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经方沙龙论坛 -> 百家争鸣区 -> 中西医学可以借鉴,无须结合
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graydragon




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中西医学可以借鉴,无须结合

中国宋代著名作家苏轼先生有一句家喻户晓的哲理诗:“横看成岭侧成峰,远近高低各不同”。这句诗讲述的是看问题的角度、方式问题。同样是庐山,但因为立眼点不同,所以形态各异。这是一个生活中的例子,在人类文化的发展史上,这种情形更是贯穿始终。

关于中西医学的结合问题已经被提了很多年,笔者本人也是考的中西医结合内科专业医生,目前的中西医结合的模式也是多种多样。病人患了某个病,看了西医解决了,也就好了,看了几个西医,没有好,就去找中医看看,病好了,这是最常见的一种结合模式,也即是在疾病治疗层次上的一种互补关系,这种结合对一个医生而言是必须的,因为你需要解决实际的临床问题,不管黑猫白猫,能解决问题的就是好猫,病人也只认这个。在此之外,在理论上的结合有那些发展呢?以现代科技对中药的药理研究、动物实验等等,应该都可以看作是理论层次上的研究。目前看来,这些工作的具体开展有很重要的意义,但都没有找到一个有效的入门途径。

中医和西医是人类的两个不同的文化时期发展起来的医学,研究对象都是人体、人体的病,但因所处文化萌芽期不同,所借助的方法——哲学思想、科技等极大的差别,导致如今两种医学内涵的巨大差异。如果说,两者可以统一的话,是它们的研究对象的统一,它们都是针对人体、人体的病而作出的各自阐述。

目前世界存在的通用语言不下几十种,英语、汉语、法语等等许多,这些语言虽然发音、语法等有着截然差别,但它们都承担着一个共同的职责,那就是表达人类的思想、情感。如果我说,是否可以把这些语言,比如英语和汉语结合起来,构成“英汉结合语”,从而把人类的思想和情感表达的更淋漓尽致,恐怕没有几个人回赞同,现实当中是不可能的,也没有人会去做这项工作。中文和英文始终都是在自己的范畴里进化发展,有自己的独特思想,独立体系。即使将来有结合的必要,恐怕也不是用英文的语法来驾驭汉语的方块字,或者中文的语法驾驭英文的字母。同理,以西医的理论来试图驾驭中药,其结果也是不可想象的。中医和西医都是有着自己独特理论体系的医学,它们一直是遵循本医学体系的内部规律向前发展,外来的因素从来只是被消化吸收,而不会导致整个系统结构的颠覆。

依中医目前的弱势现状。在排除社会发展、生活方式的改变、经济发展等多种外界因素的不利影响之外,更重要的是中医学体系的内部问题。

西医学之所以能在自己的理论指导下稳步前进,是因为它的理论体系结构的完整性、稳定性。西医学有自己的基础学科——解剖学、生理学、微生物学、生物化学、分子生物学、病理学、药理学等等;西医学有自己的临床学科——诊断学、影像学、内科学、外科学、儿科学、心理学等等。整个医学体系是一种金字塔式的构建关系,而各学科之间又有着相对的独立性,有本学科独立的发展理论,可独立存在,同时理论体系的良好兼容性使它能不断融合新的思想、科学技术以发展自己。

相比之下,中医似乎也有自己齐备的理论体系,基础学科如中医基础理论、中药学等,临床学科如诊断学、内科学等。但各学科之间缺乏相对独立性,而且没有本学科独立的发展理论指导,笔者读本科期间学校考试,就有一个很深的体会,一门课你即使没认真学,却可以用中医基础理论来套,而且八九不离十,但中医临床岂会如此简单。整个中医体系似乎都是在阴阳五行的理论基础上建立起来的,但好不容易读懂了阴阳五行,还是不会开方看病。

尽管中医理论有着模糊性,但现在可以肯定的是,中医和西医的理论指导是不同的,从系统学的角度来说,它们处于不同的系统结构层次(中医的研究系统层次从构建时就高于西医)。所以,两种医学的前景和要达到的目标也是不一样的。话题谈论到这里,是否结合和能不能结合已经不再重要了,重要的是两门医学,在各自的领域里稳步前进,取得各自的成果,达到各自成熟的颠峰。而对中医而言,因历史、文化局限性造成的理论体系的脆弱、模糊性,可借鉴西医等学科的某些研究成果来明理,充实发展自己。而中医的学术思想,对西医学的发展也是有着借鉴作用的。

在中医的发展史上,经方家的出现,有着重要意义。方证、药证的归纳、规范,一个脉象、舌象、体质的具体归纳、规范,都具有重要的临床意义。笔者在读书时对同学说,最佩服的中医第一人是张仲景,而非李时珍,当时是信口开河,今天回想起来并不后悔。

(后面观点思考整理中)

[楼 主] | Posted: 2006-03-16 19:07 顶端
黄煌



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同意以上看法。中西医是互补的关系,如此表述是正确的。结合的说法,不太好把握。
张仲景是第一个创立经方规范的医学家。他用朴实的语言,非常传神地将方证药证做了归纳和概括。为后世应用经方提供了指南。学中医,如从此入手,必有大进!

