医，以“精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全”，大量的临床实践为《伤寒杂病论》提供了真实可靠的第一手资料。同时《伤寒杂病论》成书与当时的宗法松驰也是分不开的，那种百家争鸣的学术空气使仲景敢于打破传统的束缚，锐意创新。另外也离不开他的文学天才。时代造英雄，《伤寒杂病论》这部医学巨著是当时的历史环境与仲景本人的聪明才华的结晶。第三节王叔和与《伤寒杂病论》《伤寒杂病论》成书于建安十年（公元205年）之后，这期间是仲景晚年。甘露年间，魏高贵乡公曹髦称帝（公元256—260年），当时王叔和为太医令，撰次仲景遗论，黄甫谧已40岁，由此推断仲景老年为叔和中年，黄甫谧少年。王叔和，高平人（今山东微山县），魏太医令。仲景遗论《伤寒杂病论》十六卷手卷是由太医令王叔和整理后才成书发行，流传后世。从《伤寒论》未加注疏及叔和得仲景遗论这一点看，王叔和与张仲景应该是一脉相承的师徒关系。第四节宋版《伤寒论》《伤寒杂病论》经王叔和撰次后经两晋、南北朝、隋、唐、五代十国，到宋仁宗时经历近八百年的历史。其间战乱不断，朝代更替，《伤寒杂病论》几经焚毁，已不复流传。隋唐时就连孙思邈这样伟大的医学家也没看到《伤寒论》的版本，只能从江南医生口授背诵中得到仲景之方，遂“令以方证同条，比类相附”收集在《千金翼方》之中。宋朝时，国家下令诏儒医校正医书，由高保衡、孙奇、林仁等广泛收集民间藏本、秘本，校定整理张仲景《伤寒论》十卷。这就是现存最早的宋本《伤寒论》。一、两种观点的交渗。在《伤寒论》中有两种学说，两种观点并存的现象，一是经络观点，一是方证观点，经络观点可以说是仲景对《内经》思想的继承，方证观点是仲景的创新，二者不能混同为一。后世研究《伤寒论》的医家，各执一面，争论不休，相持不下，形成两大学派。二、两种文体的共存。在《伤寒论》存在两种文体，一为论说体，一为问答体。《伤寒论》的问答体仅有十条，并且在内容上多与论说体相背，故怀疑问答体为后人所加。第五节学说价值《伤寒论》是中医四大经典之一，是汤方辨证体系的鼻祖，是基础与临床的桥梁。历代医家都尊它为方书之准绳。一、开创了系统方证学《伤寒论》是最早系统记载方剂学的古典医籍，每首方剂都确立了主证，每个证都给予命名，一方一证，两相辉映，相得益彰，提高了方证学的规律，奠基了组方学原则，形成了理法方药一体的系统方证学。二、肇基了辨证论治《伤寒论》创立了汤方辨证论治的独特理论体系。仲景溶哲理于医理之中，勤求古训，博采众方，确立了三部六病的辨证方法，制定汗吐下和温清补消的治疗原则，成为千古不易之法。三、提示了疾病发生发展的规律何秀山说：“病变无常，不出六经之外，《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独有。”柯韵伯说：“原无仲景之六经，为百病立法，不失为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸收六经之节制，六经各有伤寒，非伤寒中独有六经也。”《伤寒论》所创理法方药揭示了疾病发生发展的规律，所有普遍适应性，所谓病位不出三部，病理不越六病。正如俞根初所言：“以六经铃百病，为确定之总诀。” [ 此贴被马文辉在2006-10-14 17:07重新编辑 ]

[楼主] \| Posted: 2006-10-14 17:00

马文辉

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第二篇专题研究《伤寒论》成书后，直到宋仁宗时，其间近八百年历史，由于版本流失，并没引起医界广泛重视和深入研究。直到宋本《伤寒论》校定颁行以后，对《伤寒论》的研究蔚然成风，明清时期达到高峰。历代诠释《伤寒论》者达四百余家之多，因此而出现了伤寒学派，并在内部形成各种流派，仁者见仁，智者见智，各持己见，争论不休，直至今日，各种悬案，仍然保留未解。以下就几个问题进行探讨。第一章六病并非六经第一节六病错为六经的历史根源《伤寒论》本身存在两种观点。第8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也；若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”就是经络观点的体现。加之自序中有“撰用《素问》、《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并平脉辨证为《伤寒杂病论》合十六卷”。为此，后人从《内经•热论》找到依据，加以发挥引伸推广开来，把六病说成是六经。最早提出六经之说的是宋朝朱肱，他在《活人书》中指出：六经就是足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阳胆经、足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经。并说：“治伤寒先须识经络，触途冥行，不知邪气之所在。”张景岳、汪琥等从而和之，并推广至手足十二经。但是无论古代还是近代，许多医家对这一观点都有异议，如方有执、柯韵伯、恽铁樵等。第二节六病辨证的依据《伤寒论》全书398条，言太阳病或太阳者约71条；言阳明病或阳明者约61条；言少阳病或少阳者约12条；言太阴病或太阴者约9条；言少阴病或少阴者约47条；言厥阴病或厥阴者约5条，共计295条。并且全书十卷，各卷题首都是“辨××病脉证并治”，毫无疑问，《伤寒论》的辨证是以脉证为据，辨病立法。《伤寒论》涉及“经”字的条文共14条，其中第143、144、145条为“经水”之经。第30条“附子温经”，第67条“发汗则动经”，第124条“以太阳随经淤热在里故也”，第160条“经脉动惕者，久而成痿”，以上四条之经皆“经筋、经脉”之经，或谈药理，或谈病理，或叙症状，皆非指病在何经，与六经辨证没有关系。经脉在这里作为机体的组成部分，参与了疾病过程中的某些变化，不是指经络独立病证。第103、105、123、217四条皆指太阳病已罢，在《伤寒论》中“过经”借为太阳病已罢之专用语。以文义上看，此“经”字只能作界限或范围来解，柯韵伯说：“仲景之六经是经界之经而非经络之经”即指此言。“过经”与太阳膀胱经毫无关联。第8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也，若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”第114条：“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必燥，到经不解，必清血，名为火邪。”第384条：“伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，到阴经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈。所以然者，经尽故也。下利后，当便硬，硬则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。” 以上三条“经尽”“再经”“到经”“至阴经上”“至后经中”“复过一经”表面上看来，似乎病邪沿经络循行，最附合六经立论依据，但仔细推敲第8条“以行其经尽”是七日行完太阳一经之期，与《素问•热论》日传一经，七日行完三阳三阴六经的观点不一致。本条的经也只能作为界限，范畴讲，即七天为太阳病的自愈期限。第114条“到经”是行完太阳病自愈期限，也即“经尽”。如果到这个期限病愈，为自愈，或治疗后病解。如果太阳病不罢者为再经，或传变，或不传变。本条为误治后发生传变，出现“清血”（便血），仲景称为“火邪”。第384条之“经”仍然是指期限而言。这种自愈期限及传变，《伤寒论》沿用了《内经》的概念，但在内容上已完全不同。第5条“伤寒二三日，阳明，少阳证不见者，为不传也。”仲景对日传一经的学说提出了批判，提倡“观其观证，知犯何逆，随证治之”的辨证思想。全书自始至终，贯穿了这一精神。第三节六病的概念六病是人体发生病变后，出现的六类不同性质的证候群，是对错综复杂的病证进行辨证论治的归类方法。六病揭示了疾病发生发展的规律和辨证论治的原则。六病就是太阳病，阳明病，少阳病，太阴病，少阴病，厥阴病。六病本身概括了病性（阴阳），病势（寒热），病位（表、里、半表半里），病体（虚实）四个方面的内容。同时六病也包含了汗吐下后温清补治疗原则。另外六病的六纲之下，分属各种类证、方药，形成了理、法、方、药齐全的辨证方法和论治原则。是区别于《内经》经络学术思想的又一新的方证体系。第四节经络与六病的关系经络在六病中只作为一生理、病理、药理、病证的参与者，而不是病之所在，更谈不上辨证大纲。全身共有二十条经络，手足十二经加上奇经八脉，它们担负着机体的气血运行，脏腑联络，表里上下内外沟通的作用。因此一切疾病在病理变化和转化过程中都有经络的参与这一点是无置否认的。例如124条“太阳随经瘀热在里”就是病邪通过经脉传变的例证。但需要指出的是经络只是病邪传变是的一种途径，而不是唯一的途径。同时其参与传变的并非只有足经而是所有经络。因此所谓六经传变是不成立的。正如张景岳所说“伤寒传变，此言足经，不言手经，其义本出素问热论篇。夫人之血气运行周身，流注不息，其传至手经而有不入者哉。”扩而广之，有传至奇经八脉而不入哉？经络的循行各有其特殊规律，它在人体以线行分布，其生理功能，病理变化，病证表现都有其局部特征，因此在辨证上采用循经辨证，治疗上采用针灸疗法，与《伤寒论》六病辨证是两个完全不同的体系。经络是生理的，无病其存在依然如故。六病是病理的，是划分证候类型的方法。无病则六病不复存在。经络无论外在体表，或内至脏腑，均为线段的，其病症亦是出现于其循行部位及所属脏腑，而六病的表现为全身性的，不以经络为依据。经络的阴阳属性是生理的，只用以说明其循行的表里和络属脏腑的不同，而六病的阴阳是说明疾病的病位病性，病势病体的表里寒热虚实的不同。经络发生病变虽也有寒热虚实的变化，但其治疗通过针灸手法来完成，而六病则通过汤药来完成。因此《伤寒论》的六病概念决不能混同于“六经”（经络）的概念，二者有本质的区别。第二章六病的三部定位第一节三部的概念三部即表、里、半表半里。在《内经》中表里只是一个相对的生理概念。如脏为里，腑为表，经络为表，脏腑为里，三阳经为表，三阴经为里。真正表里作为病位应用于辨证中是从《伤寒论》开始的。《伤寒论》的病位划分具体表现在六病的证候分类中，它不仅沿用了《内经》的表里概念，而且补充了半表半里的概念，第一次完成了辨证中的三部定位。第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微结，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。” 第二节三部的病证病发于表者，称为表证，发于里者，称为里证，发于半表半里者称为表里证。《伤寒论》中提及表或表证的条文共计20条，其中只有2条是讲体表，其余皆言表部或表证；提及外或外证者的条文共计21条，其中12条讲表部或表证。只有9条言体表或一般用语。提及里的条文共计27条，其中十条是讲里证或里部，17条只是指体内而言，多指半表半里。提及内的条文7条，4条指里证或里部，3条指体内而言。提及表里证者3条，表里俱热者1条，表里俱虚者2条，表里不解者1条，共计七条，皆指半表半里证。从条文上可以看出太阳为表，太阴、阳明为里，少阳、少阴为半表半里，厥阴无处可归，难怪陆渊雷要说“吾提少阴，太阴之外，更无厥阴也。”导致这种情况的出现与《伤寒论》的条文错简，脱佚及诈误是分不开的。“一阴一阳之为道”，孤阴不生，独阳不长，三部之中里部，半表半里部各有阴阳，而表部只有孤阳。这是不符合阴阳学说的。故将厥阴病列归表部。这样三部之中一阴一阳，六病各有归属。第二节三部的病证范畴《伤寒论》是辨证论治的专书，因此三部不是从生理解剖角度来划分的，而是从病理角度在病证归类上进行三部的划分。全书398条，其中明确指出病位的条文就三百三十多条。一、头部、腰体、四肢、肺系的病证 1、身痛（腰痛）的条文共计14条，12条为表证，2条为表里证。 2、支节疼痛的条文共计8条，7条为表证，1条为表里证。 3、项背强痛的条文共计9条，8条为表证，1条为里证。 4、头痛的条文18条，12条为表证，5条为里证。 5、手足逆冷的条文共计52条，属表证，或表部兼合证者41条，属少阳病者7条，阳明病者2条，少阴病者1条。 6、咳喘、气上逆的条文共计30条，里证者7条，表里证5条，余皆表证。由此可以看出，上述部位主要是表部的病证范畴。二、口、胃中、腹、大便的病证 1、呕吐76条，除3条为表证，9条为表里证，其余皆为里证。 2、下利，大便溏，下重，共计103条，其中表证1条，其余皆里证。 3、大便硬，不大便45条，皆里证。 4、腹痛共计15条，2条表里证，其余皆里证。 5、腹胀满共计29条，皆里证。 6、心下满等证者20条，3条为表里证，其余皆为里证。 7、少腹满等证者9条，皆里证。 8、心下痞者20条，3条为表里证，其余为里证。由上述可知，这些部位主要是里部范畴。三、咽、心中、胸胁的病证 1、咽痛、咽干者共计19条，皆为表里证。 2、心中疼热，胁痛共计8条，一条为里证，余皆为表里证。 3、胸胁满者共计16条，皆表里证。 4、烦躁者83条，表证者9条，里证25条，余皆表里证。 5、惊悸者21条，皆表里证。 6、懊恼者9条，1条为里证，余皆表里证。由此可知，上述部位主要是表里部证的范畴。第三节三部的生理范畴三部的生理范畴在《伤寒论》中没有划分，但以病度常，道在于一，生理之三部与病理之三部理当一致。我们从病证中不难看出，病位只是三部在体表的投影。表部包括了整个肌表和呼吸系统，与《内经》“肺主身之毛”“皮毛者肺之合”的论点是一致的。里部包括了上至食道下至肛门的整个消化道。“胃家脾家”与《内经•六节脉象论》所说：“脾胃大肠小肠三焦膀胱，仓廪之本，营之属也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者”是一致的。半表半里部包括了心胸整个部位，以及周身上下表里之间。第四节六病的产生六病是三部上发生病变形成的六类不同性质的证候群，《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。”本条是仲景把阴阳的哲学概念应用于医学的辨证之中。“阳盛则热，阴盛则寒”，阴阳的变化表现在病证上就是寒热的变化。三部之中表部阳性病为太阳病，里部阳性病为阳明病，半表半里阳性病为少阳病，里部阴性病为太阴病，半表半里阴性病为少阴病，表部阴性病为厥阴病，三部之阴阳寒热各不相同，因而形成了六病。

