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柴胡桂枝干姜汤面面观
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柴胡桂枝干姜汤面面观
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柴胡桂枝干姜汤面面观
冯世纶 中日友好医院
石应轩 河南省偃师市石家庄卫生所
柴胡桂枝干姜汤方证，在《伤寒论》六经辨证中有着特殊地位，它属于六经病中那一经的方证？历来注家莫衷一是，有的认为该方主“少阳表里未解”(《医宗金鉴》)；有的认为主“少阳病兼水饮内结的证治”(《伤寒学》)，仍属少阳病方证；有的认为属“厥阴合于少阳”(《伤寒论集注》)。要明了这一问题，宜从四个方面解析。
一、从方药组成解：
柴胡桂枝干姜汤的组成为：柴胡半斤，桂枝(去皮)三两，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎(熬)三两，甘草(炙)二两。
本方是小柴胡去半夏加栝楼汤的变剂，即去人参、大枣、半夏、生姜，加栝楼根、桂枝、干姜、牡蛎而成。方中柴胡主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，与黄芩为伍解烦热而治胸胁苦满。栝楼根之润得牡蛎之收能滋液解渴。黄芩苦寒，伍干姜之辛温以理微结。桂枝、甘草治气冲并兼和外。甘草、干姜理中气以复津液。原有人参补中、大枣致壅满均非微结所宜而去之，故此治小柴胡去半夏加栝楼汤证、气上冲有微结或外不和者。《医宗金鉴》认为：“少阳表里未解，故以柴胡、桂枝合剂而治之，即小柴胡之变法也。去人参者，因其气不虚，减半夏者，以其不呕恐助燥也，加栝楼以其能止渴，兼生津液也，倍柴胡加桂枝，以主少阳之表，加牡蛎以软少阳之结，干姜佐桂枝，以散往来之寒，黄芩佐柴胡，以除往来之热，上可制干姜不益心烦也，诸药寒温不一，必需甘草以和之。”柯韵伯认为：“此方全是柴胡加减法，心烦不呕而渴，故去参夏加栝楼根；胸胁满而微结，故去枣加蛎；小便虽不利而心下悸，故不去黄芩不加茯苓；虽渴而表未解，故不用参而加桂，以干姜易生姜，散胸胁之满结也。”认为本方是由小柴胡汤变化而来，诸家看法是一致的。《医宗金鉴》提出是柴胡、桂枝合剂，提示了本方适应于半表半里证，但认为散结不在干姜而在牡蛎，轻视干姜易生姜。而柯氏注意到干姜易生姜，是为散胸胁之满结，注意到了寒饮在下是满结的主因，故不能用生姜之散，而必用干姜之温，因此干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的大眼目，提示后人，小柴胡汤重在和解半表半里热，而柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里寒。
二、从病位解
小柴胡汤方证属半表半里，这是人们的共识。柴胡桂枝干姜汤由小柴胡变化而来，由以上各家对其方解可知，该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里。而且不少人看到了两者的不同，如《刘渡舟伤寒临证指要》记有：“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时，陈老指出：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰。”张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜，则进而从阳，若加栝楼、石膏，则进而从阴。”阴证机转是什么？从阴从阳是什么？未曾说明。经方大师胡希恕一语道破了其机关，在所著《伤寒约言录》中把柴胡桂枝干姜汤放在少阳病篇讲解，当讲解柴胡桂枝干姜汤方证时明确指出：伤寒五六日，为表病常传少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。可知小柴胡汤从阴，是适应治疗半表半里阳证，从阳则适应治疗半表半里阴证。也可知，阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。再看有关仲景的论述则更清楚，《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发热而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”是说伤寒五六日，虽已发汗，病不解则常转入少阳柴胡汤证，医者不详查，而又误用下法，因使邪热内陷，虽胸胁满未去，但呈现微结。汗、下、邪热皆伤津液，津液不下，故小便不利；津液虚少、热伤津致燥，故渴而不呕。气冲于上，故但头汗出。往来寒热，为邪还在半表半里。心烦，为上有热。这里的微结，是针对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。此即由半表半里阳证转为半表半里阴证，呈上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。《金匮要略·疟病》附方(三)：“柴胡桂姜汤方治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。”疟病是往来寒热为特点的疾病，柴胡桂枝干姜汤适应于寒多热少，或但寒不热之疟疾，说明该方重在温下祛寒。有关仲景对本条的论述，仅此二条，并未直接指明治六经何病，但可得知该方的主要适应证是“但寒不热”及“往来寒热、心烦”者。这里可看出该方与小柴胡汤证的相类与不同，相类者，病位相同，皆用于半表半里证，不同者，病性不同，小柴胡汤用于阳证，而柴胡桂枝干姜汤用于阴证。