[1 楼] | Posted: 2006-03-16 20:51 顶端
graydragon




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中医单纯的理论常流于空泛,道理讲了一大堆,却对临证毫无指导意义,中医说到底是一门医学,要解决问题,所以我们最终还是要落脚到治疗的实际问题上来。方证学就是这样的一门学科,它直接指导着临床,把内经时代的中医理论具体贯注到了治疗当中而发展出的一门新学科。方证学的建立,是在古人大量的用药、合方、治病的医疗实践中逐渐总结而出,具可重复性,经方界最常说的一句话叫做,“方证相应,效如桴鼓。”

中医的基础理论可构建在《内经》之上,但中医的临床体系就必须牢牢建立在“方证学”之上,才能做到开方看病,解决问题。就目前中医教材所构建的教学体系来看,偏重前者,而明显弱于后者。所以导致中医学院的学生5年毕业后上临床,理论上一套套,临证时是心中无底。相比之下,从西医院校出来的学生就有明显的优势,因为他们有西医学临床各科的诊疗常规,关于临床的经验也许需要积累,但有了规范固定的诊疗常规之后,就有了准绳,有了方向,也就是说心中有底,知道自己每天在做什么。而这种相对固定规范的东西,正是中医所缺乏的,换言之,中医临床尚未建立起自己的结构体系,没有这种思想武器的支持,怎么叫我们的学生在临床上打仗杀敌?

前面的一些讨论已经把中医从西医学、中西结合中分离出来了,所以这里我们不要再把西医扯进来。构建中医自己的结构体系,需要用中医的思想、语言,这种体系的建立最终代表的是中医特色,肯定是和西医学体系截然不同的东西,这代表着学科的纯洁性与独立性,是一个成熟的科学体系所必须具备的要素。在这个中医体系中,“证”就是一个很典型的具有中医学术思想的概念。而“麻黄”“桂枝”则是代表中医学术思想的典型药物。

在方证学中,有麻黄证、桂枝证、柴胡证等等这样的提法,它们有时具体到一个舌象、脉象,或者一种体质等等这些细节。在对这些具体的证进行学习的过程中,笔者产生了建立经方结构的想法,即归纳抽象出这些证的共同点以构建体系。在这里,不谈六经辨证、脏腑辨证,不以疾病为纲领,而是以药物的实际临床用药经验为主体,在“证”的基础上进行推导,以中医学的方法论对人体系统做出的结构定位。笔者目前暂归纳为九大结构,试描述于下:

1、汗法——麻黄类。
2、下法——大黄类、甘遂类等。
3、和法——柴胡类。
4、阴——生地类、麦冬类、白芍类等。
5、阳——桂枝类、附子类、干姜类、吴茱萸类等。
6、水——泽泻类、茯苓类、白术类等。
7、火——栀子类、石膏类、黄芩黄连类等。
8、血——当归川芎芍药类、桃仁水蛭类
9、气——厚朴半夏类、枳实类等。

这九大结构,它并非生理学意义上的结构,也非病理学意义上的结构,更非解剖学意义上的结构,是中医的“证”的结构。如果对这九大结构进一步抽象,就是中医的八纲了。

一、汗法
汗法从发现应用之始,就打上了中医烙印。在西医学的治疗方法上,没有汗法这一理论。阿司匹林的退烧汗出,其理论指导是作用于体温调节中枢而降温。但中医的发汗大法,其意义是驱邪达表,截断病程。虽然近代西医对麻黄极大开发,麻黄依旧是一味中药,西医用麻黄碱平喘,麻黄素滴鼻,却从不会用麻黄来发汗。

能用汗法解决的疾病遍及临床各科,如感染性疾病、水肿、皮肤病、风湿性疾病、类风湿性疾病等等,这些疾病某一阶段的病候在中医学范畴里表现出一些共同的特征,如脉浮,恶寒发热,病位在表等。古代的中医家在漫长的医疗实践中摸索这些疾病的药物治疗经验,最终确立了以发汗为目的的治疗方法。在《伤寒论》太阳病篇里具体谈到了发汗大法的适应症、禁忌症、误发汗、转归等等。可见,汗法在古代就已为医学家所重视,确立为重要的治疗方法。和西医学相比较而言,汗法,是一种典型的具有中医学术思想的治疗方法。

能用发汗方法治疗的一类疾病,在证候上具有共性,这种证候在疾病的某一发展特定阶段出现。经方家对证候的思考、描叙是外在的,带有主观特征,但药物的成分是固定的,药证是相对固定的,人体系统也是固定的,疾病的病候是相对固定的,所谓“以不变应万变”,在这万变的背后,在“方证相应,效如桴鼓”的背后,笔者认为其实质仍然是“一一对应”,即凡用汗法治疗的疾病,其对应的是相同的人体系统结构,或者是在一个系统分区之内(毕竟有寒热等细节之别)。所以,虽然在对人体系统结构的认识上存在难度,但在有了这种一一对应的关系之后,我们可以从治疗上进行把握,暂时用“汗法”来定义这种系统结构。这是笔者的想法。

在汗法里的经典药物是麻黄。桂枝汤虽然也能发汗,但它终究是一个扶正的方剂,所谓正胜邪退,“遍身zhe zhe(这两个字打不出来)似有汗出”。这一大类里的药物还有生姜、苏叶、荆芥、防风等等,但在张仲景经方中,发汗的药物就是麻黄。