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马文辉

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第三章纲不系目方不类聚《伤寒论》共有六条提纲，作为六病的纲领证。作为纲领证必须具备两个条件，第一高度概括性，代表本病的共性，第二严格的特异性，区别于他病的个性。这两个条件缺一不可。六病纲领证，距离两个条件都有欠缺，甚至个别的是完全错误，因此六纲必须重新确立。第一节立纲《伤寒论》的六纲，被人们奉为千古不变之法，不敢妄加更动。然而，由于受纲的束缚，致使论中方证偏次出现了许多困难，为了使纲目相系或以六经解伤寒，或以运气解伤寒，或以气化解伤寒，或以脏腑经络解伤寒，都不能自圆其说。诸多临床医家，舍弃六纲，以方统证，见此证用此方，形成了“方证同条，比类相附”的临床学派。为了使《伤寒论》的理法有效指导临床辨证，因此必须对六纲进行修改，重新六纲。破字当头，立在其中。破立都要有理有据，以临床事实为依据，不可凭空臆造。一、太阳病提纲。太阳病是表部阳性病，包括热实两个面。太阳病的发热为发热恶寒并见，太阳病的主证为头项强痛，无汗或咳喘，脉为浮脉，这样就把太阳病提纲改为：太阳病，头项强痛，无汗，发热恶寒，脉浮或咳喘。原纲：第1条“太阳之为病，脉浮，头项强而恶寒。“没有发热证，第7条“病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。”是阴阳寒热的总纲。阳性必有发热，故补入。参第36条补“无汗或咳喘”。二、厥阴病提纲。厥阴病是表部的阴性病，包括虚寒两个面，厥阴病的恶寒为手足厥冷，主证为肢节痹痛，汗出恶风，脉为沉细脉。这样厥阴病的提纲改为：厥阴病，手足厥冷，肢节痹痛，汗出恶风、脉细或浮缓。原纲：第396条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。”本证为里部病证，为错简。”第337条“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”指出所有厥证都必须有手足逆冷，厥阴病为厥证的一种，因而必见手足厥冷。参第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”补入脉细。参桂枝汤证补入“汗出恶风，肢节痹痛”。三、阳明病提纲。阳明病为里部阳性病，包括热实两个面。阳明病的发热为潮热，主证为胃家实，大便难。脉为沉迟，这样阳明病的提纲修改为：阳明病，胃家实，大便难，潮热，脉沉迟。原纲第180条“阳明之为病，胃家实是也。”参第179条补入“大便难”，第208、209、215等条补入“潮热”，参第195条补入“脉沉迟”。四、太阴病提纲。太阴病为里部阴性病。包括虚寒两个面，太阴病的恶寒为时腹冷痛，主证为腹满，或见吐利。这样太阴病提纲修改为：太阴病，腹满，时腹冷痛，或吐或利。原纲：第273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”腹满，时腹冷痛，吐利，原纲皆有。因此，太阴病提纲是较完善的。五、少阳病提纲。少阳病为半表半里部阳性病，包括热实两个面。少阳病的发热为身热或往来寒热，主证为胸满热烦，口苦咽干，小便黄赤。这样少阳病提纲修改为：少阳病，胸满热烦，口苦咽干，小便黄赤，身热或往来寒热。原纲：第264条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”不能充当少阳病提纲。参第77条补入“胸满热烦”。小便黄赤为少阳病必见证，参96条补入“往来寒热”这是少阳病特殊热型。六、少阴病提纲。少阴病为半表半里阴性病，包括虚寒两个面，少阴病的恶寒为背恶寒，主证为心动悸，短气，脉多见微细脉。故少阴病提纲修改为：少阴病，心动悸，短气，背恶寒，或脉微细。原纲：第281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”不能代表少阴病的主证。参77条补入“心动悸。”参304条补入“背恶寒”“短气”。脉微细为或见证。这样，通过对六纲的重立，明确了六病的概念，性质与主证，有利于指导临床辨证，使《伤寒论》这部古典医藉更好地为临床服务。第二节归类《伤寒论》虽被历代医家奉为医方之祖，然而后学者只能望而兴叹，“古方不能今用”置之高阁。导致此原因的另一重要因素为《伤寒论》条文编排上十分混乱，阴阳不分，表里混杂，古代医家亦早已看出这一问题，采用不同方法进行重编，如徐灵胎以方类证，尤在经以七法归类等。一、归类的原则必须遵循三部六病的规律 1、三部分清，六病辨明。三部既是生理的，也是病理的，在病证表现上要区分开表证，里证，表里证。对三阳来说，邪欲外达，即为表证。邪热内结，即为里证。邪热弥漫，既无外达之机，亦无内结之势，即为表里证。对三阴来说，寒由里起，即为里证。阳虚于心肾，即为表里证。阳虚于表则为表证。如此三部分明，表证、里证、表里证定位清晰，则完成了第一步。定位之后，“察色按脉先别阴阳”。按《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者发阳也，无热恶寒者发于阴也。”则于表证、里证、表里证之中再分阴阳。阳证为热为实，阴证为虚为寒，这样就区分为六类不同性质的证候群，叫做六病。六病只讲了阴阳的对立，而没有谈阴阳的统一。在对立之间，另立统一的病证，命名为部证，只有部性，没有属性。 2、寒热的整体性，虚实的局部性。三阳三热或三阴之寒单独出现时，只有程度上的差别，本质是一致的。并且寒热是充满整体的，无处不热，无处不寒。如第68条“表里俱热”白虎加人参证和第219条“三阳合病”白虎汤证。凡热皆用清法，“热则寒之”。热与三部结合以后，其清法仍然无差别，如表部麻杏甘石汤中石膏以清表热，半表半里部竹叶石膏汤，石膏以清半表半里之热，里部大承气汤中芒硝以清里热。寒证也是如此，如第225条表里俱寒之四逆汤证，第389条之三阴合病之通脉四逆汤证。凡寒皆用温法，“寒则热之”。寒与三部结合以后，其温法仍然无差别，如表部之第29条四逆汤证的厥，里部之第277条四逆汤证之“自利不渴”，半表半里部第304条附子汤证之“背恶寒”，皆以附子干姜温其寒。因此寒热的出现是整体性的，结合了那一部而表现出那一部症状，我们就划归那一部的寒热。三阳热或三阴寒治为一法。虚实是三部的。没有三部就没有虚实可言。表实无汗，表虚自汗出。里实胃家实，大便难，里虚腹满，吐利。半表半里实，胸满，半表半里虚心动悸，短气。离开三部，虚实不复存在，因而虚实是局部的。治法也各有差异。表实汗而解之，里实吐下攻之，半表半里实散之消之。表虚当归补之通之，里虚苍术补之躁之，半表半里虚人参补之益之。三部之虚实不同而治法各异，体现了虚实的局部性。六病的根本区分在于虚实补泄上，汗、吐、下、和、温、清、补、消八法之中，温清分阴阳，汗吐下消补断三部。 3、火证与热证的区别。热证一般为系统性即整体性的，火证则不然，它有明显的局部性。所谓热证即全身体温升高，机能亢进，治疗一般采用甘寒清热。火证表现为局部红肿热痛的炎性反映，大多采用苦寒清热。在整体上一般寒热并存时，多数形成并病。如寒热并存而形成合病，兼证，合证时寒热都有独立存在形式，多为火证，少数情况火热可以相互转化。清热，代表方剂为白虎汤，它的主要作用是降温，热盛多伤津，因而清热滋阴是热病的后期治疗方法，如白虎加人参汤，竹叶石膏汤。清火，代表方剂为栀子豉汤，大黄黄连泻心汤，它的主要作用在于解毒。火盛多耗液，因而清火救阴是火证后期的治疗方法，如黄连阿胶汤，附子泻心汤。二、《伤寒论》方证编次 1、太阳病脉证并治篇（1）寒热不分。太阳病为表部阳性病，麻黄汤证、桂枝汤证皆表部阴性病方剂，性质为辛温，以热治热，如火上加油，与大法相违。故王叔和说：“桂枝阳盛，下咽则毙”。如第20条：”太阳病，发汗，汗遂漏不止，其人恶寒，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。“这就是寒热不分所致变证。（2）汗清不分。病在表者，汗而发之。清法所治，病不在表，而在半表半里。第170条明确指出，“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”。可见，白虎汤不能解表，反过来，清法的适应证用汗法也会导致变证，如第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者名风温。风温为病，脉阴阳俱浮证，自汗出，身重，多睡眠，鼻息必鼾，语言难出。”本证就是温病当清，误用汗法，而致变证。又如第76条： “发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草汤主之。若呕吐者，栀子生姜豉汤主之。” （3）表里不分。第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”本证为太阴病。里部虚寒，气化失职，水津不能四布而成的蓄水证。后人则列为太阳腑证，此水蓄于肠道，而不在膀胱。第106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。第124条“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”后人根据“热结膀胱”“以太阳随经，瘀热在里故也。”把本证解释为太阳膀胱蓄血证，本证之血不在膀胱而在肠道。此处膀胱如胃中有燥屎五六枚一样不指胃中，只能体表投影而已。血蓄膀胱岂有小便自利之理。故而这种表里不分的现象比比皆是，例如诸泻心汤证，大陷胸汤证，十枣汤证，瓜蒂散证等。（4）补虚三部不分。桂枝汤为表虚寒证主方，列入太阳病篇已经混淆寒热的界限。然而温补之中，三部界限也十分混乱，如桂枝加白芍汤证，小建中汤证，厚朴生姜半夏甘草人参汤证，茯苓桂枝白术甘草汤证等温补太阴的方剂也列在太阳病篇。另外干姜附子汤证，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证，真武汤证，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，炙甘草汤证等温补少阴的方剂也列在太阳病篇，这样就混淆了三部的界限，导致混乱。 2、阳明病脉证并治篇（1）寒温混淆。如第225条“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤主之。”第243条“食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸汤主之。”这种寒热不分给后学者导致了许多费解。（2）下清不分。如第261条“伤寒身黄，发热，栀子柏皮汤主之。”第221条之栀子豉汤证，第223条之猪苓汤等清法的方剂列入阳明篇，从而出现了后世阳明经证，阳明腑证之谬误。 3、少阳病脉证并治篇全篇10条，只列了一个小柴胡汤证。这样就导致少阳病即小些汤证的错误结论。使许多真正少阳病的方证反而被斥之门外，以诈传诈。 4、太阴病脉证并治篇太阴病篇从提纲到条文归类，除桂枝汤难解外，其他没存在疑问，然而许多太阴病方证散见于其它各篇，使太阴病名存实亡。 5、少阴病脉证并治篇第303条黄连阿胶汤证，第311条猪肤汤证，第310条，桔梗汤证等，被称为少阴热化证，既然化热就不再是少阴病，更何况这些病证并非由少阴转化而来。第306、307桃花汤证，第309条吴茱萸汤证为太阴病，第319、320、321条之阳明病大承气汤证。这种错误的归类，给少阴病的概念带来很大困难。 6、厥阴病脉证并治篇厥阴病篇诸多厥证，皆为望文生义，殊不知六病皆可致厥，蛔厥、寒厥属太阴，脏厥、水厥属少阴，热厥、气厥属少阳，实厥属阳明，只有寒凝血滞当归四逆汤证才是真正的厥阴病。霍乱病脉证并治篇，阴阳易差劳复病脉证并治篇更是画蛇添足，当归于六病之中。由于《伤寒论》方证编次如此混乱，加之维护旧论派的牵强附会，使《伤寒论》变成了玄学，使很多医家对《伤寒论》的研究变成了文字游戏，并不能真正为临床服务。基于上述问题，必须打破历史的编排重新归类，纲举目张，方以类聚。

[2 楼] \| Posted: 2006-10-14 17:25

yijian

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[3 楼] \| Posted: 2006-10-14 21:53

马文辉

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第四章病名重订病名是为辨证服务的，如果病名不能方便辨证，方便论治，反映疾病的本质，病名就是无意义的，甚至会障碍辨证论治。《伤寒论》中太阳病，少阳病，阳明病，太阴病，少阴病，厥阴病六病，它既是辨证的纲领，也是辨证的依据，同样也是立法，处方论治的基础。六病之外的一些病名，都对辨证论治无关或重复，混淆了辨证论治，柯韵伯反对在六病之外，重立篇目，重立病名，意在百病统于六经。他说：“仲景之法，能合百病，兼该于六经，而不能逃六经之外，只在六经上求根本，不在诸症名目上求枝叶。” 第一节伤寒、中风、温病一、伤寒的概念《伤寒论》中提及“伤寒”者98条，书名真呼《伤寒论》。可见伤寒之概念在《伤寒论》中占极重要地位。《内经•热论》上说：“今夫热病者，皆伤寒之类。”“人之伤于寒，则为病热。”仲景在原序中也说：“伤寒十居其七”。伤寒是一切外感热病总称。第3条：“太阳病，或之发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”本条的伤寒是六病之外的病因分类法。一则与广义伤寒重复，易于混淆，二则与太阳病相冲突，导致辨证上的模糊，因此取消这一概念，直称表寒实合证——麻黄汤证。二、中风的概念论中提及中风的条文共18条。中风也有广狭之分。《素问•评热论篇》“汗出而热者，风也。”故《伤寒论》中六病皆有中风。第2条：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”它是区别于太阳病伤寒证的一种表证，故仲景另加病名。后人误以为中风为太阳病一种，混淆了太阳病的寒热概念，故取消，直称厥阴病桂枝汤证。三、温病的概念第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”本证既非太阳病，又非表证，只是外感热病的一种形式，无宜于辨证论治，反而干扰六病的概念，故取消。四、中寒、风温涉及中寒的条文共2条，皆指里部而言。第190条：“不能食，名中寒。”第191条：“若中寒者，不能食。”皆指病因而言。第6条：“若发汗已，身灼热者，名风温。”本证属少阳病范畴，风温不能指导辨证论治。综上所述，伤寒、中风、温病、中寒、风温是继承了《内经》病因分类法的疾病概念。同一致病因素作用于人体，由于机体的反应性不同，可出现不同的病证，反过来，同一病证表现可由不同致病因素导致，并可出现不同转归。第16条：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”中医的核心是辨证的论治，因而病因分类法，在辨证论治过程中不加采用。第二节霍乱、结胸、痞、藏结一、霍乱的概念第382条：“呕吐而利，此名霍乱。”第383条“病发热，头痛，恶寒，吐利者，此属何病？答曰，此名霍乱。”第386条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。”由上述三条可以看出，霍乱是与广义伤寒相平行的一类病证，伤寒由表而生，霍乱由里而发，都是疾病的分类概念，并不能指导临床辨证论治，并且与太阴病的概念重复，故去掉。二、结胸痞证脏结的概念第135条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”第136条：“但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”第131条：“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”第141条：“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”第149条：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。”从上述条文来看，结胸也是一独立的病证，为水结在胸胁，结胸热实称大陷胸汤证，寒实结胸称三物小白散证，结胸项强为大陷胸丸证，相当于胸膜炎，或腹膜炎一类。第130条：“藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。”第167条“病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹入阴筋者，此名藏结，死。” 由此可知藏结为脏器内结而致，积水的形成，相当于肝脾肿大，肝硬化腹水。第313条：“病发于阳而反下之，因作痞也。”第151条：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”第119条：“但满而不痛者，此为痞。”从众多的痞症可以看出，痞症的病位在心下，即胃脘部。结胸、脏结、痞证的病名概念，都包括了病位、病机、病证，具有特定的辨证和论治意义，是古人对疾病的感性认识，在医学发展的今天，对这些病名要历史地对待，与现代医学结合，用更科学的名称取而代之。第三节合病、并病《伤寒论》中提到合病的条文共7条，太阳与阳合病3条（32、33、36），太阳与少阳合病1条（177），三阳合病2条（219、268），阳明少阳合病1条（256）。从这些条文来看合病的概念十分模糊，没有统一标准。根据合病的含义，必须是所合之病同时出现，因而，我们给合病重新下一定义，不同部位中六病的相互复合称为合病。这样不但合病的概念明确了，也扩大了《伤寒论》合病的内容，三阴病的复合，三阳病与三阴病皆可复合。并病在《伤寒论》中共4条提到（48、142、171、150、220），后世一般根据第48条：“二阳并病，太阳病初得病时，发其汗，汗先不彻，因转属阳明。”第142条“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者。”解释为一经之证未罢，又见到另一经证状。这样使合病与并病在概念上相互重复。实际上合病的含义为两病复合后而溶为一种病症，并病为两病复合后而仍然并列存在。这种病名对辨证并没有帮助，因此，三部六病把并病赋予了新的含义，即同一部位上不同阴阳属性的两种病证相互复合，形成同一性的病证，它在外显现出模糊性，非寒非热，非虚非实，只有部性而没有病性，因而三部六病又称并病为部证。合病、并病重新命名后不仅指导辨证，同时也指导治疗，合病合方，并病协调。第四节其它类阳微结、纯阴结、谷疸、固瘕、亡阳、热入血室、蓄血、水逆、瘀血、寒格、戴阳、奔豚、除中、胃家实、脾约、痈脓、阳旦以上这些概念，既指症状，也指病机，是中医独有的术语，有些概念至今仍有其实用价值。如亡阳、蓄血、瘀血、水逆、寒格、戴阳、奔豚、除中、痈脓等，而有一些术语如今已不多使用，如：阳微结、纯阴结、谷疸、固瘕、阳旦、阴阳易等。有一些概念的内容需进一步研究探讨。一、热入血室《伤寒论》第143、144、145、216四条提到热入血室。第143条：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，热除而脉迟身凉。胸胁下满如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。” 第144条：“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。” 第145条：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语如见鬼状者，此为热血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。” 第216条：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，澉然汗出则愈。” 血室的位置在半表半里部的腹腔，与肝脾关系密切，涉及子宫，多影响妇女月经。二、胃家实第179条：“正阳阳明者，胃家实是也。”第180条：“阳明之为病，胃家实是也。”胃家，包括里部整个系统。《伤寒论》中胃、胃中、胃气不和都不是指胃本身，而是凡指胃在内的整个消化道。三、脾约第179条：“太阳阳明者，脾约是也。”第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。”顾名思义，脾约即脾的功能受到约束。从条文看出，脾为里部的重要组成部分。第278条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴、太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”脾不是一个脏器，而是一个系统，故仲景称之为脾家。胃家、脾家共同组成里部系统，共同完成饮食物的受纳、腐熟、消化、转输、排泄等。脾胃气简称胃气，胃气强、胃气不和形成阳明病，胃气弱则成太阴病，胃气和则能消谷化物。如第280条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄，芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”第398条：“脾胃气尚弱，不能消谷。”第29条：“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。” 脾家包括了消化腺，肝胰的功能，也包括了小肠的消化吸收功能和大肠的吸水功能，脾在中医中主要指功能而言，是几个脏器的集合体。胃肠道的水液代谢是循环的，“饮入于胃，上输于脾，脾之散精，上归于脾，通调水道，下输膀胱，水津四布，五精并行。”进入胃中的水吸收入血，血中的水还要部分地回到胃肠道。吸收水的功能降低叫太阴病，回吸收水的功能降低则叫脾约，形成阳明病。因此脾与胃是协调统一，共同完成里部功能。它们是一个系统的两种的分工，不可分割。