三、从六经提纲解
经方家认为：六经来自八纲，即人体病位表、里、半表半里的病性分阴阳。半表半里有阴证、阳证之分，已知小柴胡汤方证属半表半里阳证，又称为少阳病，很显然柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证，当属厥阴病。那么用厥阴病提纲来衡量该方是不是相符的呢？厥阴病的提纲为：消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。其主要病机特点是：半表半里虚寒，上热下寒，冲逆明显。柴胡桂枝干姜汤的适应证已如上述：治疟多寒，微有热，或但寒不热、往来寒热、心烦等，更值得注意的是该方有桂枝可降冲逆，有花粉、生牡蛎可滋津、敛津止消渴，用干姜温下寒、黄芩清上热，是治疗厥阴病典型的方药，而临床用其治疗厥阴病常能取效。
四、从临床治验解
例1．李某，女，88岁。2002年10月6日初诊。3年来阵发性心房纤颤，曾长期住院治疗未能控制。时心前区发紧，或胸闷、心悸，手足凉，口干，腰酸，乏力，头晕，耳鸣，眠差，易汗出，舌苔薄白，舌质淡，脉双侧反关，时结。多次心电图显示：V3、V5 S-T下降，T波低平。证属厥阴病上热下寒，并血虚水盛，为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的适应证：柴胡12g，黄芩10g，花粉12g，生牡蛎15g，生龙骨15g，桂枝15g，干姜6g，炙甘草6g，当归10g，川芎6g，白芍10g，泽泻15g，苍术15g，茯苓12g。服药7剂，自感头晕、乏力、心悸好转，心房纤颤发作减少，继续加减服用2月，未再发心房纤颤，随访2年稳定。
例2．王某，1955年8月19日初诊。病6日，服西药未效，刻下往来寒热，口苦，咽干，心烦，胸胁苦满，上腹揉按有水声，小便不利，舌淡红，苔白滑、脉弦细。证属少阳经病，兼水饮内停之证，宜和解少阳，兼治水饮。方用柴胡桂枝干姜汤出入：柴胡9g，黄芩9g，桂枝6g，干姜4.5g，茯苓9g，陈皮6g，泽泻6g，粉甘草3g。服2剂，寒热解，胸胁苦满及停饮症状消失，小便通畅。(孟永利《伤寒论现代研究与临床应用》，学苑出版社，1998)。
例3．女，23岁。初诊：1961年1月20日。停经5月，多白带，无妊娠现象。近7日来觉口苦，胸胁苦满，不思饮食，前日先感周身痛楚，腰痛，即来月经，色鲜红，气腥量少，小便不利，便时尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜热饮，心烦，夜间头部汗出，腰酸腹痛，舌淡苔薄，脉弦数。此素体血少，近则少阳受邪，拟柴胡桂枝干姜汤以和少阳，加四物汤养血：北柴胡15g，桂枝10g，干姜6g，天花粉12g，黄芩10g，炙甘草6g，牡蛎12g，干地黄10g，赤芍10g，川芎3g，当归10g。服药1剂，口苦、腰酸痛大减，白带亦少，胸闷，心烦，口渴等症均除，经仍未净，继续服2剂，经净带止而愈。(李培生等《高等中医院校教学参考丛书·〈伤寒论〉》，人民卫生出版社，1987) 。
此3例治验出自不同医家，却都用柴胡桂枝干姜汤加减治疗常见急慢性病。3例共同特点，皆有胸胁苦满、口苦咽干、心烦、或心悸、小便不利、或四逆，即呈上热下寒之证。诸家认为本方证病位在半表半里看法是一致的，但历来受以《内经》释《伤寒论》的影响，总认为半表半里为少阳，小柴胡汤证为少阳病代表，柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤加减而来，故认为仍属少阳，其原因是六经的实质不明。当知《伤寒论》的六经不是《内经》的脏腑经络，而是八纲加入半表半里理念形成的六经，在半表半里病位有阳证、阴证，阳证为少阳病，阴证为厥阴病。例2作者认为“证属少阳经病，兼水饮内停之证”，即所谓“少阳病兼水饮内结”，也即上有寒热，下有寒饮之证，实即半表半里阴证。小柴胡汤是治半表半里阳证，与柴胡桂枝干姜汤治疗半表半里阴证有明显的不同，这即是陈慎吾先生所指的“阴证机转”，张路玉所称的“从阳”，也即由半表半里阳证转为半表半里阴证，六经所属当为厥阴病。这里对比一下乌梅丸的方证更可明了。后世历来对厥阴病概念不清，治疗厥阴病的方药则更含糊，但认为乌梅丸是治疗厥阴病之方，看法是一致的，其方药组成特点是寒热并见，其主要适应证特点是寒热错杂。而柴胡桂枝干姜汤的方药组成亦是寒热并见，其主要适应证也是寒热错杂，两方的方义和适应证是相类的，故柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸一样是治疗厥阴病之方。