  关于麻黄能平喘的机理,也不是西医研究出的专利,古代的中医家就已经在临床用药中认识到麻黄的平喘特性,并有射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤、麻杏石甘汤等平喘方剂。因为西医药理学对麻黄科植物草麻黄的研究介入,并也已研究提纯出麻黄碱用于平喘,所以在这里我们就略过麻黄的这一功效,而专门论述它的发汗。
麻黄的发汗运用于具体的疾病治疗当中,主要表现为发越风寒之邪,发越湿邪、发越水邪、发越毒邪。笔者归纳相关方剂如下:

●发越风寒之邪

1、麻黄汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、葛根汤、葛根加半夏汤
2、大青龙汤
3、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤、千金三黄汤
4、续命汤

●发越湿邪

1、麻黄加术汤、桂枝芍药知母汤
2、麻杏苡甘汤
3、乌头汤

●发越水邪

1、防己黄芪汤
2、越婢汤、越婢加术汤、越婢加附子汤
3、甘草麻黄汤、麻黄附子甘草汤、杏子汤
4、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤

●发越毒邪

麻黄连翘赤小豆汤

这当中,有些方剂的治疗是多方面的,如麻黄连翘赤小豆汤分别能发越湿邪、水邪、毒邪。麻黄加术汤既能发越湿邪,又能发越水邪。这种治疗的多面性是否证实了系统结构的同一性呢?笔者认为是的。

[附录]

●平喘
1、小青龙汤、小青龙加石膏汤
2、麻杏石甘汤
3、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤
4、越婢加半夏汤

(后面观点思考整理中)

[2 楼] | Posted: 2006-03-18 11:00 顶端
温小文

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好贴啊!学习中。
[3 楼] | Posted: 2006-03-18 11:26 顶端
黄煌



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很好!希望继续!方证研究需要深入!
[4 楼] | Posted: 2006-03-18 13:34 顶端
海威




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某方治某证,怎样研究呢?如果满足于经验——即所谓疗效,即不必再研究,因为已经有效了。如果满足于传统解释,可以从众多的解释中找一个,或者自己再提出一种新的解释。
这样一来,不但无须结合,也无须借鉴。

[5 楼] | Posted: 2006-03-18 21:10 顶端
graydragon




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在越婢汤、越婢加半夏汤中,麻黄、石膏的比例是6:8,这当中有三层含义。其一是麻黄在该方证中用到六两,其二是麻黄和石膏的比例问题,其三是石膏用量的意义。

麻黄汤是发越风寒的方子,用麻黄三两即可达到目的。到了大青龙汤证,为风寒重证,风寒病势较前加重,又内有郁热,需用石膏除烦,但石膏会限制麻黄的发汗作用,所以需要加大麻黄的剂量,方中用麻黄六两达到发汗效果。越婢汤证“风水恶风,一身悉肿”提示越婢汤是发越水邪的方子,水邪病势强大稽留难去,所以麻黄也需要用到六两才能达到效果。于是,大青龙汤和越婢汤麻黄都用到了六两。在大青龙汤中麻黄石膏比例是6:4,能取得大发汗的效果,也就是说麻黄石膏6:4的比例是用来大发汗的,如果把这一比例用于风水证,并不适合,因为在《金匮要略》中提到“若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也”,笔者以为治疗风水有相同道理,张仲景用调节比例的办法,以石膏控制麻黄的发汗力度,用6:8的比例来发越水邪。以此来推导,在麻杏石甘汤中麻黄石膏比例为4:8,则其发汗力量更微,而表现为平喘。进一步,越婢加半夏汤证,“咳而上气,......其人喘,目如脱状”,可见其哮喘的程度之重,临床见于哮喘持续状态患者,且发病已有多日,此时麻黄石膏4:8的比例,麻黄用四两力量已嫌不够,张仲景予6:8比例,并加半夏降逆气来达到平息哮喘的目的。越婢汤和越婢加半夏汤药物比例相同,药物仅一味之差,但主治截然不同,可见经方配方之严谨,诸如此类的方剂在经方中可谓是随处可见、字字珠玑(如麻黄汤、麻黄加术汤)。此外,这种情形再一次印证了笔者在前面提到的“一一对应”观点,汗法所对应“证”的系统结构的同一性。

由此可见,麻黄的用量是依病势而定,所谓“水涨船高”,病邪的力量强大,则需要更多的麻黄发表才能祛逐邪气,反之亦然。所以,范文虎先生退黄,用麻黄六钱,甚至小孩麻疹肺炎,麻黄也用四钱。可以设想,这些需要用大剂量麻黄的疾病,该有着怎样的邪实!但是判断这种邪实的程度,有一个临床经验的问题。所以,“临床使用应细细斟酌,不要盲目大量使用”。

关于经方的用量问题,笔者体会到如果疾病是经典的方证,则用原方原量。但临床所见和经典方证多有出入,所以在一些药物的用量上就必然随之变化,这是遵循辨证论治原则。我想,大量的经方也是这样逐步发展出来的。也正是这种量的变化,使相对固定的经方药物发挥出无穷力量。


二、下法

如果说汗法的作用是祛邪达表,截断病程,那么下法的作用就是破格通关,推陈致新。

同汗法一样,下法是又一个为古代中医家重视,内涵丰富的中医治疗大法。通常所说的泻下通便仅是下法的一个应用实例。在《伤寒论》辨阳明病脉证并治篇及其他篇目中,张仲景系统提出了下法的适应症、禁忌症、误下、转归等下法规范。

