海威
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｛转贴｝自中医谈“证”的概念
海威按：此文是赵洪钧的新作——也放了好几年了，贴在这里，请网友们批评。
自中医谈“证”的概念
——再论“证”概念的误区
摘要：“证”概念的争论，源于对中医“证”概念的本意认识不清。“证”的概念在中医发展过程中不断演变。自《伤寒论》开始，其内涵即开始放大，有病证并提的趋势。此后，愈至晚近，中医愈重视辨证，证的概念也愈宽。故“证”早已是中医临床思维的核心对象。舍去证的概念，不讲辨证论治，意味着中医自我否定。
明清以来，整理出了作为纲领的“证”概念。所以，“证”概念的本意有两个。辨证论治时所得之“证”，是对患者当时的病位、病性或病理的综合判断，即病的目前正邪斗争反应状态，也就是医生要治的对象。
作为纲领的“证”，是中医的最基本的病性或病理概念。
近年来，关于什么是“证”的争论特多，大有愈争愈晦之势。这说明，中医界和中西医结合界，正在重新认识自己。总地来说，这是件好事。
多数人认为，“证”受到特别重视，主要是解放后特别重视“辨证论治”而起。笔者已撰文中西医结合看“辨证论治”和“辨病论治”，现在来讨论“证”的概念，也许较容易了。但本文主要从中医角度讨论“证”的概念。
然而，大约因为“证”走入误区，近来有人提出，用“审机定治”取代“辨证论治”，［1］似乎“辨证论治”原来就是误区。
其实，所谓审机，就是辨证。古人最重病机者，无过刘完素。他在代表作《素问玄机原病式》——主要论《素问》病机十九条——中说：“大凡明病阴阳虚实，无越此法。”
“证”的概念，实际上是关于临床思维的对象是什么？本文先从中医临床思维的对象说起。
1、“证”是中医临床思维的核心对象
所谓临床思维对象，就是医家要治的对象，亦即中医诊断的目的。中医治病治什么？人们可以说治的是“本”，是“因”，是“人”，是“病机”等等。但是，怎样求本、求因、求人呢？就是靠辨证。岐伯论病机说：“诸胀腹大，皆属于热”［2］，也是在辨证。笔者已经说过，中医临床要治的，就是疾病当时的正邪斗争反应状态，也就是辨出来的“证”。辨不出“证”来，中医无法施治。这种“证”的概念，固然不是从中医初创时，就清楚而且成熟了。但是，在《内经》中已表达得相当清楚。试看经文。
“调气之方，必别阴阳。定其中外，各守其乡。内者内治，外者外治。微者调之，其次平之。盛者夺之，汗之下之。寒热温凉，衰之以属。随其攸利，谨道有法。万举万全，气血正平，长有天命。”［2］
其中难道不是有了后世所谓“八纲”“八法”的主要内容。
张仲景怎样论“证”，留待下文。据笔者所知，自仲景而下，流传至今的方书，没有一家论病、论治不辨证，而且愈至晚近愈讲究辨证。也许《肘后方》之类的土单验方集是例外。我不相信当代中医主张按图索骥，从《肘后方》那样的书中，任选一方治病而不治“证”。
其实，说明中医必须辨证才能论治，很容易。比如，辨不出寒热虚实，就得不出温清补泻治则；辨不出气滞血瘀，就得不出理气活血治法。中医岂能不辨证！
总之，不承认中医临床思维的核心对象就是“证”，就意味着中医自我否定。古人有这种思想的只有吴有性，他说：“能知以物制气，一病只有一药之到病已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣”。［3］）那是西医的基本思维方式。
2、从词义或字义说“证”
有人说“证”概念走入误区的原因之一，是擅改字义。根据是，《汉语大字典》说“证”乃“證”的简化字。又引吴有性的说法，谓“证”乃“證”的省文，“症”乃“证”的变文。此三字形异实同。此乃大半无根据的说法。请看《说文解字》。其中“證”与“证”完全是两个字。
“證，告也。从言，登声。”
“证，谏也。从言，正声。读若正月”
不过，清代人段玉裁的注解中说：“今俗以证为證验字”。显然，我们不能把清代的俗用法推广到汉代或以前去。吴有性是明末人，那时“證”已常省作“证”。至于“症”，既已加上特殊符号，更不能说与另外两字实同。“症”作为专用字，字义最准确，内涵最小。我意以为，辨证论治的“证”字，原是“證”。试看明代人王肯堂作《證治准绳》，清代人唐宗海作《血證论》可知。
总之，“证”字的本义是证据、据以验证之义。不过，字的本义不能否定其引申义。科学研究中常常创造新词义。比如“藏府”二字，先秦人不会一见它们，就往肚里想。看看“证”在中医史上的演变，更能说明问题。
3．中医“证”的概念演变
《内经》没有“辨证”或“辨证论治”术语。其中与论病有关的“证”字，见于《素问•至真要大论》：“病有远近，证有中外”。其义为证验，略如证候或症状。
《难经》第十六难专讲辨证，说：“持其脉须别其证”。其中不用“辨”字，而用“别”字，而且只讲五脏病的内外证。”“辨”和“别”义通，当代汉语常用“辨别”一词。
《难经》所说“证”，指什么呢？试看其论肾：