总之，从方药组成看，柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里的上热下寒证；从病位分析，本方属半表半里阴证；从六经提纲看、从临床治验看，本方证皆属厥阴病范畴，因此，柴胡桂枝干姜汤方证是隶属于厥阴病类方证。既往人们可据条文所述症状运用本方，且广泛应用于治疗感冒、疟疾、肝炎、冠心病、内分泌紊乱、妇科病、慢性肾炎、前列腺炎等病，当辨明本方所属厥阴后，则进一步明了其方义，将更能广泛地、准确地运用于临床，同时可进一步解析厥阴病的其他方证，更能进一步清楚厥阴病的实质.
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2006-09-02 09:49
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刘渡舟教授（1917－2001），为我国已故著名中医学家，北京中医药大学终身教授，首批中医博士生导师。长期从事中医教学、临床和科研工作，临床擅用经方治疗疑难杂病，对经方颇有独到的见解。
柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂，但临床应用者寥寥无凡，其效果也不能令人满意。对此，刘渡舟教授探索多年，方阐明其奥妙，并应用于临床实践，取得了神奇疗效，形成独到的经验。现就刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤的理解与临床应用探讨如下，以飨同道。
l 论病机 主张胆热脾寒
刘渡舟教授认为，《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。所以，刘老在其《伤寒论十四讲》中云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。”
关于“胆热脾寒”的提出，刘老是从北京中医药大学伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生“少阳病有阴证机转”悟而得之。笔者在跟随刘老攻博侍诊之时，刘老曾言，刚到北京中医药大学伤寒教研室任教之时，大家对本方的机理都感费解，陈老言柴胡桂枝干姜汤“有阴证机转”，刘老问何谓“阴证机转”，陈老左顾而言他，不予明言。刘老牢记此言，苦思多年，结合临床，方悟得其理。从此施治于临床，屡获奇效，可见刘老对医道之执着，也反映了刘老悟性极高，不愧为中医之大家。按胆热脾寒对本方主证进行解释，则顺理成章。胸胁满微结，但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致；小便不利之因，一则少阳枢机不利，影响气化，二则脾阳不足，津液转输不及所致；而不呕则是少阳之邪转入太阴，未影响胃腑之故。仲景虽未明言大便情况，便溏之证在所难免，不言者，病变虽涉太阴，未必影响大便，故曰有“阴证机转”也。此与太阳病提纲证未言“发热”意义相同。
2 抓主证 重视口苦便溏
刘老临证，主张抓主证，对于柴胡桂枝干姜汤的应用，刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”然就笔者随诊所见，刘老应用本方，则以口苦便溏为主证。思之，方悟其机理所在。既然是少阳兼太阴之证，当然应该有一个少阳主证，作为病在少阳的证据，又有一个太阴主证，作为病在太阴的证据，方能放胆使用本方。
刘老判断病在少阳，以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过，火之味苦，然他经之火甚少口苦，惟肝胆之火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。
便溏之证，是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为，阳明主阖，其大便秘结为实证，太阴主开，其大便作泻而为虚证。在临床上，不论什么病，及其时间多久，凡见到腹胀满而又下利益甚者，应首先考虑太阴虚寒为病，则庶几近之。就笔者随诊所见，刘老对于便溏之证，理解地极其灵活，或为腹泻如水、或为溏泻，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。学者应以病机为准，灵活掌握，莫拘一证之有无，方能学好中医。
3 谈应用 注重药量调整
关于本方的临床应用，刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中写道：“余在临床上用本方治疗慢性肝炎，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病见有少阳病证者，本方也极合拍。”