笔者用一种形象的环境来比喻描述下法的中医含义:人体是一个巨系统,在这个巨系统中包含着相互之间多维度联系的复杂子系统,其系统结构分布图如同现代都市的交通图(当然比之更加复杂)。正因为其结构的复杂,才要求各条工作线必须有条不紊的序贯运行才能保证全局的顺畅工作。但因为疾病因素的干预,某些工作线的瘫痪导致局部的壅滞(如同交通堵塞),这时就需要一股强有力的力量来清除障碍,以畅通全线。大黄的出现,就是这样的一股力量。

在张仲景经方中,下法的寒性代表药物是大黄。《伤寒论》《金匮要略》里多首有大黄出现的配伍方剂充分体现了下法的丰富内涵。笔者试归纳、描述大黄类方剂如下:

1、通血分:桃核承气汤、抵当汤、抵当丸、下瘀血汤、大黄蛰虫丸。
2、逐水饮:大黄甘遂汤、己椒苈黄丸。
3、破气滞:厚朴三物汤、厚朴大黄汤、大柴胡汤。
4、泻瘀热:调胃承气汤、大黄甘草汤、泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、茵陈蒿汤、大黄硝石丸。
5、导积滞:大承气汤、小承气汤、麻子仁丸、大黄附子汤、桂枝加大黄汤。
6、攻逐下:大陷胸汤、大陷胸丸、大黄牡丹皮汤。

在这六个类别的归纳中,体现出大黄的攻下特性。从另一方面讲,有大黄出现的方剂,必然影响整个方剂的治疗模式,所以,大黄是一个极具个性的药物,古人称为“将军”,领军之人物也。

前面谈到,下法的寒性代表药物是大黄,那么下法的热性代表药物是什么呢?笔者以为:是半夏。

在笔者谈及半夏这个药物之前,想先比较两个有趣的方剂组方:泻心汤和半夏泻心汤。

泻心汤和半夏泻心汤之比较:
泻心汤 组方:黄芩、黄连、大黄
半夏泻心汤 组方:黄芩、黄连、半夏、干姜、(人参、甘草、生姜、大枣)

泻心汤和半夏泻心汤都是治疗“心下痞”的方剂。痞证,是中医语言的描述,其感觉是正在心下,按之濡软。即感觉在心下有一个有形的东西,但触摸不到,是为无形之邪气壅滞于心下。既然有壅滞,那么就需要选用攻下的药物以破格通关。大黄为下法药,势必入选,于是和黄芩、黄连配伍组合成泻心汤,但因为这种壅滞的邪气是无形之邪气而非有形,所以取大黄2两、黄芩、黄连各1两(小量),并予麻沸汤泡服,是使大黄攻下之力黄芩黄连苦寒之性又弱一成。泻心汤是治疗热痞的方子,在临床中遇到寒热错杂的痞证再用该方就不适合了,首先,该痞证的性质更偏于寒,大黄是为寒凉药物,故而不宜。前人选择了半夏这个药物,半夏性辛、温,《神农本草经》言半夏主“伤寒,寒热心下坚”,更加干姜来助半夏之温,兼可治利。因病性属寒,寒邪伤正或正虚久而寒,所以人参、甘草、生姜、大枣的组合应用势在必行。于是有了半夏泻心汤这一治疗寒热错杂痞证的方剂。古已有泻心汤,今以半夏易大黄,更把半夏冠名于方首,谓之半夏泻心汤,是和泻心汤相区别,同时也可见半夏在方中的重量。

这两张方子治疗的是同种性质的疾病——痞证,但又分别归属于热痞和寒热错杂痞,所以导致了两张方子在药物的组成上是同中有异(皆有黄连、黄芩),在药物的作用上则是异中有同(大黄半夏,一寒一热皆能除痞)。此外,大陷胸汤之用大黄,小陷胸汤之用半夏,这一半夏、大黄的再次相遇又是偶然吗?于是,笔者有了把半夏作为热性攻下药的初步想法。

半夏主呕,这是经方家由来以久的认识。张仲景多次在书中提到呕者加半夏,如葛根加半夏汤、厚朴七物汤等,并有小半夏汤、大半夏汤等治呕专方。《金匮要略》中提到半夏泻心汤主治呕痞利,所以可以理解用半夏的另一层含义是治呕。但是,在临床上,半夏泻心汤也用于无呕吐证的胃脘疾病,此时,半夏就是作为该方剂中的一种结构出现,而非止呕。笔者把这种结构描述为下法。

麦门冬汤治“大逆上气,咽喉不利”,厚朴麻黄汤治“咳而脉浮”,射干麻黄汤治“咳而上气”,越婢加半夏汤治“咳而上气,......其人喘,目如脱状”,而无半夏的越婢汤则治“恶风,一身悉肿”,比较以上五首方剂不难看出,半夏是一味治疗大逆上气的药物,体现了半夏作为下法药物的特征。

笔者试归纳、描述半夏类方剂如下:

1、下上逆之胃气:小半夏汤、小半夏加茯苓汤、大半夏汤、半夏干姜散、葛根加半夏汤、干姜人参半夏丸、竹叶石膏汤。
2、下上逆之肺气:麦门冬汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤、越婢加半夏汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤。
3、破格通关:半夏厚朴汤、小陷胸汤、栝楼薤白半夏汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、旋覆代赭汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、小柴胡汤、大柴胡汤、赤丸、甘遂半夏汤。