[4 楼] \| Posted: 2006-10-15 19:38

黄力

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[5 楼] \| Posted: 2006-10-16 18:00

马文辉

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第五章辨证规律辨证是中医的核心，究竟什么是证？证有什么特性？其发生机理如何？仲景对此有深刻的论证。第16条：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”概述了仲景辨证施治的内容。第一节证的特性辨证的第一步是识症，即“观其脉证”。要把四诊得所得脉症，通过分析综合给予准确诊断治疗，做到“知犯何逆”是一个十分艰苦复杂的思维过程，这就要求从各种不同的症状中找出它们的个性和共性，从感性上升到理性。一、证的多样性。同一本质的表现是多种多样的。同一疾病由于其新旧缓急，轻重浅深以及机体反应性不同，所表现的脉症也是不一样的，这就叫做证的多样性。《伤寒论》六病的提纲是对疾病证候不同阶段的共性概括。如“阳明之为病，胃家实是也。”胃家实是阳明病共有特性。共性存在于个性之中，只有深入到个性之中，掌握证的多样性，才能对疾病作为准确诊断。第97条“渴者属阳明”，第384条“欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也”，第185条“伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出澉然者，是转属阳明也”，第207条“阳明病，不吐不下，心烦者，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”，第240条“病人烦热，汗出则解，又如症状，日晡所发热者，属阳明也”。上述渴、大便不利、呕不能食、汗出澉濈然，心烦，谵语，发潮热等等都是“胃家实”“不更衣”“不大便”的类证，即证的多样性。证的多样性，在方证的变异上表现更为突出，如桂枝汤证，第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”第13条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”第53、54条“自汗出”“时发热”，第91、387条“身疼痛”，第45条“脉浮”等等，脉症表现各异，但病相同，皆桂枝汤证。深入研究证的多样性，对扩大方剂的临床使用范畴，探讨中医证的本质是十分重要的途径。二、证的多义性，一个本质有多种表现形式，同一表现形式也可反映不同的本质。疾病也是这样，同一脉证可代表不同的本质，或寒或热或虚或实或表或里，这种脉证的非特异性表现，即证的多义性，中医病名中，大多属于多义证，因而在治疗上便产生了辨证分型的问题。如黄疸，它可在六病各个阶段出现，因而对黄疸的辨证论治决不是一证一方，应病证合参，对证治疗。第236、260条菌陈蒿汤证，为阳明黄疸，治以通里攻下，清热退黄。第199、261条栀子檗皮汤证为少阳黄疸，治以清热退黄。第231条小柴胡汤为半表半里部证黄疸，治以协调表里，调和阴阳。第262条麻黄连轺赤小豆汤证为太阳黄疸，治以发汗解表，清热退黄。第259、195条为太阴黄疸，治以温阳利水退黄，方用《金匮》菌陈五苓散。153条为少阴，厥阴黄疸，治以救阳回逆，利水退黄，方用菌陈茯苓四逆汤类。由《伤寒论》我们可以清楚地看到，一个黄疸证可出现许多方证，这就是证的多义性。证的多义性中有一种特殊类型，即证的反义性。第11条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”对寒热反义的现象与本质作了概括。具体方证如桂枝汤证之“阳浮者热自发。”通脉四逆汤证之“戴阳”，白虎汤证之“热厥”。第332、333条之“今反能食，此名除中，必死。”等等。反义证实际上是真假证，即现象与本质不一致，临床上如果不能见微察著，往往差之毫厘，谬以千里。三、证的复合性。机体是一有机整体，各部之间是相互联系，协调统一，疾病的发生是相互影响，错综复杂的。 1、合病：第356条麻黄升麻汤证为厥阴病之“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至。”少阳病之“咽喉不利，唾脓血。”太阴病之“泄利不止。”三病复合而成。本条揭示了六病的相合规律，异部复合，合病合方是其治疗原则，各病保持独立性。 2、并病：第31条葛根汤证，第96条小柴胡汤证，第157条生姜泻心汤证分别代表了表部、半表半里部、里部三部之中寒热错杂，虚实并见，矛盾双方共存同一部中的同一性表现。三部六病称之为部证，或并病。提示了证的又一复合规律，阴阳两种病证共存同一部中，形成疾病同一性，表现出非阴非阳的证的复合型。 3、兼证：第352条当归四逆加吴茱萸生姜汤证为阴病兼里寒证，治疗原则以方加药。《伤寒论》中桂枝加大黄汤证，葛根加半夏汤证，柴胡加芒硝汤证，桂枝加葛根汤证等等，共同提示了兼证复合规律，一病兼见一单证，相互保持独立性。 4、合证：第155条附子泻心汤证，为半表半里热证与寒证相复合，三部六病称单证复合为合证。如麻黄汤证为表寒实合证，麻黄附子甘草汤证为表寒、半表半里寒合证。这些合证揭示了单证的复合规律，不同部位的单证或同一部位不同阴阳属性的单证相互复合，治疗原则为合证合药，各单证保持独立性。这样我们从《伤寒论》中找出除六病之外的四种复合形式，合病、兼证、合证和并病。四、证的传变性。任何疾病都有其发生、发展和转归的演变过程，作为反映疾病的证，也不是固定不变的，而是不断变化的。六病是疾病不同阶段的划分，六病之间可以相互过渡和转化。 1、六病的单一传变。有阳转阳，阴转阴，阳转阴，阴转阳四种情况。第220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足挚挚汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”此为阳转阳。第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”此为阳转阴。第296条“少阴病，吐利燥烦，四逆者，死”。此为阴转阴，第187条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……至七八日大便硬者，为阳明病也。”此为阴转阳。 2、复合传变。一部一病在一定条件下转为多部多病，即六病的复合传变。如357条“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”本条为伤寒大下后，出现少阳、太阴、厥阴的复合传变。 3、证的量变。证在没有发生六病传变之前的变化都为量的变化即证的轻重变化。如第301条麻黄细辛附子汤证到第302条麻黄附子甘草汤让，这就是证的时空性，即量的变化。证的传变一般受诸多因素影响，如邪气强弱，正气盛衰，治疗正误，病程长短等。第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡汤证在者，复与柴胡汤，此虽下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”同一柴胡证，误下后出现三种转归，有证不变者，有转为结胸者，有转为痞证者。

[6 楼] \| Posted: 2006-10-16 21:50

马文辉

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第二节辨证论治识证是感性认识，把错综复杂的证上升为理性认识，做到“知犯何逆，随证治之”则需定位，定性，立法，处方，这一过程就叫辨证论治。一、按部定位。辨证之初，先辨病位，分清表证、里证、半表半里证这是辨证论治的第一步。第61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”本条可举例说明按部定证的方法，里部有二证，虚则太阴，实则阳明，不呕为无太阴证，不渴是无阳明证，无表证是指无太阳证和厥阴证。这样三部之中无表证，无里证，只剩下半表半里证，由此可以定位在半表半里。第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满。口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。”本条反复辨证，按部定证，“微恶寒，手足冷”病在表，“心下满，口不欲食，大便硬”病在里。“头汗出，脉细”为半表半里。本条病证虽繁，不出表、里、半表半里三部。仲景之辨证，必先按部定位。二、据证定性。定位之后，次以定性。每一部位所表现的证候群都具有阴阳二性的反映，表现阳性反应的为三阳病，表现阴性反映的叫三阴病。这样三个部位上依据截然不同的阴阳两种病性就划分出六类证候群，这就是六病。六病提纲，先定位，后定性，则阴阳分六病明。六病阴阳的辨证大纲为第7条“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”阴阳即寒热，寒热表征阴阳。如第187条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……至七八日，大便硬者，为阳明病也。”本条就是在定位的基础上，然后据证定性，划归阴阳。第279条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”表证入里腹满时痛，病证属太阴，大实痛，为阳明证。三、辨证定方。辨证是为了论治，论治是辨证的目的。辨明六病只是认识了疾病，即“知犯何逆”。更重要的是要解决疾病，“随证治之”。辨证定方是在六病共性之中寻求汤证个性的方法。一个病证中，包含着许多汤证，不了解汤证，就不能完全了解六病的具体治疗。麻黄汤证、桂枝汤证、柴胡汤证、承气汤证等，都属汤证范围。以小柴胡汤证为例，第149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。”第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤。”从上述两条可以看出，证不变，方不变，一证一方，针锋相对。另外一个汤证有时包括若干个症状，在这种情况下，但见一症便是，不必悉具，这是医学上对疾病本质的高度概括。这样，在辨证时，从整体上分出三部，由三部划分出六病，再从六病之中列出汤证，从分析到综合，再由综合到分析，构成了一个完整的辨证过程。四、以方定名。《伤寒论》中有桂枝证，柴胡证之称，推而广之，仲景112方证皆可以方名证。非此方不治此证，非此证不用此方。方证互证，两相辉映，相得益彰。以方名证是仲景辨证论治的创举，是对证的规律性概括和对方的高度归纳。“方证”是辨证的最终结果，是施治的客观依据。辨证准确与否，只有方才能提示和证明，方剂的有效与否，只有证才能反证。因此，只有方才能揭示方证的本质（阴阳单复），反映证的病势（轻重缓急），验证证的病程（长短曲折），方是辨证论治过程的综合体现。如桂枝汤证是寒是热是虚是实，只有方才能揭示。桂枝汤为温补之剂，调和营卫，服务对象是表虚寒厥阴病，桂枝汤证为表部小虚小寒之证，只须“消息和解其外”则愈，不须大温大补。这样以方测证，以方名证，方证互补，才能检验方证的正误，只有方明证晰，一一对应，辨证论治才有立竿见影之效。

