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蒋明




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论《金匮要略》以病为纲模式对现行中医学的理论示范作用

《金匮要略》是现行中医教育中,全国所有中医院校中医专业本科、硕士乃至博士阶段的主干甚至是必修课程。一门专业课的价值无非有应用价值与理论价值两个方面。因为《金匮要略》“我国现存最早的一部诊治杂病专书”的性质。其课程性质则一般被界定为中医临床提高课。目前,就临床具指导意义有清楚阐述而言,对其理论思想的认识主要在“重视整体,脏腑经络为辨证的核心”、“辨证论治”、“治病求本,重视人体正气”、“治未病”、“因势利导”方面,由于这些理论思想是贯穿在整个中医学的思想中的,所以作为《金匮要略》所特有的专业价值一般都从其应用意义来认识。目前教学环节所强调的、临床报导所常见的,几乎都是围绕着一些具体条文、具体方药的应用价值方面。
但是,如果仅仅是应用意义,则该课程完全可以由《中医内科学》、《中医妇科学》等相关课程来涵盖。事实上,在《中医内科学》、《中医妇科学》的现教材中,也确实保留着大量《金匮要略》的内容。可是从我们对《金匮要略》采用的是学习原文的形式、我们不敢离原著稍远、我们总是要求学习者们花大量的时间在原文本身最好一字不错的背诵与记忆上、为此我们甚至为学习者开设了相当学时的医古文等前期预备课程等表象分析,由于条文本身是固定不变的,亦即是说除非发现新的更早、更全的版本,原文字面内容不存在无限扩展的可能性,那么目前所采用的这种授人以渔,而非授人以鱼的复杂方式,其缘由,就应该不会仅是由某条具体原文、某个具体方剂的应用价值所决定的。而应该是由其所蕴含的、并且是尚未被现行中医学所继承、甚至是尚未被清晰认识到的辨治疾病的理论所左右的。
那么《金匮要略》中所蕴含的、尚未被现代中医学所继承、甚至是尚未被清晰认识到的中医学辨治疾病的理论究竟何谓?笔者认为,它至少应该包含着在疾病状态下以病为纲理论模式、与亚疾病状态下以和为主理论模式两个方面。本论文即着重讨论疾病状态下以病为纲理论模式的地位与作用。
1以病为纲模式在治疗学上的体现与意义
虽然《金匮要略》理论模式是以病为纲这一点已经达成共识,虽然临床医学所有活动的最终目的都是为了指导临床,提高疗效这一点并无异议,可是《金匮要略》这种以病为纲的理论模式在治疗学上的体现与意义、及对相关学科理论的影响却尚未得到足够的研究与重视。
1.1在治法上的体现
治法以病为化生基础。通常认为,法由证而生。但在《金匮要略》中明显地表现为病对治法的指导作用。所谓治疗大法的含义是指其治法是普遍适用性的,即该病篇内所有的方证其治疗均应受到该治则的指导与制约。所有方证用方的方义亦均应符合该治法含义。
如《金匮要略》为湿病、痰饮病、水气(即相当于今之水肿)病设立了不同的治疗原则。虽然,“湿、饮、水,异名同类也”,三病一源三岐,均是由津液不归正化,形成病理产物而致的病证。其病证的病机性质相近,病变脏腑相关,病理本质均属水液的停留,且既可相互转化,又可合并为病,临床难以截然划分,以致常互相通称,如痰饮、痰湿、水饮、水湿、湿饮、湿痰等,且因其源出一体,在一定条件下又可互相转化,但是《金匮要略》根据所属病的不同,在治法上立有不同的原则。如湿病以“发其汗,但微微似欲出汗”(单纯祛邪)、痰饮病以“当以温药和之”(标本并顾)、水肿病以“发汗”“利小便”“攻逐”(先祛其标)为治则。
