医案学习讨论一：脘腹胀满、便溏经方沙龙论坛



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windwin1211

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医案学习讨论一：脘腹胀满、便溏男患，李X X，56岁，1988年4月就诊。患者自觉脘腹胀满，饮食减少，已1年余。开始时但觉食后作胀，移时略舒，后渐加重，终日胀满。曾服酵母片，保和丸，木香顺气丸，紫蔻丸，宽胸顺气丸及汤药数剂。初服之，暂觉宽松，服之既久，反不见效。自以为病重药轻，又服槟榔四消丸2 包，服后2小时左右，腹内鸣响，继之拘急而痛，泻下数次后，脘腹稍觉舒缓，逾时胀满更甚，腹内时痛，痛时则欲泻，虽泻而腹胀不减。该患以往身体尚可，1年前曾因过食冷物而腹痛泄泻，用药治愈，之后渐觉食后作胀，脘腹满闷不舒，饮食减少。饮食虽少，而胀满却越来越重。渐觉周身倦怠，四肢疲乏无力，嗜卧多眠，大便多溏。每于服食生冷之物及着凉(特别是腹部与脚) 后，胀满加重。如服食热物，俯卧于热炕上，或用热物敷于腹上，再按压揉摸，则胀满渐消，而腹中特觉温暖舒适。患者形体消瘦，面色黄白，舌淡胖而润，脉细弱。脘腹部按之平软，无疼痛不适之感。请大家发表对此案各自的看法，如果是您遇到这个病人，您会怎么思考、怎么处方？详细论述您的诊疗依据，讲明您的思考过程，以便我们学习。谢谢! 过几天我再把医案贴完整。 [ 此贴被windwin1211在2006-04-15 20:45重新编辑 ]

[楼主] \| Posted: 2006-04-15 13:09

顾志君

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太阴少阴合病也，附子理中汤合枳术汤，重用干姜轻用枳壳。续后可用外台茯苓饮。

[1 楼] \| Posted: 2006-04-15 15:33

邵鑫

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我认为可以用附子理中汤合附子粳米汤，不知顾师兄怎么看？

[2 楼] \| Posted: 2006-04-15 18:29

顾志君

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QUOTE: *引用第2楼邵鑫于2006-04-15 18:29发表的“”*: 我认为可以用附子理中汤合附子粳米汤，不知顾师兄怎么看？法不错的话当然都可以，后世景岳的圣术煎或者也可。

[3 楼] \| Posted: 2006-04-15 19:44

windwin1211

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条文：自利腹满，小便清长，脉濡而小，病在太阴，法当温脏，勿事通腑，加减附子理中汤主之。