刘渡舟教授初用本方取效，是用于治疗肝炎腹胀。肝炎病人，由于长期服用苦寒清利肝胆之药，往往造成热毒未清，而脾阳已伤，出现肝胆有热，脾胃有寒的胆热脾寒证。临床不但可见肝区不适，口苦纳差的肝胆热郁、气机不疏之证，且常常见到腹胀便溏的脾胃虚寒证。肝胆气机疏泄不利，加之脾虚不运，脾胃气机升降失司，故以腹胀殊甚。又因太阴虚寒，故腹胀多于夜间发作或加重。此时治疗，但清热则脾阳更伤，温脾阳则又恐助热生毒，加重肝炎症状。而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证，并且取得神奇疗效，决非偶然，乃刘老精研经方，感悟而得。
余侍师一载，见刘老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合胆热脾寒的病机，无论何病，用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊乱，往往大便时溏时干，或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止，治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能，并用天花粉生津止渴，对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如胆汁返流性胃炎、腹腔淋巴结肿大等病，刘老皆以此方治之而获效
临床运用该方，当理解方义，灵活调整药物的用量。该方之义，主要以柴胡、黄芩清利肝胆，以干姜、炙甘草温补脾阳，而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时，便溏重者，重用干姜，而减轻黄芩用量；口苦重者，加重黄芩用量，而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法，则徒用无益而反受其害，不可不慎。
刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤情有独钟，临床应用频率之高，应用病种之广，取效之神，令我辈叹为观止。此仅就刘老对该方的病机、主证、临床应用的基本指导思想进行了阐述，限于篇幅，不再列举诸多病例，学者若能参透其中机理，则临证取效有何难哉！
[1 楼]
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2006-09-02 09:52
马文辉
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3、柴胡桂枝汤
146，伤寒六七日，发热，微恶寒，关节烦痛，微呕，心下反结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
主证：发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，呕而发热为小柴胡汤证，微恶寒，支节烦痛，为桂枝汤证。
组成：1/2小柴胡汤合1/2桂枝汤，合病合方，桂枝一两半，芍药一两半，黄芩一两半，人参一两半，甘草一两，半夏二合半，大枣六枚，生姜一两半，柴胡四两
功效：和解少阳，调和营卫
4、柴胡桂枝干姜汤
147，伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
（1）正误补缺：以方测证
组成：柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两，甘草二两
本条叙证不全，缺桂枝干姜证，牡蛎证。参173条“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，呕吐者，黄连汤主之”。（黄连、甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣）
本条补入“胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐。”
参107“胸满烦惊”，本条补入“惊”证，“小便不利”“不呕”与方不附去掉。
修改为：伤寒五六日，已发汗复下之，胸胁满微结，胃中有邪气，腹中痛，但头汗出，往来寒热，心烦惊者，此为未解，柴胡桂枝干姜汤主之。本证为少阳证兼太阴寒证。
或者，原文不变，方子改为柴胡加龙骨牡蛎汤。
5、柴胡加龙骨牡蛎汤
107，伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
（1）主证：胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧
（2）病机：本证为表部，里部，半表半里部三部证相合
（3）组成：柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓各一两半，半夏二合半，大黄二两，牡蛎一两半，大枣六枚
（4）功效：和解少阳，通阳泄热，重镇安神。
（5）应用：本方组方上寒热并用、补泄兼施、升降共济、收散并举，四方八面，整体协调
寒用黄芩，热用生姜、桂枝，补用人参、大枣，泻用大黄、茯苓、柴胡，升用柴胡，降用半夏，收用牡蛎、龙骨，散用柴胡、生姜、半夏、桂枝。本方为协调面最广的方剂，为三部证合方。三部六病调神汤即在此方基础上演化而来。