由病把握的阶段性治疗。效不更方原则是临床中医所遵循的一个基本的指导治疗的原则。它指若治疗有效,即不应主动更换治方用药,而应循此用方思路,继服此方以巩固疗效的原则。但因为我们取得疗效的治方用药是建立在辨证论治的基础上的,药源之于方,方生之于法,而法则出自于证。在单纯地仅仅以辨证为论治的指导时,若证不出现更动,则治亦不应有更动,但在“异病同治”状态时,相同的证,因为所属的疾病不同,还会有着不同方向的发展轨迹与变化路线。如果我们泥守于建立在证层次上的效不更方原则,就不会前瞻性、预见性地、主动积极地寻求更换治方用药,最终势必会适得其反。从这个角度说,效不更方原则是有其运用的局限性的。
如《金匮·痉》病讨论的是外感风寒客袭,太阳经脉拘急的病变。其风寒表实证《金匮要略》用葛根汤主治。葛根汤(葛根、麻黄、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣)用麻黄加桂枝汤解表,用葛根升津舒筋。由于原文仅论述了其属于葛根汤证的表现:“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之”,而未述及其治疗有效后的再处理,所以各注本包括教材也未见有论述,使人很容易理解为在有效后,可以或遵效不更方之旨,以原方巩固疗效;或因表证多病程短,正气盛,病以邪为主,经治邪气祛除后,若无明显正虚之证,即可中病止药。
但从病的角度来说,《金匮要略》就痉病的发生、治疗、预后判断等诸多方面都强调了津液的独特作用。如“太阳病,发汗太多,因致痉”、“夫风病,下之则痉,复发汗,必拘急”、“疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉”、“痉病有灸疮,难治”、及用汗法、下法祛邪时的“取微汗”、“取微似汗”、“得下止服”等。所以篇中痉病的另一代表方栝蒌桂枝汤用了生津养液的栝蒌根。因葛根汤以麻黄加桂枝汤解表,说明相对于栝蒌桂枝汤证而言,葛根汤证的肌表之邪要重得多。如果说素体津液不足与外感表证是痉病一对表里同病、新旧同病、本虚标实虚实夹杂的矛盾的话,其治疗原则中何者先治、何者后治、或者说二者同治的方法显而易见是要有所选择的。其中栝蒌桂枝汤即是一种表里同治的方法,葛根汤则是一种先治其标的方法。在这种急则治标的治法中取得的疗效,就不应简单地以效不更方为原则,而守方到底。而是应该随着表证的逐步解除,将生津养液之品逐渐添加进来。
1.2在方药上的体现
方由法出与一法多方。一般而言,方由法出,用于治疗的方剂是循辨证而立法,循治法而出用方的。但是另一个明显的现象是,法的种类是有限可数的,而方的数目则是层出不穷的,资料表明:“方已达十余万首,但证只有几百(如《中医证候鉴别诊断学》共载常见证候311条)”。一个治法之下有着许多的方剂。只有病的参预,才能使一个治法可以指导无尽的同类方的筛选、使用。因为有了病的参与,使得同一类方有了不同的含义。如在《金匮要略》中,同为脾胃虚寒证,当其病属呕吐时用大半夏汤;属腹满病时用大建中汤;属下利病时用桃花汤;属下血病时用黄土汤、柏叶汤;属寒疝病时用大乌头煎等,而不是根据“异病同治”原则,虽然表现病证不同,但因其都属脾胃虚寒,故皆以同一个方剂治之。说明在一法多方时,其方的筛选任用原则是由病决定的。
这种一法多方同时还表现在方剂组成中病的要求。如同属脾胃虚寒证,治疗虚寒下利的桃花汤中用了收敛固涩的赤石脂;治疗虚寒吐血、下血的黄土汤、柏叶汤中用了性属寒凉的黄芩、侧柏叶等;治疗虚寒呕吐多用半夏与干姜相配;治疗虚寒腹痛则改用乌头以温经止痛。
据证用药与药因病别。一般认为,当方由法被确立下来时,其所选药物的功用指向应该也就被确定了。这就是据证用药。但在众多的同一类药物中的筛选,在《金匮要略》中同样表现为需要“病”的因素参与的形式。如胸痹用栝蒌、黄疸用茵陈、呕吐用半夏、便秘用大黄、百合病用百合等。这时的药是游离于“证”之外,而由“病”所决定的。如肠胃实热积滞与寒实积滞俱用大黄、黄疸湿热发黄与寒湿发黄俱可用茵陈等。