[4 楼] \| Posted: 2006-04-15 21:01

windwin1211

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脘腹胀满、便溏长春中医学院教授肖永林吉林省中医中药研究院苏瑞君男患，李X X，56岁，1988年4月就诊。患者自觉脘腹胀满，饮食减少，已1年余。开始时但觉食后作胀，移时略舒，后渐加重，终日胀满。曾服酵母片，保和丸，木香顺气丸，紫蔻丸，宽胸顺气丸及汤药数剂。初服之，暂觉宽松，服之既久，反不见效。自以为病重药轻，又服槟榔四消丸2 包，服后2小时左右，腹内鸣响，继之拘急而痛，泻下数次后，脘腹稍觉舒缓，逾时胀满更甚，腹内时痛，痛时则欲泻，虽泻而腹胀不减。该患以往身体尚可，1年前曾因过食冷物而腹痛泄泻，用药治愈，之后渐觉食后作胀，脘腹满闷不舒，饮食减少。饮食虽少，而胀满却越来越重。渐觉周身倦怠，四肢疲乏无力，嗜卧多眠，大便多溏。每于服食生冷之物及着凉(特别是腹部与脚) 后，胀满加重。如服食热物，俯卧于热炕上，或用热物敷于腹上，再按压揉摸，则胀满渐消，而腹中特觉温暖舒适。患者形体消瘦，面色黄白，舌淡胖而润，脉细弱。脘腹部按之平软，无疼痛不适之感。细思疾病之整个过程，其病起于寒凉，加重于消导攻伐。患者虽自言胀满，但并无腹部胀大之形。细询之，是患者自觉脘部有堵塞不通畅之感，饮食减少，所以此病实为痞满。因患者病程已逾1年，服消导顺气之品而反剧，且喜温暖而恶寒凉，因而证属脾胃虚寒，中阳不运。拟用温中补脾之法，予理中汤加味：党参20g，白术15g，炙甘草10g，干姜15g，丁香10g，砂仁10g, 川朴10g。水煎服，日3次。 3剂后，自觉痞满减轻，腹部有温暖感，且排气也多。既已见效，说明药已对证，效不更方，又投3剂，大见好转。予附子理中丸20丸，每次1丸，日服3次。1周后，胀满之感已消，食欲增加，大便已每日1次。肢体疲乏无力、嗜卧等症皆大有好转，自觉体力已有所增强。为巩固疗效，又继服理中丸与人参健脾丸而愈。学生请老师谈谈此患的辨证思路。老师凡诊治一个患者，尤其是病程较长，屡治疗效不佳者，心中想的要比较全面，要考虑到各种可能性，首先要考虑到与以前不同的路子，尤其要注意到是虚证的可能。此患病已年余，曾屡用开郁行气之品而不效，则非气滞可知；用消食导滞之药无功，不是食积也明。特别是用槟榔四消丸后，证情急转直下，更足以说明此证的性质。盖槟榔四消丸系由大黄、黑丑、皂角、香附、五灵脂等组成。槟榔沉重，性如铁石，本草言其无坚不破，无胀不消，无食不化，无痰不行，无水不下，无气不除，无便不开，可见其药性之峻猛。大黄苦寒，攻积导滞，荡涤胃肠。黑丑辛烈，最能下气行水，通利二便。皂角辛烈善窜，通行诸窍，畅利大肠。诸药合用，功能涤荡胃肠，消食导滞，利水除胀。对停食停水之胀满不食，确系形气俱实者，必有冲墙倒壁，推陈致新之效。但此患服后，不唯不效，病反增剧，则其非气滞食积之证，而纯属虚证无疑。又患者之病，得之于寒凉，且畏凉而喜暖，此足以说明，其证不仅属虚，而又为寒。以上是从病史及所用药物之后的反应来分析判断病情。再从患者的症状来分析。患者虽自觉胀满，但脘腹并不胀大隆起，按之不痛反觉舒缓，其非实胀可知。且其食欲不佳，形单体瘦，倦怠无力，嗜卧多眠，大便多溏，舌质淡胖，纯系一派中阳不足，脾胃气虚之象。更何况其得温热则病减，遇寒凉则增剧，知其证之确为中焦虚寒，故敢直用理中汤，补脾胃而暖中阳，竟收到了满意的效果。学生胀满一证，属气滞食积，或水饮内停，比较容易理解。那么脾胃气虚或虚寒，明明是虚证，为何又出现胀满呢? 老师胀满是个症状，是由各种原因导致肠胃气滞而产生的。实证可以出现此症，虚证也可以出现此症。正如这位同学所说的，胀满属实证的看法，是易于被人们理解和接受的。因为腹内或有气滞，或有食积，或有水湿，皆可影响肠胃气机通畅，而生胀满。从临床看，胀满之属于实证者确实很多，而用诸如理气开郁，消导食滞，逐水化湿等法也确能取得满意的效果，因而人们对其比较熟悉。可是，在临床上，气虚或虚寒胀满，也为数不少。中焦气虚为什么能产生胀满呢?因中焦脾胃，主升清而降浊。若脾气强而能运化，则清气自升；胃充而能通行，则浊气自降。气机畅顺，腹内毫无滞碍，则何胀之?若脾胃气虚或虚寒，则阳气不能温运畅行，中焦气机痞塞，清者不升，浊者不降，混处于中而生胀满。(素问·脏气法时论)之“脾虚则腹满”，<异法方宜论>之“脏寒生满病”，都说明了这一点。而程钟龄讲得更透彻，他说， “气之所以滞者，气虚故也；气之所以行者，气旺故也”。(《<医学心悟》))。学生痞满之虚实，当如何辨别? 老师 <金匮)说， “病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。张景岳说，“痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字。凡有邪有滞而痞者实痞也；无物无滞而痞者虚痞也。有胀有痛而满者实满也；无胀无痛而满者虚满也”。又说，“大多阳证多热，热证多实；阴证多寒，寒证多虚……小便红赤，大便秘结者多实；小便清白，大便稀溏者多虚。脉滑有力者多实；脉浮微细者多虚。形色红黄，气息粗长者多实；形容憔悴，声音短促者多虚。年青少壮，气逆壅滞者多实；中衰积劳，神疲气怯者多虚。虚实之治，反若冰炭，若误用之，必致害矣”。(《景岳全书》)张景岳不但指明了胀满虚实之辨别，并指明了虚实二者不可误治。以上主要是从症情方面进行辨别，再结合病程之久暂，服药后之反应等进行综合分析，大抵新病多实，久病多虚。凡用行散消导攻伐而减轻者，即为实证；凡用上药而病增剧者，率皆属虚。学生虚证痞满应如何治疗? 老师 “虚则补之”是治疗一切虚证的大法，痞满证也不例外。张景岳说， “实痞实满者可散可消，虚痞虚满者非大加温补不可”。(《景岳全书·杂证谟·痞满》)痞满之属虚者，既然由于中焦气虚或虚寒而成，那么补益脾胃，温中助阳则是治疗虚痞之大法。若脾胃微虚而痞满不甚者，可选用四君之汤，或异功散；若心脾不足者，可用归脾汤；若中焦虚寒可选用理中汤，温胃饮 (人参、白术、扁豆、陈皮、干姜、当归、炙草)，参姜饮(人参、干姜、炙甘草)；若兼下焦阳虚，命火不足者，可用理中汤加桂、附或用理阴煎(熟地、炙甘草、当归、干姜、或加肉桂)，六味回阳饮(制附子、人参、炮干姜、炙甘草、熟地、当归) 等。要知虚痞一证，中虚为本，痞满是标。不要一见痞满、不食就不敢用补。朱丹溪说， “气无补法者，庸俗之论也。以其痞满壅塞，似难于补。不知正气虚则浊气滞，正气得到而行健运之职则浊气自下而痞满除。气虚不补，邪何由退”。学生此证既为虚寒痞满，用理中汤已属药病相符，为何方中又加丁香、砂仁、川朴? 老师此方中加丁香与加砂仁、川朴之意是不同的。加丁香是为增加原方的温中助阳之功。因了香是辛热之晶，既可入脾胃而温中，又能入下焦而助火。此患病程较久，始因于寒，又伤于中。况脏腑之虚，久必及肾，故此方加之，使其能缓下而温中，助火以实土。加砂仁、川朴者，因二味皆辛香性温之药，既可行气滞又能温脾胃，于补剂中加之，可以使补而不滞，又能苏醒脾胃，畅达气机。但二药在方中只是佐药，故用量较少。此法本之于朱丹溪，他说， “虚痞，愈疏而痞愈作，宜于补剂中微兼疏通”。罗赤诚在药物的应用上，讲的更具体，他说， “于参、术、归、芪药中，佐以陈皮、厚朴、香、砂之类一二味以制之。不可独攻，不可单补，不可先攻后补，惟应攻补相兼”。学生前人有“中满者忌用甘草”之说，此方为何仍用炙甘草? 老师所谓“中满者忌用甘草”，是指实证之痞满忌用甘草，不是所有的痞满证皆禁用甘草。凡实证之痞满，如气机郁滞，食积中阻，或湿浊内郁，或痰饮停积等所致之痞满，在治疗时当以行气开郁，消食导滞，消痰逐饮，或除湿化浊等法，务使气机通畅，郁结得开。而甘草为甘缓之品，其性壅滞而中守，有碍于疏通气机而祛邪，故忌用甘草。如治湿温病，因湿浊中阻，气机郁滞而脘腹痞满之诸方，若藿朴夏苓汤、三仁汤、连朴饮、杏仁滑石汤等，皆不用甘草，意即在此。此证之痞满，乃由脾胃气虚，中阳不足，温运无力而成，当以补益脾胃，健运中阳为法，因而不禁而当用。朱丹溪说， “举世治中满痞胀，不问虚实，咸忌甘草”。殊不知古人所谓中满勿食甘者，指实满而言。若自觉满而外无腹胀之形者，当以甘治之。