“假令得肾脉，其外证面黑，善恐善欠；其内证齐下有动气，按之牢若痛；其病逆气，少腹急痛，泻利下重，足胫寒而逆。有是者肾也，无是者非也。”
对照其余四脏的内外证，外证指面色和表情。内证指切腹所见的动气和疼痛部位。总之仍指证候或症状。但还不是各病的全部证候。
《伤寒论》出现以前，已有《平脉辨证》（见仲景自序）专书。“辨证”成为医家术语约从此始。
今《伤寒论》各篇，均冠以“辨XX病脉证并治”。所以，说仲景首创辨证论治体系，毫不勉强。辨证论治的本意就是仲景的本意，即辨病、辨脉、辨证、辨治。把“辨治”改为“论治”，也很通。现在常用“辩论”一词。古时“辩”与“辨”可通用。
读者或曰：这些篇目是后人所加。其实，仲景之书在唐代之前就曾称作《张仲景辨伤寒》，本文不过多考证。仲景书就是辨病、辨脉、辨证、辨治体系。若还不信，请看各篇正文有多少“证”字。不可想象这些证字都是后人加的。
“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。……”（16条）
“证像阳旦……病形象桂枝”（30条）
“太阳病，桂枝证……”（34条）
“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42条）
“二阳并病……若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。”（48条）
“下之后，复发汗……无表证……”（61条）
“中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。”（74条）
“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤……”（101条）
“……柴胡证仍在者……（103条）
“……此本柴胡证……”（104条）
“……此非柴胡汤证……”（123条）
“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”（132条）
“结胸证悉具，烦躁者亦死。”（133条）
“……外证未去者，柴胡汤主之。”（146条）
“……假令纯阴结，不得复有外证……”（148条）
“……柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。（149条）
“太阳病，外证未除而数下之……”（163条）
“病如桂枝证……”（166条）
“问曰：阳明外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。”（182条）
“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”（204条）
“二阳并病，太阳证罢……”（220条）
“脉但浮，无余证者，与麻黄汤……”（232条）
“得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证……”（251条）
“伤寒六七日……无表里证……”（252条）
“病人无表里证……”（257条）
“……柴胡证罢……”（267条）
“少阴病……以二三日无证，故微发汗也。（302条）
笔者不避繁琐之嫌，将全部有“证”字的条文引出。（括号中所注，均系宋本条文号。）
分析这些“证”字，含义已开始变化。与脉并提的“证”应指我们今天所说的除脉象之外的各种证候。此外，不少证字也指证候，不必一一指出。但是，“桂枝证”的说法，已不是指单一的证候，而是指适合桂枝汤治疗的一组脉象证候组合。用当代术语说，这一组合代表了疾病的特定病理反应状态。“柴胡汤证罢”等说法，准此。“有柴胡证，但见一证即是，不必悉具”。其中的两个证字应该不同。前者含义即如桂枝证之证。
仲景还有外证的说法，这是未清除的内难术语。表里证之说，已和内外证不同，特别是表证，已与太阳病等价。
仲景书中已有病证并提的趋势，如“太阳病证”、“太阳证”、“柴胡汤病证”，则证可以代病了。
隋代人巢元方作《诸病源候论》，后人证候并提成一词，应从此来。
应该指出，巢氏所谓“候”，常非指单一症状，而有病或证的意思。他论“伤寒内有瘀血候”说：“夫人先瘀结在内，因伤寒病，若热搏于久瘀，则发热如狂；若有寒，则小腹满，小便反利，此为血瘀。宜下之。其脉沉结者，血证谛也。”［4］此说综合仲景三条经文而成。是一个辨证过程，最后得出“血（瘀）证”。
所以，说“证”即“证候”，亦无不可。已有教材这样用。拙见以为，古人极少这样用，莫如尽量统一，以免术语混乱。
病证并提，以证代病，由来已久。读者试随手取一本宋以后方书，稍事流览便知。
笔者真的随手取了两本书。
其一为李东垣的《内外伤辨》。该书卷上目录为：辨阴证阳证、辨脉、辨寒热、辨外感八风之邪、辨手心手背、辨口鼻、辨气少气盛、辨头痛、辨筋骨四肢、辨外伤不恶食、辨渴与不渴、辨劳役受病表虚不作表实治、辨证与中热颇相似。