通过以上归纳,可以初步明确半夏的下法特性。

栝楼薤白半夏汤治疗胸痹,胸痹病机是阳微阴弦,半夏辛温开泻,破格通关,以之治疗胸痹是为正治。半夏常和栝楼同用,栝楼亦可看作是破格通关的药物,但在张仲景经方中的作用部位是胸部,半夏则通治一身之上下。后世对栝楼的药证则有扩展,如星蒌承气汤用于治疗脑卒中。

[6 楼] | Posted: 2006-03-19 17:14 顶端
黄煌



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分析得很有道理,尤其是麻黄石膏用量比例与证的关系推导,是我们研究张仲景药证的一种方法。
大黄是重要的经典药物,可以再继续分析下去。其量证关系也有文章。
对半夏方的归纳也很好,半夏的“下”,可以说是对其止呕、降逆功效的概括。张仲景使用半夏也有不同的剂量段,半夏与其他药物配伍过程中的用量比例也很有意思。

[7 楼] | Posted: 2006-03-19 17:48 顶端
graydragon




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我以为老师著作中关于大黄、半夏的归纳论述可称范本。我还在学习掌握中。

还记得刚读《张仲景50味药证》时,读到半夏体质那一段,其中有一句“或舌边有两条有细小唾液泡沫堆积而成的白线”,看到这里不禁哑然失笑,居然还有这样写作的。没想几天后,从病房一位新来的肺心病病人身上看到了这个舌象。不禁感慨老师临床观察之细致、具体,老师的著作也俱为经验之积累。

分析药证的思路也是从老师的书中揣摩出来的,老师所运用的思辨分析法也是多种多样啊。

[8 楼] | Posted: 2006-03-20 12:26 顶端
顾志君

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QUOTE:
引用第8楼graydragon2006-03-20 12:26发表的“”:
我以为老师著作中关于大黄、半夏的归纳论述可称范本。我还在学习掌握中。

还记得刚读《张仲景50味药证》时,读到半夏体质那一段,其中有一句“或舌边有两条有细小唾液泡沫堆积而成的白线”,看到这里不禁哑然失笑,居然还有这样写作的。没想几天后,从病房一位新来的肺心病病人身上看到了这个舌象。不禁感慨老师临床观察之细致、具体,老师的著作也俱为经验之积累。

分析药证的思路也是从老师的书中揣摩出来的,老师所运用的思辨分析法也是多种多样啊。




朱良春老先生的著作《医学微言》 中也提到过这一点,在后面的论文汇编中。

[9 楼] | Posted: 2006-03-20 17:37 顶端
graydragon




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大黄、半夏的量证关系及下法应用

通常说大黄通大便,那么在临证时用大黄通大便,剂量如何掌握呢。在大承气汤、小承气汤中大黄用4两,可见4两的大黄可用来通便导积滞。张仲景经方中通大便的方剂还有桂枝加大黄汤、大黄附子汤,其中桂枝加大黄汤用大黄2两,其原因我想是因为桂枝加大黄汤证是桂枝体质,里气已虚,虽然有里实,但也不能如单纯的阳明腑实证一样运用大黄,所以稍佐大黄2两通下里积。大黄附子汤用大黄3两,大黄附子汤证为冷秘积滞,需用附子者,里气已虚,所以也不宜用4两。由此可见,用大黄通大便必须结合具体的证、人来决定实际用量,经方中的4两只可看作是参考范围。

大黄泻热用2 两,方如泻心汤、茵陈蒿汤、大柴胡汤。如泻热兼需通下则用4两,如大黄甘草汤、调胃承气汤。此外,尚有“面热如醉”,以大黄3两泻热的苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。

大黄通血分用3~4两,方如桃核承气汤、大黄牡丹皮汤、下瘀血汤、抵当汤。3两和4两的区别在于4两大黄通下的力量更强。既然量越大,大黄通下的力量表现更明显、峻猛,那么大黄最大量6 两方大陷胸汤是否就是一首通下方?大陷胸汤证“心下痛,按之石硬者”“从心下至少腹硬满而痛不可近者”,条文说明是这样的。同样是6两大黄的厚朴大黄汤也是一张通下的方子。

关于半夏,临床应用跨越几个剂量段,从半升到2 升,约合6~50g。半夏经方中用2升者,大半夏汤。用1升者,小半夏汤、小半夏加茯苓汤、半夏厚朴汤、麦门冬汤。其他半夏类方剂多用半升。半夏用半升即可治疗“伴见呕吐证”,如葛根加半夏汤、黄芩加半夏生姜汤。用1 升治疗呕吐主证,“诸呕吐,谷不得下者”,如小半夏汤。用2 升治疗胃反呕吐重证,如大半夏汤。

生姜性辛温,亦治呕,所以,半夏生姜配伍,生姜能增强半夏治呕和辛温散结破格通关的力量。半夏生姜组成的方剂有治呕专方小半夏汤(半夏一升 / 生姜半斤)。另有生姜半夏汤(半夏半升 / 生姜汁一升),主治寒饮搏结胸中“似喘不喘,似呕不呕,似哕非哕,彻心中愦愦然无奈者”,该证的描述颇似栀子豉汤的“心中懊恼”,病机上是一寒一热。