2 以病为纲理论模式对中医内科学等临床学科的示范作用
举中医内科学为例。中医内科学是研究内科疾病的病因、发生发展规律、诊断方法和防治措施的一门临床医学。但是因为作为中医学核心理论的“同病异治,异病同治”,其强调的仅是重视辨证的学术思想,由病带来的相同证型之间的差异性并不被关注,在辨病辨证问题上产生了严重的倾向性,致使作为内科学学科研究目的与宗旨的关于“病”的研究成为一纸空谈。由于辨证是中医诊断学的主要内容,致使中医内科学等临床学科其内容有等于中医诊断学的各证型与方剂、中药学的简单相加之嫌。
从形式上看,《金匮要略》是一本文献,并且是一本近二千年前的文献;从内容上分析,如果我们是历史唯物主义者,不承认《金匮要略》是神的恩赐,也没有证据认为是远先进于我们的外星球文明的遗赠。但它却构成了二十一世纪所有中医院校大学教育的一门专业课,并且在本科、硕士、甚至博士不同层次都有出现。这种尴尬,这种面对课程设置科学性、严谨性的拷问,却依然在各中医现代教育中堂皇存在的原因,或许并不在于《金匮要略》的神秘,而是在于今天中医学观察事物的角度有偏差呢?
“横看成嶺侧成峰”,观察事物的角度不同,看到的风景就必然会有差异,这一点是一定的。《金匮要略》是研究杂病的专著,其内容主要与《中医内科学》相关(这一点从《中医内科学》设置病种与《金匮要略》有相当的雷同即可轻易看出端倪),那么就其内科部分的内容而言,为什么《中医内科学》不能站到《金匮要略》的肩膀上、不能因吸收后世二千年的发展而高于《金匮要略》、并取而代之呢?
我校2001届中医本科毕业考试时曾有过一个肝郁化火,肺络不宁的咳血病案,要求回答其病机、治法、主方。27名考生其病机辨证全都没有原则的差错,主方则被选出了丹梔逍遥散、龙胆泻肝汤、黛蛤散合泻白散、柴胡疏肝散加味、咳血方、桑白皮汤、十灰散等七首方剂加减。如果说27人仅选出7首方剂,相对而言仍属较为集中的话,对这7首方剂的用药情况统计发现:7首方剂共计用药39味,其中最多被选用的是山栀(被用4次);其次是柴胡、甘草(被用3次);当归、白芍、青黛、丹皮、桑白皮(被用2次);而龙胆草、泽泻、生地、煨姜、地骨皮、枳壳、诃子、杏仁、黄芩、侧柏叶等有31味药仅1次被选用。离散度如此之大的用药很容易让人怀疑其疗效的稳定性。
比较《金匮要略》与五版统编《高等医药院校教材·中医内科学》发现,《中医内科学》设病种共49个,与《金匮要略》完全相同的病种如咳嗽、肺痿、肺痈、肺胀、痰饮等共17个,名称虽不相同但实质上却极其相似的病种如血证与吐血、衄血、下血、瘀血;痹证与历节病等共5个。《金匮要略》的病种占了《中医内科学》病种的22/49%。这其中还不包括包含在《金匮要略》具体内容里的病证如哮证、喘证、自盗汗、不寐、癫狂、胃痛、胁痛、积聚、眩晕、癃闭、腰痛、遗精等。若把这部分内容计算在内,则《金匮要略》的病种就占了《中医内科学》病种的34/49%。
病种历经二千年无大变动的原因主要有两方面:或是因为疾病谱千年不变;或是因为病名的包容性极强。《中医内科学》众多的以症状命名的病种如胃痛、头痛,其包容性当然是很强的。并且,如果不改名,这种“病”可以想见,当然是永远都会存在下去的。这种情况如果换一个角度言之,也就是病的特异性非常差,病种仅仅是一个症状,不能揭示任何问题。虽然在各病的具体证治等方面《中医内科学》有了长足的发展,但从对病的追求角度看,显然《中医内科学》志不在此。
这是因为在中医学的理论中有一个著名的核心内容——“异病同治”观。因为“异病同治”,所以可以允许众多的以症状命名的病种存在。但“异病同治”强调的仅是“证”的相同性,而忽略了相同证在不同病种时的差异性、特异性和治疗的针对性。
我们认为,《金匮要略》所蕴含的、尚未被现行中医学所继承、甚至是尚未被清晰认识到的辨治疾病的理论中,以病为纲理论是疾病状态下的重要部分。