[2 楼]
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2006-09-02 14:19
不才在下
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我认为临床如辩证为寒热虚实夹杂，（舌质淡红苔白腻口干而不欲饮且脘闷便溏肌肉酸困，脉象濡缓）乃脾虚湿热、湿重热微，（太阴之湿合阳明之热）口干仍湿阻津液不得上升而非有热，此时用小柴胡汤则偏寒，用乌梅丸则偏热，用温胆汤加减表证重则用五积散较合适。
[ 此贴被不才在下在2006-09-03 14:50重新编辑 ]
[3 楼]
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2006-09-03 10:13
马文辉
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严格意义上讲小柴胡汤是少阳病证和太阴病证的合病方，乌梅丸是厥阴病证少阴病证合病兼少阳热证的方剂。临床应用上有是证用是方，方证对应，效若桴鼓。虽病机相投，然方证不对，也效若茫然。
[4 楼]
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2006-09-03 13:19
赵红军
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马先生讲得极为有理,赞成.
[5 楼]
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2006-09-12 10:51
zillion
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谢谢大家的分享，希望有越来越多的人来参与讨论，那么真理就会越辩越明，共同来提高我们的中医水平。
[6 楼]
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Posted:
2006-09-22 17:00
zillion
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QUOTE:
引用第4楼
马文辉
于
2006-09-03 13:19
发表的“”
:
严格意义上讲小柴胡汤是少阳病证和太阴病证的合病方，乌梅丸是厥阴病证少阴病证合病兼少阳热证的方剂。临床应用上有是证用是方，方证对应，效若桴鼓。虽病机相投，然方证不对，也效若茫然。
不知道马先生是怎样理解以上几句话的？希望能分析其中的含义。
[7 楼]
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Posted:
2006-09-22 17:02
马文辉
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徐灵胎讲：方剂既成，其药各失其性。中医目前以药解方的习俗危害严重，方性不等于药性相加。方证对应，以证解方，以方验证，方证互证是最科学的方法。
[8 楼]
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Posted:
2006-09-22 19:52
梁山
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我的观点:
抛弃六经,仅从病证讲.
脾胃 气机不化,水饮阻滞.又受外寒邪气.
应为表里双解.
[9 楼]
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Posted:
2006-09-22 21:51
马文辉
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表里是一相对概念，要想准确定位，必须落实在三部。每一部又有阴阳二性，故又有六病。
[10 楼]
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Posted:
2006-09-23 21:22
lai
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方性不等于药性相加 我赞成马先生观点
[11 楼]
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Posted:
2006-10-21 22:21
13575
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较喜欢刘渡舟的论述,言简意赅.
[12 楼]
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Posted:
2006-11-05 23:31
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