[7 楼] \| Posted: 2006-10-17 08:31

马文辉

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第三节辨证方法 “观其脉证，知犯何逆，随证治之”是指导我们辨证施治的总纲。证是最后归类的证候，经过反复观察分析得出，具有施治分明，纲举目张的特点。证的得出，是将众多的证候先按部位划分出，表证、里证、半表半里证。再根据每个证区分出阴阳二性，分别出六种病证。最后根据每个病证中的个性找出和其针锋相对的汤证，构成一个辨证的体系。具体采用的辨证方法，《伤寒论》中有如下几种：一、推理定证。第148条：“伤寒四五日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。”根据证候推理，仲景首先确定必有表，复有里。然而它们既非表证，也非里证，病位在半表半里，故说“此为半在里半在外也”。半表半里有少阴病与少阳病，虽有“脉沉紧”又不是纯阴结少阴病，少阴病不应该有头汗出。故说：“阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也”。“头汗出”是阳微结，又不是纯少阳病的存在。由此推断，半表半里部的少阳病与少阴病同时存在，然而既非少阴也非少阳，是矛盾双方依据一定条件共处于统一体中，呈现同一性表现，形成了新的系统质。因而，在治疗上调和阴阳，协调半表半里，使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身澉然汗出而解”。这一辨证方法就是逐层分析，推理定证。二、以治求证。临证许多病证，往往具有双重性或多义性，用推理的方法很难辨明属何方证。这时仲景就采用以治求证的方法。本方法的先决条件为，通过治疗不会产生变证或误治。先以多发证进行治疗，这也叫作诊断性治疗。如第100条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”临床上阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛多属太阴虚寒证，但还有一种不是因里部虚寒而致，是肠道乳糜池阻塞不通，引起胃肠平滑肌痉挛而致。脉证虽同而病因各异，在无法辨别是非之前，先以多发证小建中汤治之。如不差者，并不引起变证，导致误治，这时再易他法，以小柴胡汤，疏通淋巴管。又如第214条：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之，明日又不大便，脉反涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”本条通过对证治疗，如腹中转气者为胃气尚旺，虽出现虚象，仍可以小承气汤攻里和中。如果腹中不转气者，滑疾脉变为微涩脉，这是通过治疗后，病证得到本质的暴露，因而不可再用承气汤，应改用太阴病四逆理中类。这种以治求证，实际上是投石问路，诊断性治疗，前提条件为不使病情恶化和影响后来处方治疗效果。三、以证求证。本方法是依据一些特异性体征或症状，进行辨证推理。如第237条：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”第277条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜四逆辈。”以证求证是《伤寒论》中较普遍的辨证方法，然而它必须是特异性证状。四、以脉测证。第23条“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚。”第49条：“尺中脉微，此里虚。”第50条：“假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也。”第60条“下之后复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。”从以上条文可以看出，以脉测证是仲景的常用方法。对脉的认识，仲景达到了十分准确的地步，为临床舍证从脉提供了重要线索。五、以日推证。第301条“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”第302条：“少阴病得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗，以二三日无证，故微发汗也。”上述两条文，从始得之到得之二三日是一个病证，都是发热脉沉。从证上看不出差别，但时间上有差距。从辨证观点看，疾病是不断变化发展的，在未产生质的变化前都是量变或渐变，少阴病始得之表寒较重，二三日后开始入里化热，因而处方有温阳散寒轻重之不同。以日推证，这在辨证上体现了时空观的概念，可谓辨证精严，法度深奥。《伤寒论》辨证方法，对指导临床辨别疾病本质有重要意义。正如徐灵胎所说：“知病必先知证。凡一病有数证，有病同证异者，有证同病异者，有证病相同者，有证病不相同者，盖合之亦曰病，分之则曰证，因此一证，因不同，治法亦异，变化无穷。当每证究其缘由，评其情况，辨其异同，审其真伪，然后求其治法，辄应手而愈，不知者以为神奇，其实皆有成法也。” 第四节越部证的概念及辨证《伤寒论》中有些病证，不依据疾病本身病位而存在，而越居它部，如葛根汤证之下利；桂枝汤证之干呕；十枣汤证之头痛；大承气汤证之目中不了了，睛不和；小柴胡汤证之大便硬，头痛等，诸多此类，对辨证定位带来了干扰。六病依据三部而存在，本部病而症越他部，这种现象如何理解与辨证论治呢？如何与兼证，合证相区别呢？三部的划分是人为的，客观上三部之间各自遵循着一定的层次有序性和动态平衡性，保持着各自的特有功能。通过气血的循行，表里上下内外左右达成有机的统一体。因此某部的病变病势扩张，则通过经络影响到其它部，出现与病性、病位不一致的越部证。正如柯琴所说：“六经之有正邪客邪，合病，并病，属脾、属胃者，犹寇盗充斥，或在本境，或及邻国，或入京师之义也……头项强痛兼鼻鸣干呕者是太阳风邪侵入阳明之界也……心胸是营卫之本，营卫环周不休，犹边邑之史民士卒，会于京畿，往来不绝也。”这些生动的比喻，说明了越部证产生的原因，越部证只代表病势的扩张扰及它部，病位病性不出本部，因而无论在辨证上，还是治疗上都无意义。它多是在大堆本部证的基础上兼带一二越部证，辨证治疗时要认清本部证，不被越部证所困惑。越部证往往容易与兼证合证相混淆。兼合证都是在本病之外又兼合它病，现象与本质是一致的，辨证论治必须全面兼顾，不可偏废，合病合方，兼证加药，合证合药。而越部证则不能反映病位、病性，不能作为辨证论治的依据，本部证治愈后，越部证也应之而愈。如葛根汤证之下利，大承气证之目中不了了，睛不和，谵语等在治疗上并没针对越部证而施治。兼合证则不然，如桂枝加大黄汤证之大实痛，栀子生姜豉汤之呕等，不加大黄，生姜则大实痛，呕不能解决。这就要求辨证时必须区分开越部证和兼合证，既不能头痛医头，脚痛医脚，也不能顾此失彼。第五节实案举隅《伤寒论》中所有方证都是很好的案例，其中第23、29条最能全面反映仲景的辨证思路与具体施治方法。下面以第29条为例来说明。 “伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”本证共有六个脉证，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。仲景首先观其脉证，依据脉浮、自汗出、微恶寒辨证为桂枝汤证。“服汤后，得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆。”仲景喟叹曰“此误也”。热病热治，大汗亡阳，“作甘草干姜汤，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。从本段的“更作芍药甘草汤”叙述可以看出，本证起始便为芍药甘草汤证，“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒”五证都是脚挛急的越部证，只所以误治就是没有区分开越部证。“若胃气不和，谵语者”是服甘草干姜汤阳复太过，所以“少与调胃承气汤”，泻去有余之阳而愈。如果仍然不能辨别其它五证为脚挛急的越部证，一误再误，最后必然导致虚脱，形成四逆汤证。本条在辨别越部证上，误治救逆上，六病转化上告诉后人辨证上如何灵活变通，见微察著，总结教训。

[8 楼] \| Posted: 2006-10-18 09:55

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第六章组方学及其分类所谓医者，一是准确的诊断，一是有效的治疗，二者缺一不可。《伤寒论》既是一部辨证学，也是一部治疗学。所载方剂，经千百年临床验证，行之有效。《甲乙经》云：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为汤液，汉张仲景论广汤液为数十卷，用之多验。”仲景之方称为医方之祖，万世准绳。只要辨证准确，一证一方，药到病除，此所谓经方之效。仲景的方剂组成非常严格，方剂首在使数种药物有机地结合起来，发挥一种功能。随便加减药物只能是汇集本草，不会收到良好的效果。方剂不同于药物，数药相合不再是药物的性质，而出现了方剂的性质。各味药物由分散到组成一个方剂，不单是数量的相加，而且是有机的结合，形成一个有机整体，不是量变而是质变，这就是药物与方剂的根本区别。以桂枝汤为例，桂枝汤将芍药用量加倍，则成为桂枝加芍药汤，由治表转为治里。第279条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”桂枝汤三阴皆治，关键在于芍药用量，大量作用于里部，中量作用于半表半里部，小量作用于表部。第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”参第50条：“欲令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以荣血不足，血少故也。”芍药中量治半表半里少阴病。仲景组方之严格，选药之精良，为后世医者望尘莫及。俗曰：中医不传之秘在药量。不同病性，处以不同用量，才能达到理想效果。桂枝麻黄各半汤可引起小发汗，仅用麻黄汤1/3量。桂枝二越婢一汤，仅用麻黄1/4量。桂枝二麻黄一汤中麻黄仅用1/5量的。由此可见仲景组方处量也是十分慎重和严格的。一个方剂中药味和药量都存在一个最佳比例，治疗有个最佳效果。随便更动其中的药味和药量都会改变方剂的性质和作用，失去原来的平衡。方剂的成分是决定疗效的保证，方剂的浓度是决定程度的依据。一个好的方剂必须是经过多次临床检验，优者继承，劣者淘汰，而最终证实其疗效，做到非此方不能治此证，非此证不用此方。方证相对，两相呼应，相得益彰。这是研究方剂学的根本途径。仲景组方用药的原则大致有八类： 1、一方中突出一味或数味药的主导作用，其它药为辅助作用，则以其主药命名方剂。桂枝汤中桂枝起主导作用，与芍药相伍，全方的功效在于温阳敛阴，调和营卫，主治发热，汗自出，恶风，脉缓或肢肢痹痛的表虚寒证，故本方命名为桂枝汤。麻黄汤中以麻黄为主导，配伍桂枝以止痛，杏仁以平喘，全方功效解表散寒，主治头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘，故本方命名为麻黄汤。葛根汤中以葛根为主导，配伍麻黄以发汗，桂枝汤以温阳敛阴，全方功效解肌发表，和解阴阳。小柴胡汤中起主导作用的为柴胡，配黄芩清热，半夏止呕，人参止烦，全方协调半表半里，和解阴阳，主治往来寒热，胸胁若满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。黄连汤、黄芩汤、麻子仁丸、猪苓汤、文蛤汤、附子汤、吴茱萸汤、甘草汤、桔梗汤、猪肤汤、苦酒汤、半夏散、炙甘草汤、茵陈蒿汤、乌梅丸、白头翁汤、瓜蒂散等这此方剂中都是突出被命名药的主导作用，但是决不能说方剂就是主导药的作用。另外一些方剂的主导药并不是一味，如：柴胡桂枝干姜汤、旋复代赭汤、竹叶石膏汤、干姜附子汤、甘草附子汤、桂枝附子汤、桂枝人参汤、枳实栀子豉汤。 2、一方中选用数种药物的联合作用，通过各药的相互作用，达到治病目的。各药之间是平行关系，互相制约，互相促进，形成一个功效，这时以各药名称共同命名。麻杏石甘汤中四药：麻黄、杏仁、石膏、甘草缺一不可，共同担负清热解表平喘的功效，虽有麻黄而不发汗，主治汗出而喘，无大热。麻黄细辛附子汤三药共同起到温阳解表主治表寒与半表半里寒合证之无汗，发热，脉沉。葛根黄芩黄连汤中三药相伍，解表清热止利，达到引热出表的目的。主治表热里热合证之汗出而喘，协热而利。茯苓桂枝白术甘草汤中四药为伍，相互为用，共同起到温阳利水的作用，主治少阴寒，太阴虚合证之心下逆满，气上冲胸，起到头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇。桂枝甘草龙骨牡蛎汤，茯苓桂枝甘草大枣汤，麻黄附子甘草汤，栀子豉汤，栀子甘草豉汤，栀了生姜豉汤，栀子干姜汤，栀了柏皮汤，栀子厚朴汤，干姜黄苓黄连人参汤，厚朴生姜半夏甘草人参汤，黄连阿胶汤，麻黄边翘赤小豆汤，五苓散等，这些方剂都是诸药相互制约，相互促进，共同达到治疗目的，缺一不可。 3、一方之中，通过几味药的相互作用，达到一个治疗作用，以其达到的作用命名。调胃承气汤中大黄芒硝甘草三药共同作用起到了和顺胃气的作用，胃气以降为顺，调胃承气汤其势下行，故以调胃承气功用以命名。主治胃气不和，谵语，潮热，大便硬。大承气汤、小承气汤也取意于此，只是在程度上有区别。小建中汤中诸药相伍，共同起健脾补中的作用，主治太阴病阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛证。小陷胸汤，大陷胸汤，大陷胸丸，取意攻陷胸胁结水之证。抵当汤，抵当丸取意直抵少腹，不可阻当之势。理中汤取于调理中焦，温补脾胃之意。半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，大黄黄连泻心汤，附子泻心汤，桃核承气汤，通脉四逆汤，蜜煎导方等都是在突出主导作用同时，全方达到一个治疗效果，因而复合命名。 4、一方之中，数药结合，组成一种治法，采用取类比象的方法给方剂命名。白虎汤石膏、知母、甘草、粳米四药组合构成一种疗法，清热降温，如白虎肃杀威慑。大青龙汤，小青龙汤，取青龙行云布雨之发汗之功。真武汤（即玄武汤）等六神二旦汤皆取类比象，以构成一种特殊治疗方法。 5、一方中，数药为伍，达到治愈某证的目的，则以其病证命名。四逆散、柴胡、枳实、芍药三药与四逆汤完全不同，但治疗的症状是一致的，故也以四逆命名。当归四逆汤，通脉四逆汤，茯苓四逆汤，白通汤等都是复合的命名方法，或突出主导药加主治症，或功效加主治症，或突出主药，同时加功效与主治症。 6、一方中，数药为伍，煎后出现特殊色泽，则以汤剂的色泽命名，如桃花汤。 7、药证（单证）方，以某药对某证的独特功效为基础的单方称药证方。桂枝甘草汤温阳平冲，主治少阴寒证之发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。芍药甘草汤清热平挛痉，主治少阳热证之脚挛急。甘草干姜汤回阳救逆，主治少阴寒之四肢厥逆。茯苓甘草利水止悸，主治少阴虚小便不利，心下悸，口不渴。在方剂加减重组过程中，兼证加药都依据本原则。桂枝加桂汤，以治疗少阴病、奔豚证，气从少腹上冲心。桂枝加芍药汤治疗太阴病腹满时痛。桂枝加大黄汤治疗太阴病兼大实痛证。桂枝加附子汤治疗厥阴病之汗不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸。桂枝新加汤治疗少阴虚与表寒合证之身疼痛，脉沉迟。桂枝加葛根汤，桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤，桂枝去桂加茯苓白术汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，葛根加半夏汤，柴胡加芒硝汤，柴胡加龙骨牡蛎汤，黄芩加半夏生姜汤，白虎加人参汤，四逆加人参汤，通脉四逆汤加猪胆汁汤，当归四逆加吴茱萸生姜汤，桂枝附子去桂加白术汤等，既可以药证方组合新方，也可从兼证方中分出药证方。如桂枝加葛根汤之葛根甘草汤证为项背强几几，白虎加人参汤之人参证为时时恶风，背微恶寒，脉洪大。 8、复方，一方有两方或多方组成，同时解决相互复合的几个方证。桂枝麻黄各半汤为桂枝汤与麻黄汤各1/3量的合方，主治阴阳俱虚，余邪未解之发热恶痛，热多寒少，如疟状，无汗身痒，脉微而恶寒，面色有热色。桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤，柴胡桂枝汤，麻黄升麻汤等都是复方。以上从方剂的命名和组方上讨论了仲景的处方原则，至今仍然值得我们借鉴。徐灵胎说：方剂既成，其药各失其性。一方之性决非数药之性相加，这就是方剂学真谛。以药物解方剂的方法应该说是方剂学的倒退。方剂是为辨证服务的，离开了辨证，方剂也无所适从。因而“观其脉证，知犯何逆，随证治之，一线贯通，不可分离。组方也是这样，必须是在辨证的指导下进行，方剂组成后就表现出完整的汤性，而不再是药性，以桂枝白虎汤为例说明。桂枝汤是温性方，白虎汤是凉性方，两方复合以后，是温是凉要依据辨证的需要，由桂枝汤和白虎汤的量来决定。如果是治疗热痹，那么桂枝汤在本方之中不表现温性，只取其镇痛之效，取白虎清热之功，全方成为清热针痛剂，这时不能取以桂枝辛温作解释。如果是治疗寒痹，那么白虎在本方之中也不再表现凉性，只取其除烦镇痛之功，不取其寒凉之性。如果本方桂枝汤与白虎汤组成平性方，以治没有明显寒热证象的痹证，方剂之中不存温凉的问题。同一方剂，由于主治不同改变药物的剂量，而使全方的温凉发生改变，可凉可热，可平，这就说明了药性是构成汤性的元素，但汤性已不再是药性。