[5 楼] \| Posted: 2006-04-15 21:01

顾志君

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好案，不过砂仁十克我都没有试过，大概东北医生用药偏重。

[6 楼] \| Posted: 2006-04-15 21:09

windwin1211

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条文出自“温病条辨”。讨论的人少了点。思维的碰撞会产生珍贵的火花。

[7 楼] \| Posted: 2006-04-16 08:27

llb1979

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哪位能说说木香及砂仁的区别吗？在这个病例中。

[8 楼] \| Posted: 2006-05-25 22:16

医方中

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木香重在理气,砂仁偏于醒脾,腹虽胀而外无形,非真胀,故无需木香,其胀责在脾虚乏运,当以砂仁助之为妥.

[9 楼] \| Posted: 2006-05-27 15:10

医方中

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木香重在理气,砂仁偏于醒脾,腹虽胀而外无形,非真胀,故无需木香,其胀责在脾虚乏运,当以砂仁助之为妥.

[10 楼] \| Posted: 2006-05-27 15:11

andy

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厚姜半甘参汤厚朴半斤姜半斤，一参二草亦须分半升夏最除虚满，汗后调和法出神

[11 楼] \| Posted: 2006-05-28 22:45

桂枝汤加味

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此太阴少阴证，附桂理中汤加砂仁、叩仁。

[12 楼] \| Posted: 2006-06-28 10:44

沙丘沙

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单用附子理中汤即可,经方以不加见为贵.

[13 楼] \| Posted: 2006-08-22 21:37


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