干姜是生姜的干燥品,干姜的化学成分从属于生姜,所以也有和半夏同用的机会。半夏干姜散为半夏干姜等量组方,治“干呕,吐逆,吐涎沫”。更多的半夏干姜配伍如半夏泻心汤、小青龙汤、厚朴麻黄汤。

半夏与黄芩配伍应用的方剂有半夏泻心汤、小柴胡汤等。

半夏泻心汤与小柴胡汤之比较
半夏泻心汤:半夏、黄芩、黄连、(干姜、人参、甘草、大枣)
小柴胡汤:半夏、黄芩、柴胡、(生姜、人参、甘草、大枣)

半夏泻心汤和小柴胡汤的药物组成非常相似,半夏泻心汤治疗寒热错杂心下痞,病位在心下。胸胁属柴胡带,小柴胡汤治疗寒热往来胸胁苦满,病位在胸胁。因黄芩黄连皆为除热之品,所以可以把小柴胡汤看作是半夏泻心汤加柴胡,同时易干姜为生姜。和大黄一样,柴胡也是一个极具个性的药物,有柴胡出现的方剂必影响整个方剂的治疗模式、治疗部位。古人用在方剂中添加柴胡的方法,把半夏泻心汤的治疗部位从心下移动到胸胁,因干姜不适合寒热往来胸胁苦满证,易干姜为生姜,和人参、甘草、大枣构成扶正组合。而在柴胡桂枝干姜汤中则柴胡、干姜同用,因有干姜证。

半夏与黄连配伍应用的方剂有黄连汤、半夏泻心汤等。

半夏泻心汤与黄连汤之比较
半夏泻心汤:半夏、黄连、黄芩、干姜、(人参、甘草、大枣)
黄连汤:半夏、黄连、桂枝、干姜、(人参、甘草、大枣)

半夏泻心汤与黄连汤的药物组成也是非常相似,两者的作用部位皆在中线,不在柴胡带,黄连汤中无黄芩,但黄连用3 两,而且增加了桂枝这味药。经此加减变化后,两张方子的主治就不同了。这种单味药物的变化导致主证的变化再次说明经方的“药药”珠玑。所谓“随风潜入夜,润物细无声”。笔者在对经方的学习过程中认识到有一部分经方药物切不可等闲视之,随意加减,而这些药物皆收录于《张仲景50味药证》一书。因笔者尚缺乏黄连汤的应用经验,所以无法进一步对两个方剂的比较展开论述。

笔者把大黄和半夏都归结为下法药物并且互翼,具体临床需要运用下法时,两个药物又如何选择呢?大黄性苦寒,半夏性辛温,性味的不同是选择的一个标准。此外,从两类药物的经方分析,大黄偏于攻逐,能导积滞、通血分,逐水饮,而半夏偏于散结,力量不如大黄峻猛。尽管如此,临床上很多场合是大黄和半夏皆能应用的。如降逆止呕,在大黄类方剂中有大黄甘草汤,在半夏类方剂中有小半夏汤;如消腹胀,大黄类方剂中有厚朴三物汤,而在半夏类方剂中有厚朴生姜半夏甘草人参汤;再如痞证、结胸证、胁下腹痛证,大黄类方剂中分别有泻心汤、大陷胸汤、大黄附子汤,而在半夏类方剂中分别有半夏泻心汤、小陷胸汤、附子粳米汤。在降逆肺气上,半夏类方剂如射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤等,在大黄类方剂中也有厚朴大黄汤,而在现代更有通腑法治疗喘息性支气管炎、支气管哮喘者。栝楼薤白半夏汤和麦门冬汤在张仲景经方中也许找不到能映衬的,但在后世有星蒌承气汤、增液承气汤与之对仗。此外还有一些场合,大黄、半夏配伍应用,如柴胡加龙骨牡蛎汤、大柴胡汤、厚朴七物汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。

这种对应性反映出大黄、半夏作为下法药物的同中有异,异中有同。

[10 楼] | Posted: 2006-03-20 21:19 顶端
黄煌



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分析透彻,很有道理,能揭示仲景用药的心法!如同意,请将此文整理一下寄我,以参加本次研讨会。我的邮箱hhuang54@163.com.
[11 楼] | Posted: 2006-03-20 22:30 顶端
graydragon




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多谢老师鼓励!
[12 楼] | Posted: 2006-03-21 12:22 顶端
graydragon




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麻黄结构

麻黄是一味发汗药物,单味麻黄,或者麻黄、甘草配伍的甘草麻黄汤,其用途皆通过发汗来发越风寒之邪,或发越水邪。更多的麻黄应用则是和多种药物的配伍,笔者从仲景经方中归纳出六大麻黄结构,其配伍药物分别为杏仁、半夏、黄芪、桂枝、附子(细辛)、石膏。