[9 楼] \| Posted: 2006-10-18 16:56

马文辉

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各论《伤寒论》三百九十八条，一百一十二方，依据立纲、归类、正误、补缺八字原则，以三部六病为准绳，进行条文重编，方剂新列。第一篇太阳病与厥阴病第一章立纲第一节太阳病提纲原纲：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）新纲：太阳病，头项强痛，发热恶寒，无汗，脉浮，或咳喘。诠释：太阳病为表部阳性病，根据第七条：“病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒，发于阴也。”阳性病当有发热，故补入。太阳病的热型特点为：发热恶寒。根据第三十五条：“无汗而喘”为表实证主证，但咳喘非必见证，故加“或咳喘”。第二节厥阴病提纲原纲：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之，利不止。（326）新纲：厥阴病，手足逆冷，脉细，恶寒，肢节痹痛。诠释：原纲非表部阴性病，其自上而下所列皆消化道症状，病属里部范畴。《伤寒论》原文厥阴病实际为名存实亡。根据337条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也。”本条概括了厥证的机理为“阴阳气不相顺接。”主证为“手足逆冷”。厥阴病为厥证的一种，故应有手足逆冷。表部虚寒而引起的手足逆冷参照351条：“手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之”补入“脉细”。阴性病但恶寒不发热，故补入“恶寒”。表寒证的主证为“肢节痹痛”参照麻黄汤证、桂枝汤证，故补入第二章归类第一节太阳病类证一、麻杏甘石汤证原文：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162）麻黄四两（去节），杏仁五十个（去皮尖），甘草二两（炙），石膏半斤（碎，绵裹）上四味，以水七升，煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。 1、正误补缺：太阳病，汗出而喘，无大热者，麻黄杏仁甘草石膏汤主之；若以桂枝汤发汗，原证仍在，不可更行桂枝汤，仍与麻黄杏仁甘草石膏汤；若服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。诠解：原文“不可更行”说明已经误治，不可再误。 2、麻黄杏仁甘草石膏汤与桂枝汤证的鉴别：二证都有发热、汗出。前者无大热，并非不发热，而为热壅于肺，迫津外出故无大热而汗出，病在肺故兼喘，性为阳故小便当黄；后者发热为翕翕发热，是阳浮于外的表现。第12条“阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”就是桂枝汤证发热汗出的病机解释。由于病在表，性为阴故兼恶风而小便清。 3、本条与第26条皆为麻黄杏仁甘草石膏汤误用桂枝汤发汗，前者未变，后者致变。参26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”补入。二、大青龙汤证 1、大青龙汤主证原文：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉润，此为逆也。（38）麻黄六两（去节），桂枝二两（去皮），甘草（炙）二两，杏仁十四枚（去皮，尖），生姜三两（切），大枣十枚（擘），石膏如鸡子大（碎）上七味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁不得眠也。伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39）正误补缺：38条：“太阳中风”与39条“伤寒”为错简，互换。伤寒，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之，若脉微弱，汗出而恶风者，不可服之，宜桂枝二越婢一汤。若服之，则筋惕肉润，此为逆也，茯苓四逆汤主之。若脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，不汗出而烦躁，无少阴证者，大青龙汤发之。诠释：38、39两条为大青龙汤证的两种表现形式。38条邪伤浅表，病情较轻，但病证反重；39条邪伤肌层，病情转重，但病证反轻。此为同一种病不同体质的两种反映，属太阳病，热重于麻黄汤证。 2、大青龙汤证鉴别原文：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。（37）诠释：本证与大青龙汤证差别在：汗出恶风，脉微弱。原文：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。（301）诠释：本证与大青龙汤证的差别在：烦躁而脉沉，有少阴证。

[10 楼] \| Posted: 2006-10-19 08:23

郭红玉

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不明白要加新纲作什么?

[11 楼] \| Posted: 2006-10-19 09:23

马文辉

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纲是共性，具有普遍性和概括性。《伤寒论》原纲不能系目。 [ 此贴被马文辉在2006-10-19 19:16重新编辑 ]

[12 楼] \| Posted: 2006-10-19 18:46

马文辉

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第二节厥阴病类证一、当归四逆汤证原文：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351）当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两，甘草二两（炙），通草二两，大枣二十五枚（擘，一法，十二枚）上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。诠释：本证为厥阴病主方证，为表部血虚寒凝，血行不畅所致。二、桂枝汤证 1、桂枝汤主证原文：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）正误补缺：厥阴病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。诠释：本证为桂枝汤主证，属厥阴病类证，有此证使可用此方。 2、太阳中风证原文：太阳中风，阳浮而阴解，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两，生姜三两（切），大枣十二枚（擘）上五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂。禁生冷，粘滑，肉面，五辛，酒酪，臭恶等物。诠释：本证以太阳中风命名，意在与太阳病区别。本证为表虚寒证，属厥阴病类证。发热为阳浮于外，真寒假热之象，汗出为真阴外漏，阴弱之象。恶寒恶风皆虚寒之证，鼻鸣干呕为表部受邪，鼻腔通气过渡所致。 3、桂枝汤适应证原文：病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。（387）桂枝三两（去皮），芍药三两，生姜三两，甘草二两（炙），大枣十二枚（擘）上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里，宜四逆汤，救表，宜桂枝汤。（91）下利腹胀满，身疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表，宜桂枝汤。（372）正误补缺：病常自汗出者，复发其汗，宜桂枝汤；病人脏无它病，时发热自汗出而不愈者，先其时发汗则愈，宜桂枝汤；太阴病，四逆汤证，病愈后，身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤。诠释：只要是表虚寒所引起的时发热，自汗出，身疼痛，脉浮缓等轻证，皆可使用桂枝汤小和其外，使卫气和则愈。桂枝汤证产生机理：《内经•阴阳应象大论》说：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。”《内经•生气通天论》又说：“阳者，卫外而为固也 ……阴者，藏精而起亟也。”“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，则为圣度。”“阳强不能密，阴气乃绝。”表阳为卫，阴为营，阳虚不能密，则浮越于外，出现假热，故曰卫强营弱。桂枝汤温阳敛阴，调和营卫，为温补之小剂。 4、桂枝汤证与阳明病的鉴别原文：伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，若头痛者，必衄，宜桂枝汤。（56）太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。（15）正误补缺：伤寒，不大便六七日，头痛有热，其小便清者，知不在里，仍在表也，宜桂枝汤。下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。诠释：桂枝汤证出现六七日不大便是因为病人多日无进食，只饮水而致，并非燥屎形成，其鉴别点在小便清。误下后，其气上冲，说明胃气不虚，未误治致变，故仍以桂枝汤调和营卫，平冲降逆。气不上冲，为形成太阴，方用四逆辈。 “若头痛者，必衄”为麻黄汤变证，故去。 5、桂枝汤禁忌证原文：太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病。桂枝不中与之也，观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16）诠释：脉浮紧，发热，汗不出者为太阳伤寒，即表寒实证。当以麻黄汤发汗解表，祛寒止痛。桂枝汤为敛汗剂，而非发汗剂。麻黄汤证误以桂枝汤，不但病不解，反而加重病情。如果汗吐下温针病仍不解者，此为坏病，不可再用桂枝汤，一误再误，当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。三、桂枝附子汤证原文：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而濇者，桂枝附子汤主之。（174）桂枝附子汤方：桂枝四两（去皮），附子三枚（炮，去皮，破），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），甘草二两（炙）上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。诠释：本证为厥阴病类证。“风湿相搏”是讲病因病机。“不呕不渴”言里部无病。“脉浮虚而濇”言表部虚寒。卫阳受伤，不能温煦肌腠，故“身体疼烦，不能自转侧。” 四、甘草附子汤证原文：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得伸，近之则痛剧。汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（175）甘草二两（炙），附子二枚（炮，去皮，破），白术二两，桂枝四两（去皮）上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食汗止复烦者，将服五合，恐一升多者，宜服六七合为始。诠释：本证与上证类似，但偏重于虚，故去生姜，减附子而加白术。

[13 楼] \| Posted: 2006-10-19 19:15

马文辉

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第三节太阳、厥阴并病一、葛根汤证 1、葛根汤主证原证：太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。（31）葛根四两，麻黄三两（去节），桂枝二两，生姜三两（切），甘草二两（炙），芍药二两，大枣十二枚（擘）上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根减六升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。正误：表部证（并病），项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。诠释：本证为表部同一部位上阴阳两种病性并存的病证。项背强几几，无汗，恶风非虚非实非寒非热，形成了矛盾的统一性。三部六病把此类性质的病证称之为并病或部证。 2、葛根汤适应症（1）葛根汤兼下利原文：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32）正误补缺：表部证，项背强几几，无汗恶风，下利者，葛根汤主之。诠解：合病的概念在《伤寒论》中十分模糊。三部六病把合病定义为六病在不同部位上的相互复合。合病的治疗原则为合病合方。本证葛根汤复合下利，仍然使用葛根汤治之，说明下利证不为里部本身病变，而为表部病势扩张，影响里部而出现的越部证。（2）葛根汤证兼呕原文：太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（33）葛根四两，麻黄三两（去节），甘草二两（炙），芍药二两，桂枝二两（去皮），生姜二两（切），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）上八味，以水一斗，先煮葛根，麻黄，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。正误：表部证，项背强几几，无汗恶风，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。诠释：本证与上条为类证，呕仍然是表部越部证，加半夏的原故是呕吐影响入药，止呕以治其标。本方偏热，故适用于部证偏寒的病证。

[14 楼] \| Posted: 2006-10-20 07:46

tigerxfh

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新纲目不知所云，实无必要。

[15 楼] \| Posted: 2006-10-20 14:36

马文辉

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立纲在于归类，毛泽东说：路线是个纲，纲举目张。

[16 楼] \| Posted: 2006-10-20 15:27

马文辉

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第四节表部兼、合证一、麻黄汤证 1、麻黄汤主证原文：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），杏仁七十个（去皮尖）上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（46）诠释：麻黄汤证为表寒实证，即大寒束表而表阳亢盛，仲景重新命名为伤寒。根据临床观察，伤寒一般在4-5小时后就发生传变，一则寒邪化热，转为大青龙汤证，或麻杏甘石汤证，一则寒邪入里，直中少阴，而成麻黄附子细辛汤证，有的可延至1-2天，但很少见。 46条为倒装句，“麻黄汤主之”应在“此当发其汗”之后。麻黄汤证八九日不解，表证仍在，化热加重，故服麻黄汤后出现衄血，这是“阳气重故也。” 2、麻黄汤适应证原文：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。（235）正误：伤寒，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。原文：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36）正误：伤寒，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。原文：伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55）诠释：只要是表寒实证，脉浮紧，无汗而喘，不必全俱，皆可使用麻黄汤治疗。 3、麻黄汤禁忌证原文：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。（38）诠释：伤寒化热，出现烦躁，不可再使用麻黄汤，而应用大青龙汤，否则出现46条之衄血。二、桂枝加葛根汤证原文：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）葛根四两，麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），芍药二两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘）上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。诠释：项背强几几，为太阳热证，汗出恶风为厥阴虚寒证，二者相互复合，形成厥阴病兼表热证，即桂枝加葛根汤证。成本《注解伤寒论》《金匮玉函经》本方皆无麻黄，从之。三、桂枝麻黄各半汤原文：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23）桂枝一两十六铢（去皮），芍药、生姜（切），甘草（炙），麻黄（去节）各一两，大枣四枚，杏仁二十四枚（汤浸，去皮尖及两仁者）上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云：桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，将息如上法。诠释：本条为仲景辨证法的体现，为中医病案书写树立了典范。辨证准确，叙述精练，病机分析，丝丝入扣，脉证描述，字字如珠。本证的发病初期为大青龙汤证，汗不如法，形成220条之大承气汤证二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。下后不解，则形成166条之瓜蒂散证，病如桂枝证，头痛，项不强，寸脉微沉，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸中有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。这样8-9天的过程中，汗、吐、下三法使用之后，虽然大病已除，但正气也伤，余邪未尽。所谓“阴阳俱虚”，表现为发热恶寒，热多寒少，一日二三度发，如疟状，面色有热色，身痒诸症，脉微而缓，此为表虚寒而余邪未尽，治以小发其汗，取桂枝汤、麻黄汤各1/3量合用。四、桂枝二麻黄一汤原文：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）桂枝一两十七铢（去皮），芍药一两六铢，麻黄十六铢（去节），生姜两六铢（切），杏仁十六个（去皮尖），甘草一两二铢（炙），大枣五枚（擘）上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云：桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服，今合为一方，将息如前法。正误补缺：太阳病，若形似，发热恶寒，热多寒少，一日再发，脉微弱者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。诠释：本条为错简，前半段为桂枝汤证，汗不如法，出现一时性脉洪大，但证仍不变，故与桂枝汤如前法。后半段为23条类证，病情较之为轻，所以用桂枝汤2/5，麻黄汤1/5量合用。五、桂枝二越婢一汤原文：太阳病，发热恶寒，热多汗少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。（27）桂枝（去皮），芍药，麻黄，甘草（炙）各十八铢，大枣四枚（擘），生姜一两二铢（切），石膏二十四铢（碎、绵裹）上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤，桂枝汤合之，饮一升。今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。诠释：本证为23、25条类证，较二者皆重，属阴阳俱虚表热证。《伤寒论》中无越婢汤证，而此处出现合方，可以推知，越婢汤证遗失。《金匮•水气痰饮病篇》越婢汤方为：麻黄六两，石膏半斤，生姜六两，甘草二两，大枣十五枚，参麻黄汤、大青龙汤可知，大青龙汤为越婢汤和麻黄汤的合方。本方为2/8桂枝汤量与1/8越婢汤量相合。六、桂枝加厚朴杏子汤证原文：喘家作，桂枝汤加厚朴杏了佳。（18）太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（43）桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），芍药三两，大枣十二枚（擘），厚朴二两（炙、去皮），杏仁五十枚（去皮尖）上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。诠释：本证为桂枝证兼里虚证，以方测证，补入厚朴证腹胀满。七、桂枝附子去桂加白术汤证原文：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧。脉浮虚而濇者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（174）附子三枚（炮，去皮破），白术四两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘）上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服，初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子，术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两，此本一方二法。以大便硬，小便自利去桂也。以大便不硬，小便不利，当加桂。附子三枚，恐多也。虚弱家及产妇，宜减服之。诠释：本证为厥阴表寒兼里虚证。“大便硬，小便自利”属太阴里虚证。“大便硬”，为初头硬，后必溏。湿气重，津液不行。去桂意在避免桂枝燥便之弊，加术用于躁湿之功。参桂枝去桂加茯苓白术汤证。八、当归四逆加吴茱萸生姜汤证原文：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351）若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（352）当归三两，芍药三两，甘草二两（炙），通草二两，桂枝三两（去皮），细辛三两，生姜半斤（切），吴茱萸二升，大枣二十五枚（擘）上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，温分五服。正误补缺：手足厥寒，脉细欲绝，干呕，吐涎沫者，其人内有久寒，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。诠释：本证为厥阴病兼里寒证，参396、378条吴茱萸汤证补入“干呕，吐涎沫”。九、小青龙汤证原文：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）麻黄三两（去节），芍药三两，干姜三两，五味子半斤，甘草（炙）三两，桂枝三两（去皮），半夏半升（洗），细辛三两上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根二两。若微利，去麻黄，加荛花如鸡子，熬令赤色。若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。若小便不利，少腹满者去麻黄，加茯苓四两。若喘，去麻黄，加杏仁半升，去，皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（41）正误补缺：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热，咳而微喘，口不渴，小青龙汤主之。服汤无渴者，此寒去欲解也。诠释：40条或见证非仲景之意，违背证变方变，重新命名，另立方证的原则。药物加减上也不附合仲景用药习惯，恐后人所加，故去。本证为太阴病兼表寒实证，为麻黄汤证不解，与里寒证相合。