[楼 主] | Posted: 2005-09-01 15:10 顶端
黄煌



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蒋明教授提出的问题值得关注。《中医内科学》的着眼点是病机,而《金匮要略》的着眼点方证。病机是在字面上的东西,而落实到方药必然出现极大的离散度; 而方证是临床上的东西,必然是客观的专一的是实实在在的也是可以重复的。这两者哪个更实在?哪个更需要研究?明眼人一看便知。《中医内科学》不知改了多少遍?依然没有定论。而《金匮要略》还是那个《金匮要略》,素面朝天,但数千年来风韵依然。要说真想学中医临床技术,不深读《中医内科学》可以,但不认真研究《金匮要略》不行!
[1 楼] | Posted: 2005-09-01 16:44 顶端
煮杏斋




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我钦佩曹颖甫"仲景之后卑不足道"的深刻见识,仰慕舒弛远那种废除外妇儿诸科独尊仲景的非凡勇气.其实,就张仲景二百多首方剂来说,应付临床常见病已经绰绰有余了.何必再方外求方!恰如下象棋,每一方都是十六个子,这已经够用的了.真有必要再添第十七个子?尝闻博学者采后世方谓以补经方之不足,或谓羽翼经方.其实,我们对经方的研究还远远不够,所以才有去棋盘外寻找第十七个子的念头.原方应用即可解决很多问题,就不必再说加减化裁了.也许是我们的医书太多了,使得学子们眼花缭乱,无从下手了.努力学习固然重要,但有时选择比努力更重要.选择错了,越努力就越坏菜.南辕北辙的典故说的不就是这个道理吗?从后世学派中跳出来,前面就是一个新天地!
[2 楼] | Posted: 2005-09-01 20:35 顶端
温小文

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感觉是好文章,但因自己中医知识还不够,不能全读懂,真是气馁。
[3 楼] | Posted: 2005-09-04 17:30 顶端
zhaolibo



优秀斑竹奖
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从临床角度而言,我非常赞同煮杏斋先生的观点。
[4 楼] | Posted: 2005-09-06 15:39 顶端
王海峰




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能不能象xp界面操作电脑一样简单的制造出中医精英啊?什么知识都需要努力,都要付出汗水,这大家都知道,可是面对浩瀚博大精深的祖国医学,如此纷纭的观点,我也有点气馁!请各位老师指点迷津.
[5 楼] | Posted: 2005-09-06 16:48 顶端
南京陈斌




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QUOTE:
下面是引用王海峰于2005-09-06 16:48发表的:
能不能象xp界面操作电脑一样简单的制造出中医精英啊?什么知识都需要努力,都要付出汗水,这大家都知道,可是面对浩瀚博大精深的祖国医学,如此纷纭的观点,我也有点气馁!请各位老师指点迷津.



疾病分两大类,一类是以发热为主的,谓之外感病,这一类的病症,其主要矛盾在于机体外的致病因素,诊治时应采用西医的诊治模式——病因诊治模式,是什么病因引起的?是细菌还是病毒还是其它什么微生物?细菌是哪一种细菌?病毒又是哪一种病毒?等等。

一类是以不发热为主的病症,谓之内伤杂病。这一类的病症,其诊治的重点不是在外在的致病因素上,外在的致病因素是非单一性的、非特异性的,于病症的预防保健有帮助,于病症的治疗其作用不大。这一类病症的诊治重点应放在机体内在的病理改变上,即中医所说的辨证论治,以症状为纲,去辨别机体内在脏腑、气血津液、经络的病理改变,而进行治疗。广义的病理改变,应包括机体内在组织的形态结构的改变和功能状态的改变,而中医的“证”的诊断,由于时代的原因,解剖学的不发达,只能以反映、概括后者(功能状态)为主——通过“司外揣内”,通过“要在随症推移消息尔”,逐步地将机体外在的症状与内在的生理病理状态相对应起来,形成了一套完整的以调节改善机体内在的生理病理状态为核心的病症诊治体系。即所谓的西医治病(病因),中医治人(生理病理状态)。

[6 楼] | Posted: 2005-10-07 20:59 顶端
chinachina




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每一方证即是每一种具体的象,每一种象必须深刻的印在脑海里,而后才可能活用。这是每日必修之课。现在的感觉如上所述。
[7 楼] | Posted: 2005-10-07 23:03 顶端
王海峰




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谢南京陈老师!
[8 楼] | Posted: 2005-10-08 22:17 顶端

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