1、麻黄、杏仁、甘草
2、麻黄、半夏

麻黄、杏仁和麻黄、半夏的配伍有着比较意义。笔者以为,麻黄、杏仁配伍,其病势属表,在外,其治疗多取发汗驱逐邪气。如麻黄汤、大青龙汤、麻黄加术汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻杏苡甘汤皆以麻黄、杏仁、甘草为基本结构,而分别发越风寒邪气、居表之寒湿、居表之湿热毒邪、水气及风湿邪气。
而麻黄、半夏配伍,其病势属里,病邪入内,其治疗非发汗取效。如射干麻黄汤、越婢加半夏汤、小青龙汤皆为平咳喘方剂。
用《内经》的观点来描述,麻黄、杏仁的配伍是宣开肺气,麻黄、半夏的配伍则是肃降肺气。
所以,厚朴麻黄汤中在麻黄、半夏的配伍之外出现杏仁,则说明有居表之邪气所以需麻黄、杏仁组合来发越。再看方证条文提示“脉浮”,说明有表邪,所以厚朴麻黄汤是一个表里合病的方子。越婢加半夏汤方证虽言“脉浮大”,该脉浮主里证,为喘极而里气外越,非表证。此外,麻杏石甘汤、越婢加半夏汤皆治喘,但组方分别为麻黄、杏仁配伍和麻黄、半夏配伍,用前面的观点来解释,不难看出,何者病位轻浅居表易愈,何者病邪内陷而岌岌可危。
后世医家对于射干麻黄汤、小青龙汤、厚朴麻黄汤这几张方子的认识,干姜、细辛、五味子为三方主干。从真武汤、理中丸、四逆散、小柴胡汤条文加减中可知干姜、细辛、五味子主咳,不主喘。而射干麻黄汤、小青龙汤、厚朴麻黄汤治咳喘,这当中麻黄、半夏当必不可少,缺之不成局。但笔者没有把麻黄、半夏、干姜、细辛、五味子作为麻黄结构列出,而是把麻黄半夏作为麻黄基本结构。其原因有二:1)经方中有半夏麻黄丸,虽然方证不明,但提示了麻黄、半夏的单独配伍是成立的。2)越婢加半夏汤虽然是从越婢汤发展而来,但其主干结构是麻黄配半夏,而非麻黄配石膏。(石膏和麻黄的配伍作用①是扩展麻黄应用范围,从无汗延伸到有汗,②是调节麻黄的发汗强度。)越婢加半夏汤主喘,而麻黄、半夏又为其方证基本结构,所以笔者认为麻黄、半夏配伍主喘。
麻黄、杏仁和麻黄、半夏的配伍虽皆治喘,但病位有浅深之别、内外之分。所以,射干麻黄汤、越婢加半夏汤、小青龙汤虽有喘,并不配伍杏仁。

3、麻黄、黄芪
4、麻黄、桂枝、甘草

麻黄、黄芪的结构,笔者认为主寒湿之关节、手足拘急不可屈伸。乌头汤证“脚气疼痛,不可屈伸”,乌头、芍药主痛。千金三黄汤证“中风手足拘急,百节疼痛,烦热心乱,恶寒,经日不欲饮食”,独活主百节疼痛,黄芩主烦热心乱,细辛主恶寒,经日不欲饮食。再比较这两个方证,皆有“手足拘急,不可屈伸”,又皆余“麻黄黄芪”,则知“手足拘急不可屈伸”为麻黄 、黄芪主证。防己黄芪汤加减条文虽言喘加麻黄,而风湿病可出现手足拘急,则知为加麻黄的另一层含义。麻黄、黄芪所主之手足拘急和芍药足当有区别。
笔者把麻黄、桂枝、甘草作为结构列出,源自麻黄汤这张方子的重要性,从系统结构来评价,它没有麻黄、杏仁、甘草这个结构的意义深远。经方中出现该结构的方剂如麻黄汤、麻黄加术汤、大青龙汤、葛根汤,其主证皆有身痛。《本经》言桂枝“利关节”。

分析以上四类麻黄结构,其主证共同点是:无汗、脉有力。当临床出现有汗,脉沉,而又需用麻黄的时候怎么办呢?古人用配伍附子、石膏的办法来扩展麻黄的应用范围。虽然笔者把这归纳为另外两种麻黄结构,但其配伍实质只是扩展麻黄的适应证。

5、麻黄、附子(细辛)

麻黄附子的配伍是太少两感证,见于麻黄附子甘草汤、麻黄附子汤、麻黄附子细辛汤。麻黄附子甘草汤、麻黄附子汤、麻黄附子细辛汤皆当取麻黄发汗,但少阴里气不足,而加附子固护里气。桂枝芍药知母汤证见“头眩短气”,其症状当似真武汤证之“头眩,身瞤动”,所以方证中也有少阴里气不足,故用附子。该方是经方中比较复杂的大合方,不独麻黄发表之力。
麻黄、细辛和麻黄、杏仁的配伍也有着比较意义。两者皆主风寒外感,但病势有虚实之分。麻黄、杏仁配伍的方证宣肺驱邪达表,为解表剂。而麻黄、细辛配伍的方证则表里同治,麻黄辛温能解表之寒邪,对入里之寒邪则鞭长莫及,需借细辛之力祛散入里之寒邪,如千金三黄汤之“恶寒,经日不欲饮食”为寒邪内中。

6、麻黄、石膏

前面谈到麻黄、石膏的配伍意义有二:①是扩展麻黄应用范围,从无汗延伸到有汗。②是调节麻黄的发汗强度。
麻黄药证是无汗,但在一些“汗出”的场合也需用麻黄,此时,古人通过配伍石膏而能在“汗出”的场合应用麻黄,方证如麻杏石甘汤、越婢汤。当然古人对石膏的应用是一种试验的心态,关于石膏的剂量也是反复试验后才得出的,而且古人在试验中发现,调节麻黄、石膏的比例能调节麻黄的发汗量。