[17 楼] \| Posted: 2006-10-20 16:35

马文辉

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第二篇阳明病与太阴病第一章立纲第一节阳明病提纲原纲：阳明之为病，胃家实是也。（180）新纲：阳明病，胃家实，发潮热，自汗出，大便难。诠释：阳明病为里部阳性病。胃家包括了以胃为主导的整个消化道，实即有形之物结于里部而形成的病证，包括痰、水、血、食等诸多因素。第二节太阴病提纲原纲：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。（273）新纲：太阴病，腹满，时腹自痛，或吐利。诠释：太阴病为里部阴性病，腹满，时腹自痛为太阴病必见证，吐利为或见证。

[18 楼] \| Posted: 2006-10-22 09:15

马文辉

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第二章归类第一节阳明病类证一、大承气汤证 1、大承气汤主证原文：阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足澉然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。（208）大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚，芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。 2、大承气汤重证原文：伤寒，若吐，若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发潮热，谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（212）诠释：“潮热”是阳明病的热型，“手足澉然汗出”是大便硬的外证。“汗出不恶寒”是太阳病表解入里的指征。“脉迟”为阳明病大承气汤证之脉。吴人驹说：“一腹之中，上中下邪气皆盛，证之全实者，其脉单沉伏，不可生疑畏，惟下之而脉自渐出也。（《医宗金鉴》） 3、大承气汤适应证（1）潮热，谵语，手足漐漐汗出，大便难。原文：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（220）诠释：潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语四证是大承气汤四大适应证，标志着燥屎已经形成。只要胃家有燥屎则可使用大承气汤。原文：阳明病，谵语，有潮热，反不能食，胃中有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤。（215）诠释：“胃中”只是体表定位，燥屎不在胃而在横结肠。阳明病只要燥屎不升至模结肠，不影响饮食，同时也不会出现腹胀痛。（2）汗出，潮热，谵语，大便难原文：汗出谵语，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之，下之若早，语言必乱，以表虚里实故也，下之则愈，宜大承气汤。（217）病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤；发汗宜桂枝汤。（240）诠释：大承气汤证的“汗出，日晡所发热”与54条“时发热自汗出而不愈”之桂枝汤证有相似之处，故仲景特以“脉实”“脉浮虚”以资鉴别。同时汗出特点也不相同，参182条，阳明病外证为“身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。” （3）心中懊恼而烦，腹满而痛，不大便原文：阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满而痛者，此有燥屎，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤也。（241）正误补缺：阳明病，下之后，六七日不大便，心中懊恼而烦，腹满而痛者，此有燥屎，所以然者，以新病差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，而成宿食故也，可攻，宜大承气汤，损谷则愈。若下后，腹微满，初头碍，后必溏，不可攻之，宜栀子厚朴汤。诠释：阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。（203）病人脉已解，而日暮微烦，以新病差，人强与谷，脾胃气尚解，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。（398）上述阳明病大承气汤证的形成为伤寒下后胃气尚弱，食谷不化，形成燥屎。故民俗有“饿死的伤寒，撑死的痢疾”之说。（4）小便不利，大便难，时有微热，喘冒不能卧原文：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。（251）诠释：参203条“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”本条讲述了小便与大便的关系。《内经•经脉别论》说：“食入于胃，散精于肝，淫气于筋，饮入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五精并行。”再看179条“太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也，少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”由此可知，阳明病的形成与水液代谢有密切关系，小便不利，水走胃肠燥屎不能形成。小便自利，水走膀胱，不能回流胃肠，大便则硬。（5）目中不了了，睛不和，大便难，身微热原文：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜承气汤。（252）诠释：“目中不了了，睛不和”为里实影响神经系统后引起的病证，为越部证，只要攻除里实，病变即可自解，故曰：“无表里证”即非半表半里证。（6）发热，汗多，不大便原文：阳明病，发热汗多者，急下者，宜大承气汤。（253）诠释：本证为大汗伤阴，燥屎内结之证，须急下之，否则很快形成212条大承气汤重证。（7）腹满痛，不大便原文：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（254）诠解：“腹满痛”是燥屎升至模结肠的标志，为阳明病急证，故须急下之，否则形成肠梗阻。（8）口燥咽干，脉沉迟原文：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。（320）正误补缺：阳明病，得之二三日，口燥咽干，脉沉迟者，急下之，宜大承气汤。诠释：“脉沉迟”为阳明病的大承气汤证常脉，为燥屎内结，邪伏于里之象，如不识此，误以为少阴病，则大错特错。（9）自利清水，色纯青，口干燥，脉沉迟原文：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。（321）正误补缺：阳明病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，脉沉迟，急下之，宜大承气汤。诠释：本证为燥屎内结，热结旁流之证，多为伤寒四五十天，不吃饭，只饮水，水伴胆汁沿燥屎间隙而下，故而形成自利清水，色纯青。内结之势更盛，故须急下之。（10）腹胀，不大便，脉沉迟原文：少阴病，六七日，腹胀，不大便，急下之，宜大承气汤。（322）正误补缺：阳明病，六七日，腹胀，不大便，脉沉迟者，急下之，宜大承气汤。诠释：燥屎内结，腑气不通，病情危急，故宜急下之。 4、大承气汤禁忌证（1）表未解，不可攻下，先解表，后攻里。原文：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。（44） ……若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。（208） ……其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已……乃可攻之。（106）诠释：表证未解，攻下则引邪入里。（2）太阴虚寒，胃中冷者，不可攻下原文：阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。（194）正误补缺：太阴病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。原文：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。（204） ……若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。（208）诠释：呕，腹大满皆为太阴虚证，治疗必须兼顾虚实两个面，方不至误。“满”与“胀”的区别在于满为患者自觉症状，腹部柔软，喜按。胀为他觉症状，腹部硬而拒按。二、调胃承气汤证 1、调胃承气汤主证原文：伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反以下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和之，此为内实也，调胃承气汤主之。（105）太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。（213）若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。（29）大黄四两（去皮，清酒洗），甘草二两（炙），芒硝半升上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。正误补缺：阳明病，谵语，汗出，蒸蒸发热，大便硬者，调胃承气汤主之。诠释：213条“小承气汤主之”为错简，参29条“胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。（70）阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤（改为调胃承气汤）和之。（250）诠释：阳性病，汗清不解，燥屎还未完全形成，表现为胃气不和时，使用调胃承气汤。三、桃核承气汤证原文：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）桃仁五十个（去皮尖），大黄四两，桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），芒硝二两上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食，温服五合，日三服，当微利。诠释：“热结膀胱”与“胃中有燥屎五六枚”表述方法相同。膀胱，胃中都不是指脏腑本身，只是在体表投射区，代表病位，膀胱即下焦小腹部位。关于“热结膀胱”的问题，历代争论很大。认为是太阳病不解，遂经瘀热，结于膀胱，形成膀胱蓄血。这是六经立论的依据，但事实并非如此。这里的血不是蓄于膀胱，而是蓄于大肠，与桃核承气汤作用部位是一致的。出血为热迫血行，同时也是泄热自救。参46条在上可衄，本条在下可便。血出热泄后，在里形成蓄血证，出现少腹急结，病机仍然是阳明里实证。四、抵当汤与抵当丸证原文：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。（124）水蛭（熬），虻虫各三十个（去翅足，熬），桃仁二十个（去皮尖），大黄三两（酒洗）上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下，更服。伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（126）水蛭二十个（熬），虻虫二十个（去翅足，熬），桃仁五十个（去皮尖），大黄三两上四味，捣分四丸，以水一升煮一丸，取七合服之，卒时当下血，若不下者，更服。正误补缺：伤寒有热，表解已，少腹硬满，小便自利，其人发狂，脉微而沉者，为有血也，下血乃愈，抵当汤主之。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。诠释：124、126两条，是完全相同的两个证，故把126条抵当丸改为抵当汤，合为一条。“太阳随经，瘀热在里”说明了经络参与了病邪传变，但必须指出的是经络并非是太阳膀胱经，血也不是蓄在膀胱腑，而是蓄于大肠。原文：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。（237）太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（125）正误补缺：阳明证，其人喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，本有久瘀血也，若身黄，脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂，血证谛也，抵当丸主之。小便不利者，为无血也。诠释：两条皆改为抵当丸主之，是因为喜忘，身黄非短期所能形成，皆久瘀血。“丸者缓也，汤者荡也“，新病速取，久病缓攻。小便不利者，为无血。五、大陷胸汤证 1、大陷胸汤主证原文：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135） ……若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。（149）大黄六两（去皮），芒硝一升，甘遂一钱匕上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂煮，温服一升，得快利，止后服。诠释：本证为水热互结于胸胁，参136条：“伤寒十余日，……但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”证属阳明病。“结胸热实”既说出了病位，也指明了病机，同时也含有“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”三大主证。 2、大陷胸汤证与大柴胡汤证的鉴别原文：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）诠释：大柴胡汤证为小柴胡汤证与小承气汤证的合证，病位涉及半表半里与里部，主证为发热或往来寒热，呕不止，下利，心下急，心中痞硬，郁郁微烦，但头汗出。与大陷胸汤证在病位与病证上都有相象之处，所不同的为大柴胡汤证为热结在里，心下急，心中痞硬，但不痛。大陷胸汤证为水结在胸胁，为结胸热实，心下痛，按之石硬。参条文103、165条大柴胡汤证。 3、大陷胸汤适应证原文：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛者，大陷胸汤主之。（137）诠释：本证为大陷胸汤证与调胃承气汤证合证，即水食互结。由于大陷胸汤本身是具备泻水，泻食的双重作用，故水食互结仍然使用大陷胸汤。如果二证单一出现是不可混淆的，如尤在泾所言：“大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分，以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓，所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰夹食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食……大承气先煮枳朴后纳大黄，大陷胸先煮大黄而后纳诸药。夫治上者制以缓，治下者治宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物而其用又不同如此。”（《伤寒贯珠集•太阳篇下》） 4、大陷胸汤禁忌证原文：结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。诠释：阳明病脉常沉伏而迟，出现浮大数疾之脉皆胃气衰败之象，慎用攻下之法。如吴人驹说：“一腹之中，上下邪气皆盛，证之全实者，其脉常沉伏，不可生疑畏，惟下之而脉自渐出也。”（《医宗金鉴》）六、大陷胸丸证原文：结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。（131）大黄半斤，葶苈子半升（熬），芒硝半升，杏仁半升（去皮尖，熬黑）上四味，捣筛两味，内杏仁，芒硝合研如脂，和散，取如弹丸一枚，另捣甘遂沫一钱匕，白密二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为效，禁如药法。正误补缺：阳明病，结胸热实，脉沉而紧，项亦强，如柔痉状，喘鸣迫塞，心下痛，按之石硬者，宜大陷胸丸。诠释：大陷胸丸证为大陷胸汤证与葶苈大枣泻肺汤合证。参《金匮要略》补入喘鸣迫塞。本证较大陷胸汤证病重而久，故以丸剂缓图。七、十枣汤证原文：太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（152）芫花（熬），甘遂，大戟上三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥大者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。正误补缺：大青龙汤证，表解后，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。诠释：本条“太阳中风”非12条之桂枝汤证而是38条之大青龙汤证。“下利呕逆”与本证不符，去掉。本证为皮水证与里水证合证，表解里未和的阳明病，“汗出不恶寒”是表解的标志。“头痛”为越部证，由水气上犯所致。张隐庵说：“头痛，表证也，然亦有在里者”。如“伤寒不大便五六日，头痛有热者，与承气汤。” 诠释：本方服后，副作用很大，上吐下泻，丢钾严重，容易导致心衰，故凡见数、涩脉者，皆不能使用。八、蜜煎导方原文：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。（233）食蜜七合上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦者。欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时方去之。疑非仲景意，己试甚良。又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。诠释：本证为麻子仁丸重证，津液内竭，不可用攻下法，当因势利导，故曰导法。九、瓜蒂散证原文：病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。（166）瓜蒂一分（熬黄），赤小豆一分上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓。取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血家，不可与瓜蒂散。诠释：“胸中有寒”汉朝时没有痰字，借用寒字。痰饮停于胃中，因势利导，吐而越之。

[19 楼] \| Posted: 2006-10-23 17:46

沙丘沙

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楼主辛苦了.对"六病非六经论"十分赞同.不过,读完新纲,想起了章太炎评方`喻的一段话:"才辩自用,颠倒旧编,时亦能解前人之执,而过或甚焉".

[20 楼] \| Posted: 2006-10-23 19:53

马文辉

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中医理论的模糊在于概念不清，内涵和外延界定不清，则后学无法理解，容易造成歧义。