其二为徐灵胎的《杂病源》。目录为：阴阳、命门、君火相火、六要、表证、里证、寒热、寒热真假、虚实、治法、气味。
单看此目录，已知中医舍“辨证”便不能论治。
又无意中取出徐氏的《杂病证治》，书名即辨证论治之义。书中论每一病的次序是：内因、外证、辨证、辨脉、辨治、用药、选方等。
可见，若说中医不该辨证论治，而要审机论治，岂非要遍改或废掉大半古医书。再看徐氏论暑、湿、燥、火病竟直称暑证、湿证、燥证、火证。则病证通用矣。
不仅如此，试看医家称看病为“临证”，对具体的病也可称“汗证”。对外感这样一大类病也称作“感证”。放大“证”内涵的影响，早已普及民间。笔者常遇见朋友或乡亲（自是年稍长、阅历稍多者，但不一定读过书）问：先生今天看了几个证儿？再过二十年，普通人大概不会再这样发问。近来那么多人争论“证”是什么。原因恐怕是人们已不熟悉旧时中医怎样说话，又没有认真读些古书。所以有必要把“证”的本义和演变，说清楚些。
4、作为纲领的“证”
延至明代，出现了由博返约、提纲携领而又深入浅出的成套中医术语。其中对后世影响最大的是后来发展为“八纲”说的“两纲、六变”说。
先后指出“八纲”内容的明代医家有，楼英、张三锡、孙一奎、张景岳等人。由于《景岳全书》流传甚广，他的“两纲、六变”说影响深远。他说：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差。”“六变者，表里寒热虚实是也。是即医中之关键。明此六者，万病皆指诸掌矣。”“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对。明此六变，明此阴阳，则天下之病固不能出此八者。”［5］此说至清代程仲龄总提为“寒热虚实表里阴阳辨”［6］，成为“八纲”说的源头。“八纲”和“辨证论治”等术语一样，为当代中医熟知。
今人称“八纲”为辨证的总纲，是正确的。试看六经、脏腑、经络、气血等辨证纲领能离开“八纲”吗？
笔者对“八纲”曾略有发挥，说：“中医证型无不是多个生理、病理概念的组合。辨证愈细，加入组合的概念愈多。但无论怎样组合，中心词总是寒热虚实（气滞、血瘀、痰饮积聚等亦可纳入广义的寒热虚实）。这说明寒热虚实是最基本的中医病理概念。”［7］
现在我想应把燥湿加入“八纲”，与寒热虚实并列，而从中剔出表里。说见另文。
总之，作为纲领的“证”，又和“辨证论治”时辨出来的“证”概念不同了。“证”概念容易把人引入误区，看来不很奇怪。
怎样定义它们呢？如果一块说，应表达如下：
辨证论治时所得之“证”，是对患者当时的病位、病性或病理的综合判断，即病的即时状态，亦即目前正邪斗争反应状态。作为纲领的“证”，是中医的最基本的病性或病理概念。
读者很可能问：为什么前一个“证”当中没有病因判断？简单的回答是：中医施治的对象，常常不包括中医所说的病因。
“证”的这两种含义——尤其后者，基本上不见于西医理论。有人可能不赞成用“病理”二字。笔者认为，从最宽泛的意义上讲，用这个词，没有什么不妥。
或再问：“证”的这两种含义，基本上都不见于西医理论，辨病与辨证相结合不是很困难吗？是的，确实比较难。所以至今还有许多争论。不过，正因为理论差异比较大，结合之后才更有意义——完全或基本上相同，就不必结合了。这正是“证”实质研究的主要目的。如果能自西医角度说清阴阳表里气滞血瘀寒热虚实燥湿逆陷厥脱积聚等，是何种病理生理和病理解剖含义，不是深化了对“证”的认识，同时西医又引进了“证”的概念吗！
西学中研究“证”，无可非议。成绩满意与否，是具体思路与方法问题。不可因结果不理想，而否定此方向。中医讲发扬，也应该研究它们。发扬之前，最好先弄清前人关于“证”的本义。不然就会一误再误，愈争愈不明白。
参 考 文 献：
［1］成肇智. 用“审机定治”取代“辨证论治”[J].山东中医药大学学报，1999，23（6）：410—411.
［2］素问•至真要大论[M].第一版，北京：人民卫生出版社，1963.545.
［3］吴有性. 温疫论[M].第1版 ，北京：人民卫生出版社，1977.210.
［4］巢元方. 诸病源候论[M].第一版，北京：人民卫生出版社，1991.267.
［5］张介宾.景岳全书•传忠录[M].第一版，上海：科学技术出版社，岳峙楼藏版影印本，卷一，18 —20.
［6］程国彭.医学心悟[M].第一版， 北京：中国中医药出版社，1996.12.
［7］马堪温.赵洪钧.伤寒论新解[M].第一版，北京：中国中医药出版社，1996.370.
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[楼 主]
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Posted: 2005-12-01 01:36 |
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