[13 楼] | Posted: 2006-04-15 15:51 顶端
graydragon




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气药初探

支气管炎等呼吸系统疾病多见咳嗽、喘息、胸闷、气塞感,心力衰竭等循环系统疾病多见胸闷、喘息、气短、不能平卧、心下痞塞。临床这类病人叙述自己的病情时常说:“就是气,气塞住了,气又上来了,医生,你把我的气压下去就好了。”虽然现代医学用咳嗽、哮喘、张口呼吸等专业医学术语准确定义着这些临床的症状,但老百姓口中所言“气塞住了,气上来了”,这种描述形式是如此形象。

最为人所知的气药如厚朴、枳实。仲景书中大量相关条文如“腹胀满”,“腹满不减”,“咳而脉浮”,“心中痞气,气结在胸,胸满”,“腹满卧起不安”等语句,明确提示厚朴、枳实的气药药证。其它气药如杏仁、薤白、五味子、紫苑、款冬,都不难从仲景方证条文中推导出气药特性。
笔者在此要探讨的是另一类比较特殊的气药——麻黄、桂枝、当归、干姜、细辛。而且这些药物在《神农本草经》中皆提及“主咳逆上气”。

1、麻黄

众所周知,麻黄是一味发汗药。《神农本草经》中麻黄主“中风、伤寒头痛、发表出汗”。在此药证之外,《本经》中同时指出麻黄主“咳逆上气”,提示麻黄同时是一味气药,现代药理揭示其平喘,平上逆之气,符合气药特性。其代表方证如越婢加半夏汤、射干麻黄汤、小青龙汤、厚朴麻黄汤。

半夏厚朴汤是一张治痰气交阻的代表方,其中半夏厚朴相伍,半夏是治痰药,厚朴是调气药,该方广泛应用多种痰气交阻病机的疾病。此外,枳实薤白桂枝汤、栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、甚至小柴胡汤、小柴胡去半夏加栝楼汤皆可看作治痰气交阻的方子。在越婢加半夏汤方中,麻黄半夏配伍也是痰气药组合,该方方证咳而上气,喘极目脱,病机为痰气交阻。在射干麻黄汤、小青龙汤、厚朴麻黄汤中皆有麻黄半夏配伍,干姜细辛五味子的组合治寒饮作咳,却不能开痰气胶结,在配伍麻黄半夏后方能疗咳喘上气。所以射干麻黄汤、小青龙汤、厚朴麻黄汤的方剂主干结构是麻黄半夏干姜细辛五味子。虽然射干麻黄汤中用的生姜,但干姜从属生姜所以不失干姜之义,用生姜是因该方证为“喉中水鸡声”,生姜半夏配伍能辛散喉间痰涎,代表方如半夏厚朴汤“咽中如有炙脔”。

2、桂枝

桂枝性辛温,通阳平冲定悸,也体现出气药的特征。《本经》言桂枝“主上气咳逆”,方证如桂枝加桂汤“气从少腹上冲心者”、苓桂枣甘汤“脐下悸者”、枳实薤白桂枝汤“胁下逆抢心”、苓桂术甘汤“心下逆满,气上冲胸”、苓桂味甘汤“咳逆倚息不得卧”、理中汤加减条文“脐上筑者”、防己黄芪汤加减条文“气上冲者”,这些皆表现为气上冲逆,而予桂枝通阳平冲。

3、当归

在仲景经方中,当归是一味血分药。但《本经》言当归“主咳逆上气”,后世方——苏子降气汤似体现这一点。

4、干姜、细辛、五味子

干姜、细辛、五味子三味药《本经》皆主“咳逆上气”。这三味药是仲景经方中的固定结构。干姜、细辛性温,干姜、细辛、五味子主治寒饮而咳。射干麻黄汤、小青龙汤、厚朴麻黄汤、苓甘五味姜辛汤证见咳,见于呼吸道感染疾病,因支气管黏膜炎性渗出,常可闻及湿罗音。在真武汤加减条文中,咳则加干姜、细辛、五味子,真武汤证如出现咳,多见于心力衰竭,循环负荷过重,肺淤血,肺水肿,肺部亦可闻及湿罗音,但此种湿罗音和肺部感染(寒性)产生的湿罗音有区别。所以干姜细辛五味子在用量上也有区别。真武汤加减条文中用干姜细辛一两,因该咳是因循环负荷重导致,其痰因血液外渗可呈粉红色泡沫样。但射干麻黄汤、小青龙汤、厚朴麻黄汤、苓甘五味姜辛汤中用量2 ~ 4 两,因该咳是支气管- 肺部局部炎症所致。再回头看真武汤证,如合并肺部感染而咳,则干姜细辛是否要用3 两?

笔者在这里用湿罗音来论干姜、细辛、五味子意在提示一种思路,并非把两者等同起来。临床干姜细辛的组合可变化运用于多种寒性疾病。

[14 楼] | Posted: 2006-04-18 23:53 顶端
黄煌



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气药初探是篇好文章,很实在。
[15 楼] | Posted: 2006-04-19 07:16 顶端
龙虾


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好帖。学习中。
[16 楼] | Posted: 2006-04-20 14:38 顶端

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