[21 楼] \| Posted: 2006-10-24 08:54

马文辉

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第二节太阴病类证一、理中汤证 1、理中汤主证原文：霍乱、头痛发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）人参，干姜，甘草（炙），白术各三两上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升去滓，温服一升，日三服，若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术加生姜三两。下多者，还用术。悸者，加茯苓二两。渴欲得水者，加术，足前成四两半。腹中痛者，加人参，足前成四两半。寒者，加干姜，足前成四两半。腹满者，去术加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。正误补缺：霍乱，头痛，身疼痛，自利不渴者，理中丸主之。诠释：本证为里部虚寒证，属太阴病。以下利为主证。参277条“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜四逆辈。” 2、理中汤适应证原文：大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，以丸药温之，宜理中丸。（396）人参，白术，甘草（炙），干姜各三两上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三服。诠释：本证病久证轻，以丸药缓图之。“胸上有寒”为一症状，即食道发凉，为胃中虚寒所致。参159条“理中者，理中焦”病情加重则发展为吴茱芋汤证，“干呕，吐涎沫”。参378条。二、桂枝加芍药汤证原文：本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。（279）桂枝三两（去皮），芍药六两，甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），生姜三两（切）上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云：桂枝汤今加芍药。正误补缺：本桂枝证，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。诠释：表虚误下，卫阳受伤，胃气被伐，而致太阴虚寒证。桂枝汤中桂枝芍药等量时，方剂作用在表，调和营卫。芍药倍桂枝时，引药入里，主治太阴。三、小建中汤证 1、小建中汤主证原文：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。（100）桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），芍药六两，生姜三两（切），胶饴一升上六味，以水七升，煮取一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。诠释：本方为桂枝加芍药汤加饴糖而成。饴糖能延缓药物作用时间，增强止痛效果。 2、小建中汤适应证原文：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102）诠释：“心中悸而烦”为少阴证。三阴之寒不分家，以小建中汤治少阴病轻重，虽针对性不强，但大法不谬。四、厚朴生姜半夏甘草人参汤证原文：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66）厚朴半斤（炙，去皮），生姜半斤（切），半夏半升（洗），甘草二两，人参一两上五味，以水一斗煮取三升，去滓，温服一升，日三服。正误补缺：太阴病，吐利，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。诠释：本证为太阴病偏重于虚，主证为腹胀满。五、五苓散证 1、五苓散主证原文：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（156）太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）上五味，捣为散，以白饮和服方寸七，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。诠释：本证为太阴病，水液代谢失常，水饮内停，不能转输而致。主证有：心下痞，脉浮，小便不利，微热消渴。五苓散证的形成与饮水有密切关系，太阳病，发汗后，脱水伤津，胃中干出现烦躁不得眠，口渴欲饮。这时只需少少与饮之，使胃气得和，津液得充，则口渴，烦躁得解。如果大量饮水，由于病初愈，胃肠吸收功能较差，水不但不能被吸收输布，反而更加抑制其吸水功能，造成蓄水证，加剧口渴，形成恶性循环。 “微热消渴，小便不利”的病机为：肠道蓄水，吸水功能被遏制，水不能被吸收利用，造成组织间缺水，刺激饮水中枢，形成口渴证，严重者则烦渴或消渴，口渴则饮水自救，引水越多，则越压制胃物吸水功能，口渴愈甚，口渴越甚，大脑垂利分泌抗利尿素越多，抑制排尿，形成小便不利。组织间缺水，产热增高，出现微热脉浮等假象。 2、五苓散重证原文：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）伤寒，汗出而渴，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）正误补缺：伤寒发热，汗出，六七日不解而烦，渴欲饮水，水入即吐，小便不利者，名曰水逆，五苓散主之。口不渴，心下悸者，有表里证，茯苓甘草汤主之。诠释：水逆证是五苓散证重证，如发热汗出，六七日不解而烦，心下悸，小便不利，此为心阳虚，水湿不能输布而成。“表里证”为半表半里证代名词，在《伤寒论》中有七处提到。参252、93、153、163、168、257，不是少阳病，便是少阴病。 3、五苓散适应证（1）霍乱病形成五苓散证原文：霍乱，头痛有热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。（386）（2）太阳病形成五苓散证原文：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）（3）阳明病形成五苓散证原文：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（244）六、桂枝去桂加在茯苓白术汤证原文：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（28）芍药三两，甘草二两（炙），生姜（切），白术，茯苓各三两，大枣十二枚（擘）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂加茯苓白术。正误补缺：头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利，大便难，此必初头硬，后必溏，不可攻之，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。诠释：服桂枝汤，或下之病仍不解，可知本证非桂枝证和阳明病。参照238条“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”可知，本证使用下法为误治，但必有大便难，故补入“初头硬，后必溏，不可攻之”。再参照174条“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”桂枝对直肠部位有兴奋作用，促进吸水，今太阴病，大便难，初头硬，后必溏，桂枝虽对太阴有利，但对排便不利，故去桂加茯苓白术。头项强痛，翕翕发热为越部证。七、茯苓桂枝白术甘草汤证原文：伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67）茯苓四两，桂枝三两（去皮），白术，甘草各二两（炙）上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。诠释：本证为太阴病里虚寒证，心下逆满，气上冲胸，起则头眩为浊气上逆而致。身为振振摇由发汗伤阳，经脉失养所致。参82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地者，真武汤主之”病机是一致的。皆发汗伤及经筋所致。《素问•生气通天论》说：“阳气者，精则养神，柔则养筋。” 八、旋复代赭汤证原文：伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。（161）旋复花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草三两（炙），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。诠释：本证为太阴病，胃气上逆，心下痞硬，噫气不除证。九、吴茱萸汤证 1、吴茱萸汤主证原文：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也。（243）干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378）吴茱萸一升（洗），人参三两，生姜六两（切），大枣十二枚（擘）上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。正误补缺：太阴病，干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。食谷欲呕者，属太阴也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也，小柴胡汤主之。诠释：本证为里寒太阴病。参352条“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。“头痛”为越部证，由浊阴上犯而致。病在上焦，得汤反剧者，为小柴胡汤证，参266条“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。” 2、吴茱萸汤适应证原文：少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（309）正误补缺：太阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。诠释：里部阴寒极盛，影响表部则手足逆冷，影响半表半里部则烦躁欲死，皆为越部证。十、桃花汤证原文：少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。（306）少阴病，二三日到四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。（307）赤石脂一斤（一半全用，一半筛末），干姜一两，粳米一升上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合。内赤石脂方寸七，日三服。若一服愈，余勿服。正误补缺：太阴病下利便脓血者，桃花汤主之。诠释：本证属太阴病虚寒证，病位在里部。参316条“少阴病，二三日不已至四五日，腹痛，小便不利……真武汤主之”307条为错简，桃花汤证无腹痛，小便不利，故去掉。十一、赤石脂禹余粮汤证原文：伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。（159）赤石脂一斤，太一禹余粮一斤（碎）上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。诠释：本证为太阴病下焦虚寒证，门户失约，滑脱不止，主证为下利不止，心下痞硬。

[22 楼] \| Posted: 2006-10-29 13:27

马文辉

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第三节里部部证一、生姜泻心汤证原文：伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。（157）生姜四两（切），甘草三两（炙），人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升（洗），黄连一两，大枣十二枚（擘）上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。本云：理中人参黄芩汤去桂枝术加黄连。诠释：本证为里部寒热错杂，虚实并见的部证，以干噫食臭，心下痞硬，腹中雷鸣，下利为主证。二、半夏泻心汤证原文：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡汤证在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，心蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）半夏半升（洗），黄芩，干姜，人参，甘草（炙）各三两，黄连一两，大枣十二枚（擘）上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。正误补缺：伤寒五六日，呕而下利，腹中雷鸣，心下痞硬满者，半夏泻心汤主之。诠释：参《金匮要略•呕吐哕下利病》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”故补入。本证为生姜泻心汤类证，不同点在于一为干噫食臭，一为呕而不食。三、甘草泻心汤证原文：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。（158）甘草四两（炙），黄芩三两，干姜三两，半夏半升（洗），大枣十二枚（擘），黄连一两上六味，以水一升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。正误补缺：其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，此为胃中不和，胃气虚，客气上逆，甘草泻心汤主之。诠释：本证之下利日数十行，谷不化为胃肠蠕动加快，食物下行过速所致，其味秽臭，与四逆汤证之下利清谷不同。四、干姜黄芩黄连人参汤证原文：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下。若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（359）干姜，黄芩，黄连，人参各三两上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。正误补缺：本自寒下，若食入口即吐，此为胃中不和，寒热格拒，干姜黄芩黄连人参汤主之。诠释：格则吐逆，格者吐逆之病名也。丹波元坚说：“然大旨不过本是胃虚膈热，医误吐下，故热搏于上，而冷甚于下也。”本证为里部寒热格拒之证。五、黄连汤证原文：伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（173）黄连三两，甘草三两（炙），干姜三两，桂枝三两（去皮），人参二两，半夏半升（洗），大枣十枚（擘）上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二，疑非仲景方。正误补缺：伤寒解之后，胸中烦热，胃中不和，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。诠释：本证为生姜泻心汤类证。参157条“伤寒，汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”两方只一味之差，桂枝易生姜。

[23 楼] \| Posted: 2006-10-30 07:57

马文辉

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第四节里部兼合证一、白头翁汤证原文：热利下重者，白头翁汤主之。（371）下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（373）白头翁二两，黄柏三两，黄连三两，秦皮三两上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈，更服一升。诠释：本证为阳明热痢。二、葛根黄芩黄连汤证原文：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34）葛根半斤，甘草二两（炙）黄芩三两，黄连三两上四味，以水八升，先煮葛根减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。正误补缺：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热下利，若汗出而喘者，表未解也，麻黄杏仁甘草石膏汤主之。表解已，利下不止者，葛根黄芩黄连汤主之。诠释：本证为表热里热合证，参照163条“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”本条与163条错简。桂枝证误下形成桂枝人参汤证，麻杏甘石汤证误下协热下利，形成葛根黄芩黄连汤证。三、黄芩汤证和黄芩加半夏生姜汤证原文：太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172）黄芩三两，芍药二两，甘草二两（炙），大枣十二枚（擘）上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。黄芩加半夏生姜汤方：黄芩三两，芍药二两，甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），半夏半升（洗），生姜一两半（一方三两，切）正误补缺：热利，腹中痛者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。诠释：本证为里部阳明热利证，参358条“伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。”补入腹中痛。四、小承气汤证 1、小承气汤主证原文：阳明病，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。（214）伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也……若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。（208）大黄四两（酒洗），厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大者炙）上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，初服汤当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者勿服之。诠释：大承气汤证脉为迟脉，如阳明病出现数疾之脉，为胃气衰败的表现。正如方有执所说：“滑疾有不宁之象，不可不知。”249条为错简，参213条“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。”两条方证恰好相反，故修正。小承气汤证为阳明病兼太阴虚证，故尔小承气汤多用于阳明病转太阴虚的中间过程。或胃气本虚而形成阳明证者。 2、小承气汤适应证（1）探试法原文：……若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之，与大承气汤；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，与桂枝去桂加茯苓白术汤；攻之必胀满，不能食也，欲饮水者，与水则哕，与五苓散；若其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。（209）诠释：小承气汤为一中介方，属阳明热与太阴虚合证方，仲景辨不清是阳明引起的不大便，还是太阴引起的不大便时，则以小承气汤测试，使用小承气汤后，转矢气者为阳明病，不转矢气者为太阴病。什么为“转矢气”呢？一般认为有气从肛门排出即放屁。资料表明，转是还，返回的意思。209条“腹中转矢气”腹中怎能放屁呢？实际上是服小承气汤后，肠蠕动增强，推动肠中浊气欲以肛门排出，行至燥屎处，阻塞不得出，复还腹中，移时再作，肠鸣有声，如果是太阴病，肠中无燥屎形成，就没有转矢气形成，服后则泄。（2）慎用法原文：得病二三日，脉弱，无太阳，柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。诠释：阳明病出现脉弱，烦躁，心下硬说明明兼有太阴虚的成份，攻下时，要十分慎重。五、麻子仁丸证原文：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸气之。（247）麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤（炙），大黄一斤（去皮），厚朴一只（炙，去皮），杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服。渐加，以知为度。正误补缺：趺阳脉浮而涩，此为胃气强，脾为约，小便数，大便则硬，麻子仁丸主之。诠释：胃强脾约，胃热肠燥，津液受伤，脾不为胃行其津浪，津液不能定期入胃中，大便则硬。参203条“以亡津液，胃中干燥，故当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”278条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”由此两条可以看出，脾主水液代谢，“脾家”是一个系统，如胃家。功能正常，津液自还胃中，失常则不能还入胃中，形成大便硬。

[24 楼] \| Posted: 2006-10-31 07:31

马文辉

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第三篇少阳病与少阴病第一章立纲第一节少阳病提纲原纲：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（263）新纲：少阳病，胸中满而热烦，身热或寒热往来，口苦，咽干，小便黄赤。诠释：参189条“阳明中风，口苦咽干”，221条“阳明病，咽燥口苦。”参67条“起则头眩”，82条“头晕”，可见口苦，咽干，目眩为一多义证，没有特异性，因此少阳病提纲需重新立纲。参77条“发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”，78条“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛，未欲解也，栀子豉汤主之。”96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，……小柴胡汤主之。”少阳病病位重心在胸腔，“胸中满而热烦”概括了少阳病热实两个方面，故立为少阳病提纲证。第二节少阴病提纲原纲：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281）新纲：少阴病，心动悸，背恶寒，短气，或脉微细。诠释：参343条“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，炙厥阴。”389条“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”351条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”可见脉微细，但欲寐皆非特异性症状，不能作为少阴病提纲。参177条“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”304条“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当炙之，附子汤主之。”少阴病为半表半里虚寒证，病位重心在心脏，“心动悸，背恶寒”对少阴病虚寒的两个方面进行了高度概括，故立为提纲证

[25 楼] \| Posted: 2006-11-01 21:44

马文辉

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第二章归类第一节少阳病类证一、栀子豉汤 1、原文：发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。（76）发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（77）伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78）栀子十四个（擘），香豉四合（绵裹）上二味，以水四升，先煮栀子得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进。一服得吐者，止后服。诠释：本证概括了少阳病热实两个方面，但病势较轻。主证概括为心胸热烦实。煎服法“温进一服得吐者，止后服”为错简，与事实不符，故去掉，栀子豉汤类证皆如此。 2、栀子豉汤适应证原文：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌上胎者，栀子豉汤主之。（221）正误补缺：脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重，白虎汤主之。若误以麻桂发汗，则躁，心愦愦，反谵语，渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之；若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌上胎者，栀子豉汤主之。诠释：参218条“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里”本条“脉浮而紧”故知病不在里，而为白虎汤证。参29条“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，而垢，谵语，遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。”参222条“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”两条皆白虎汤证误汗温针之变证，故补入。原文：阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（228）诠释：本条与221条当合为一条，白虎汤证误下后，形成栀子豉汤证。“手足温”是与219条之白虎汤误下后形成白虎加人参汤证相鉴别。原文：下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。诠释：本证“按之心下濡”是与207条“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气”之实烦相鉴别。参251条“心下硬”，123条“胸中痛”。二、小陷胸汤证原文：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（178）黄连一两，半夏半升（洗），栝楼实大者一枚上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。正误补缺：少阳病，小结胸证，胸满心烦，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。诠释：参176条“伤寒，脉浮滑”白虎汤证。本证病位在半表半里，病性包括热实两个方面，属少阳病。参《金匮•胸痹心痛短气病脉证治》瓜蒌薤白半夏汤证补入“胸满”证。三、猪苓汤证 1、猪苓汤主证原文：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶，烊消。温服七合，日三服。正误补缺：少阳病，脉浮发热，竭欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。诠释：本证为少阳病小便不利证。 2、猪苓汤禁忌证原文：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（224）第二节少阳病单证一、白虎汤证 1、白虎汤主证原文：伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。（176）伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350）知母六两，石膏一斤（碎，锦裹），甘草二两（炙），粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去渣，温服一升，日三服。正误补缺：伤寒，脉浮滑，或脉滑而厥，此表里俱热，白虎汤主之。诠释：参168条“伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”本证既非表热，也非里热，而为半表半里热，即表里俱热。单表热者，不可用白虎汤。参170条“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。” 2、白虎汤适应证原文：三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。（219）诠释：本证为三阳合病，即整体阳证。病位涉及表、里、半表半里三部。三阳之热不分家，清少阳之热则可清三阳之热。故白虎汤既是少阳热证主方，也是整体阳证主方。二、大黄黄连泻心汤证原文：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154）大黄二两，黄连一两上二味，以沸汤二升渍之须臾，绞去滓，分温再服。正误补缺：胸中热烦，心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。诠解：本证为少阳病纯热证。本方大黄煎服法以麻沸汤渍之，单取其清热之功，不取其泻下之力。三、栀子柏皮汤证原文：伤寒身黄，发热，栀子柏皮汤主之。（261）肥栀子十五个（擘），甘草一两（炙），黄柏二两上三味，以水四升，煮取一升半，分温再服。诠释：本证为少阳身黄证，为半表半里热证。四、芍药甘草汤证原文：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急……更作芍药甘草汤与之，其脚即伸…… 白芍药，甘草（炙）各四两上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。诠释：本证为少阳热证，病势较轻，单以芍药甘草汤敛阴止痉。脉浮，自汗出，小便数都是由于脚挛急而导致的。五、甘草汤证，桔梗汤证原文：少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差者，与桔梗汤。（311）甘草汤：甘草二两上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。桔梗汤方：桔梗一两，甘草二两上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。正误补缺：“少阴病”改为“少阳病” 诠释：少阳病咽痛证，其热局限，单刀直入，热清咽利。六、猪肤汤证原文：少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。（310）猪肤一斤上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，温分六服。正误补缺：少阳病，咽痛，胸满，心烦，不利者，猪肤汤主之。诠释：猪肤为润剂，性凉，少阴病下利，服之更甚，故改之。七、四逆散证原文：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318）甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药上四味，各十分，捣筛，白饮和服方六匕，日三服。咳者，加五味子，干姜各五分，并主下利。惊者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者加附子一枚，炮令圻。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。正误补缺：少阳病，胸胁满，四逆者，四逆散主之。诠释：本证为少阳实证，气逆所致。加减法不附仲景意，为后人加，故去。

[26 楼] \| Posted: 2006-11-02 21:44

马文辉

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第三节少阴病类证一、附子汤证 1、附子汤主证原文：少阴病得之一二日，其背恶寒者，当炙之，附子汤主之。（304）附子二枚（炮，去皮破八片），茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。诠释：“背恶寒”为少阴寒特异证，即后心窝巴掌大小的地方，两肩甲骨之间恶寒，为心阳虚衰的先兆指征。 2、附子汤适应证原文：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305）诠释：“脉沉”为心阳虚，寒湿凝滞的指征，故治从少阴，方用附子汤。二、炙甘草汤证原文：伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177）甘草四两（炙）、生姜三两（切），人参二两，生地黄一斤，桂枝三两（去皮），阿胶二两，麦门冬半升（去心），麻仁半升，大枣三十枚（擘）上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。诠释：参178条“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者，反动，名曰结阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代阴也。得此脉者，必难治。”本证病在心脏本身，多为器质性病变，故难治。属少阴病，心血不足，心阳不振。二、四逆加人参汤证原文：恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。甘草二两（炙），附子一枚（生，去皮，破八片），干姜两半，人参一两上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。正误补缺：恶寒脉微而复利，利止亡血也，心动悸者，四逆加人参汤主之。诠解：本证为少阴病虚寒证。四、茯苓四逆汤证原文：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（69）茯苓四两，人参一两，附子一枚（生用，去皮，破八片），甘草二两（炙），干姜一两半上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。正误补缺：脉微弱，汗出恶风，烦躁，小便不利者，茯苓四逆汤主之。诠释：参38条“……若脉微弱，汗出恶风”有证无方，补入，同时补入小便不利。本证为少阴病虚寒证。五、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证原文：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）桂枝三两（去皮），芍药四两，甘草二两（炙），人参三两，大枣十二枚（擘），生姜四两上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加芍药，生姜、人参。诠释：本证由厥阴病桂枝汤证转为少阴病，参50条“脉浮紧，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以荣气不足，血少故也。”

[27 楼] \| Posted: 2006-11-05 17:28

马文辉

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第四节少阴病单证一、甘草干姜汤证、四逆汤证 1、甘草干姜汤主证、四逆汤主证原文：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳……若重发汗，复加烧针得，四逆汤主之。（29）甘草干姜方：甘草四两（炙）、干姜二两上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。四逆汤方：甘草二两（炙）、干姜一两半、附子一枚（生用，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。诠释：本条初为芍药甘草汤证，误用桂枝汤，形成甘草干姜汤证。一误再误，则成四逆汤证。 2、四逆汤适应证（1）少阴病四逆汤证原文：病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。（92）少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）（2）太阴病四逆汤证原文：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。（277）脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。（225）伤寒，医下之，续得下利清谷不止……救里宜四逆汤。（91） ……若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）下利腹胀满……温里宜四逆汤。（372）（3）太阴厥阴合证原文：大汗，若下利而厥冷者，四逆汤主之。（354）呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。（377）吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（388）大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（353）（4）少阴太阴合证既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（389）二、干姜附子汤证原文：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（61）干姜一两、附子一枚（生用，去皮，切八片）上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。正误补缺：下之后，复发汗，夜而烦躁不得眠，昼日安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。诠释：昼烦躁不得眠，夜而安静与临床不符，另外文字上也讲不通，为错简，修改。“不呕不渴”言无里证太阴病与阳明病。三、白通汤证原文：少阴病，下利，白通汤主之。（364）葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。正误补缺：少阴病，下利，脉微或沉迟，其人面少赤，身有微热者，白通汤主之。诠释：参366条“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其人戴阳，下虚故也”。317条“面色赤者，加葱九茎”。补入戴阳证。四、通脉四逆汤证原文：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）甘草二两（炙）、附子大者一枚（生用，去皮，破八片）、干姜三两（强人可四两）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗加人参二两。病皆与此方相应者，乃服之。下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（370）诠释：本证为三阴合证，即整体阴证。五、通脉四逆加猪胆汁汤证原文：吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。甘草二两（炙），干姜三两（强人可四两），附子大者一枚（生，去皮，破八片），猪胆汁半合上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。诠释：本证为三阴合证，即整体阴证重证。六、白通加猪胆汁汤证原文：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。（315）葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生，去皮，破八片），人尿五合，猪胆汁一合上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁，人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。诠释：本证为体阴证重证的无脉证，以猪胆汁、人尿强心复脉。七、茯苓甘草汤证原文：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。（356）茯苓二两，甘草一两（炙），生姜三两（切），桂枝二两（去皮）上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。诠释：本证为少阴寒证，心衰，水液内停。八、桂枝甘草汤证原文：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64）桂枝四两（去皮），甘草二两（炙）上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。诠释：本证为少阴寒证九、茯苓桂枝甘草大枣汤证原文：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65）茯苓半斤，桂枝四两（去皮），甘草二两（炙），大枣十五枚（擘）上四味，以甘谰水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘谰水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。诠释：脐下悸，欲作奔豚为寒湿相搏，心功能下降，回心血量减少，主动脉排血阻力增大，出现回流现象。脐下悸就是腹主动脉痉挛跳动，血液回流导致的。十、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证原文：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。桂枝一两（去皮），甘草二两（炙），牡蛎二两（熬），龙骨二两上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。正误补缺：火逆下之，因烧针烦躁，心下悸者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。诠释：参桂枝甘草汤补“心下悸”。大汗亡阳，出现心下悸，烦躁证。心阳虚则心传导失常，形成心下悸。大汗亡阳过程中，钠、钙离子丢失严重，出现低血钙症之烦躁，烦惊。十一、桂枝加桂汤证原文：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，炙其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（117）桂枝五两（去皮），芍药三两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘）上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加桂满五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也。诠释： 1、根据桂枝加桂汤推知，本证原为桂枝证，参15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法”本证应是15条的重证。 2、由炙其核上各一壮，可推知，针刺部位应在腹部，任脉两侧对称。为什么要以烧针治疗呢？桂枝汤误下，其气上冲之证，本仍以桂枝汤即可，但医生采用了烧针疗法，使气上冲加重，形成奔豚证。 3、针处核起而赤的原因，这是因为消毒不严格，引起局部感染，而使针处起核而红赤。十二、桂枝加附子汤证原文：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草三两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子，将息如前法。诠释：本证为桂枝汤证误汗而致少阴寒证。十三、桂枝去芍药汤证原文：太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21）桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤今去芍药，将息如前法。诠解：本证为桂枝证下后转为少阴寒证。说明病人平素就有心脏病。芍药从中医角度讲，味酸，性凉，其有收敛功能，有阻碍胸阳振奋的副作用。药物学研究表明，芍药含有Fe+2能抑制膈肌神经，缓解平滑肌痉挛，对心律不剂有明显影响，临证有脉促结代，心律不齐，心传导阻滞的病人，都应慎用芍药，所以本方去芍药。十四、桂枝去芍药加附子汤证原文：若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜五两（切），大枣十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药加附子。将息如前法。正误补缺：桂枝汤证，下之后，脉促，胸满，背恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。诠释：21、22条在内容上为一条。桂枝证本身就“啬啬恶寒”，今加附子当有附子证“背恶寒”，故补。十五、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤原文：伤寒脉浮，医以火迫却之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（112）桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），牡蛎五两（熬），龙骨四两，蜀漆三两（洗去腥）上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，纳诸药，煮取三升，去渣。温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆、牡蛎、龙骨。正误补缺：伤寒，脉浮，医者以火迫却之，亡阳，必惊，脉促胸满，发热战寒，一日五六次发，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。诠释：“火却发汗”法为当时民间流行的一种发汗法，现在很少使用。使用桂枝去芍药汤，必然有桂枝去芍药汤证，加“脉促，胸满”。“惊狂”应当是只惊不狂，此为龙牡证。这一证形成原因，与大汗亡阳，破坏人体钙质代谢，心肌、骨骼肌，心电传导因缺钙而出现抽搐心慌之证。本方使用了蜀漆，必须有蜀漆证，“发热寒战，一日五六次发”，类似于疟疾，病势出表，阳气不足的表现。此证临床很少见，但确有这种情况。路仲德，襄垣人，在铁路局工作。五六年就诊，脉促，胸满，发热寒战，心悸。当时刘老第一次遇到这种情况，辨证心阳虚，处方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤，病人走了以后，刘老反复思索这一病例，越想越与112条的桂枝去芍药加蜀漆龙骨特蛎汤证一致，心里很紧急，希望病人能再来复诊，三天后，病人真的来了，询问后病人说病情减轻但还是发热寒战，刘老高兴地说，这一次给你开个好方子，一付药就让病好，果得神验，一付后症状大减，六付药痊愈，再没复发。

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马文辉

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第五节半表半里部部证一、小柴胡汤证 1、小柴胡汤主证原文：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙），生姜各三两（切），大枣十二枚（擘）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦不呕者，去半夏，人参，加栝楼实一枚。若渴去半夏，加人参合前成四两半，栝楼根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。若咳者，去人参，大枣，生姜，加五味子半升，干姜二两。诠释：本证为半表半里部部证，寒热错杂，虚实并见。 2、小柴胡汤重证原文：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（148）诠释：本证从表现看，既表且里，又阴又阳。通过仲景详细辨证为：非表非里，非阴非阳。此为半在里半在外，寒热错杂，虚实并见。治疗采用协调疗法，方用小柴胡汤。 3、小柴胡汤功用原文：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身澉然汗出而解。诠释：小柴胡汤通过对半表半里的协调，能使上焦胸腔气机通畅，水道通调，津液下达，胃气调和，营卫和协，从而起到对周身表里上下的协调。小柴胡汤汤的协调整体即源于此。 4、腹小柴胡汤后病欲解的途径：（1）澉然汗出而解原文：凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。（101）伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。（149）诠释：邪在半表半里，服柴胡汤后，邪从表而解。（2）得屎而解原文：……可与小柴胡汤，没不了了者，得屎而解。（148）伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外。后以柴胡加芒硝汤主之。（104）诠释：小柴胡汤证，病势入里，而出现不大便等阳明病，服柴胡汤后，邪从里走，得屎而解。（3）小便频数而解原文：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。（231）诠释：邪在半表半里，从小便而走。 5、小柴胡汤的适应证原文：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。（101）（1）三部证相合原文：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）（2）热入血室原文：妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（144）（3）里部病证原文：血弱气尽，腠里开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。（97）诠释：小柴胡汤证出现里部病证的机理。“嘿嘿不欲饮食，腹痛，呕吐”为脏腑相连，相互影响之故，皆为越部证。原文：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中意痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。（100）诠释：“腹中急痛”多为平滑肌痉挛的小建中汤证，占98%。小柴胡汤证为肠道淋巴腺、乳糜池不通所致。呕而发热者，小柴胡汤主之。（379）阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。（230）本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未呕下，脉沉紧者，与小柴胡汤。（266）伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热……潮热者，实也，宜先服小柴胡汤以解外。（104）（4）差后余邪未尽原文：伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。（394）诠释：伤寒病后期，病不了了，80%形成寒热错杂之小柴胡汤证，参230、101、149，“脉浮者，以汗解之”，“脉沉实者，以下解之”，为服小柴胡汤后的效应而非治法。太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛者，与小柴胡汤。（37）二、大柴胡汤证 1、大柴胡汤主证原文：伤寒发汗，汗出不解，心中痞硬。呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（145）太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡，呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）柴胡半斤，黄苓三两，芍药三两，半夏半升（洗）生姜五两（切），枳实四枚（炙），大枣十二枚（擘）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。诠释：小柴胡汤证兼里热者，为大柴胡汤证。《宋本》无大黄，《金匮要略》《时后方》《千金方》《外台秘要》皆有大黄，从方剂来看，本方的主要作用在于治疗半表半里证与阳明合病，当加大黄。枳实、芍药、大黄三味药配合，泻下作用极强，每日可达十五六次，缺一不可，可见中药配伍的重要性。 2、大柴胡汤适应证原文：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。（136）诠释：本证为阳明病影响半表半里者。全方和解表里，通下里实。三部六病调胃汤既有本方化裁而来，临床只要有聚关脉和阴明实即可使用，其泻下作用不亚于大承气汤。三、柴胡加芒硝汤证原文：伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。……潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（104）柴胡二两十六铢，黄芩一两，人参一两，甘草一两（炙），生姜一两（切），半夏二十铢（本云，五枚，洗），大枣四枚（擘），芒硝二两上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解，更作。诠释：本证为小柴胡汤证兼里实证。潮热为阳明热型，为燥屎内结的外证，本证较大柴胡汤证轻，大柴胡汤为二阳合证，本方证为先表后里。四、柴胡桂枝干姜汤证原文：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（147）柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出则愈。正误补缺：伤寒五六日，已发汗复下之，胸胁满微结，胃中有邪气，腹中痛，但头汗出，往来寒热，心烦惊者，此为未解，柴胡桂枝干姜汤主之。或者，原文不变，方子改为柴胡加龙骨牡蛎汤。诠释：本条叙证不全，缺桂枝干姜证，牡蛎证。参173条“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，呕吐者，黄连汤主之”。补入“胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐。”参107“胸满烦惊”，本条补入“惊”证。“小便不利”“不呕”与方不附去掉。本证为少阳证兼太阴寒证。五、柴胡加龙骨牡蛎汤证原文：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（107）柴胡四两，龙骨，黄芩，生姜（切），铅丹，人参，桂枝（去皮），茯苓各一两半，大枣六枚（擘），半夏二合半（洗），大黄二两，牡蛎一两半上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。诠释：本方寒热并用、补泄兼施、升降共济、收散并举，四方八面，整体协调。寒用黄芩，热用生姜、桂枝，补用人参、大枣，泻用大黄、茯苓、柴胡，升用柴胡，降用半夏、铅丹，收用牡蛎、龙骨，散用柴胡、生姜、半夏、桂枝。本方的协调面很广，为三部证合方。三部六病调神汤即在此方基础上演化而来。

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