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宋金元经方医案概况（转贴）
宋金元经方医案概况
刘更生 张蕾
(山东中医药大学，山东 济南 250014)
宋金元时期是仲景学术研究发展的一个重要阶段。北宋仁宗时，翰林学士王洙发现了《金匮玉函要略方》，使《伤寒杂病论》得以完整流传。后至宋治平年间，校正医书局林亿等人系统校勘和整理《伤寒论》；并校正《金匮玉函要略方》，删去已经编次的伤寒部分，整理重编为《金匮要略方论》，即后世通行的《金匮要略》。同时雕版印刷技术的发展，使仲景著作得以多次刊刻，广泛流行，从而为此时期仲景学术研究的兴盛奠定了最基本的条件。从此，仲景著作渐渐被医界重视起来，尤其是《伤寒论》的研究蔚然成风。由北宋庞安时、初虞世、朱肱、韩祗和等人首先开始对《伤寒论》进行研究，其后，南宋许叔微、郭雍、杨士瀛，金代成无己、刘完素等人起而应之，许多有关《伤寒论》的著作也相继出现，数量十分可观，有文献记载的书目近百种，在客观上已形成了医学的一门专门学问——伤寒论学。在仲景著作广泛流传和研究兴盛的推动下，仲景学说逐渐为医界普遍接受并受到推崇，经方也开始更多地应用于临床。
宋金元时期也是医案空前发展的阶段。医案专著开始出现，医籍附案逐渐增多，医家立案蔚然成风。宋·许叔微的《伤寒九十论》，是我国现存最早的医案专著，该书将常见伤寒病证分为90种，每证一案，且以《内经》、《伤寒论》等经典著作为依据，对医案加以剖析。医籍附案起源虽早，但较为零散，比较集中的医籍附案，亦实始于宋。如钱乙《小儿药证直诀》中，载儿科医案23则，涉及病证十几种，或分析病因病机，或阐明方药运用，充分体现了钱乙的儿科学术特点，该书也是现存最早的专科医案。这一时期其他医家的医著，也大都附有医案。著名医家如杨介、孙兆、张子和、李东垣、朱丹溪、陈自明、罗天益、滑寿等，均有医案传世。随着医案的增加，其形式、风格及叙案方式亦有所变化，尤其是金元时期的医家，学术特点比较鲜明，其传世医案充分反映了各医家不同的学术观点，具有以案证理的特点。医案的发展为经方医案的流传与研究创造了前提条件。现将宋金元时期经方医案概况简述如下。
１ 经方医案专著
《伤寒九十论》，著者许叔微，字知可，是第一部以经方应用为主的医案专著。是书载案90则，悉以仲景条文作为辨证及处方的依据，其中经方医案61则，涉及经方36首。是我国现存最早的医案专著，在医案的发展史以及仲景学术的临床应用方面具有不可忽视的开创意义。许氏注重辨证施治，详于对仲景理论的阐释、归纳和总结；并能博极医源，结合诸家言论如《黄帝内经》、《千金要方》、《外台秘要》等，以阐发仲景学术，可以说是从临床角度研究《伤寒论》的里程碑，为后人运用经方治病开创了崭新的局面。此外，许氏所著《普济本事方》中录有经方医案25则。许氏的经方医案亦为后世医案类书广泛收录，如《名医类案》中收录18则，《续名医类案》收录6则。
２ 主要医家的经方医案
2.1 钱乙 字仲阳，著名儿科学家。其儿科专著《小儿药证直诀》卷中“记尝所治病二十三证”，载钱氏医案23则，其中用经方白虎汤治吐泻案1则。钱氏的传世名方“六味地黄丸”是以经方“肾气丸”减味而成，将《金匮要略》中的补阳之方化裁为滋阴的代表方剂，据此推测，钱乙对仲景理论应当是深有研究，只是没有系统的理论及医案流传于世。
2.2 窦材 所著《扁鹊心书》，附案66则。窦氏强调温养阳气、禁戒寒凉，治疗上多用艾灸、丹药（温热），处方亦以姜附类为主。载经方医案3则，其中黄芪建中汤案2则，当归建中汤案1则，均为小建中汤基础上的加味，亦可体现医家崇尚温补的特点。
2.3 陈自明 字良甫。妇科专著《妇人大全良方》中附本人医案46则，从选方用药特点看，陈氏深受《局方》影响，案中所选诸方，多出《局方》；善用成药，自制方多为丸剂、散剂。案中常引用仲景言论作为论述依据，并录有经方医案5则，涉及理中汤、小续命汤、大柴胡汤、小柴胡汤、五苓散5首经方；又有治毗陵一贵官妻血瘕案，方用《本事方》桃仁煎，视其方药组成，当为经方桃核承气汤与抵当汤合方加减化裁而成。
２.4 孙兆 著有《伤寒方》、《伤寒脉诀》，均佚，平生验案被收于《名医类案》、《续名医类案》中，其中经方医案7则。孙氏多依仲景条文处方，对某些条文和经方的组方、应用有所阐释，如《名医类案·卷一·伤寒》治一道士案，发热汗出，多惊悸，目眩，身战掉，欲倒地，合于《伤寒论》82条真武汤证。孙氏在案中分析了真武汤的应用，指出此证为太阳证欲解，肾虚不可作汗；而真武汤方中附子、白术恰为和肾气之用，肾气行则能汗出邪去，故以经方原方，三服汗出而解。
２.5 张从正 字子和。子和主张驱邪以安正，是攻邪派的代表医家。所著《儒门事亲》录有医案198则，其中经方医案30则，涉及经方仅7首，较为单纯，均为祛邪之方：瓜蒂散（吐法）10则，调胃承气汤（下法）8则，大承气汤（下法）3则，五苓散（消法）8则，白虎加人参汤2则，白虎汤（清法）1则，桂枝麻黄汤（汗法）2则。诸方以吐法瓜蒂散、下法承气汤的应用为最多。五苓散均被用作调理之方，尤其是吐下伤正之后，将其与健脾养血之品同用，是子和运用经方的特色之一。
２.6 李杲 字明之，号东垣。东垣是补土派的代表人物，用药以补益脾胃为主。所著《兰室秘藏》载案11则，其中用经方麻黄汤者1则；罗天益整理的《东垣先生试效方》载案28则，其中用经方调胃承气汤者1则；另外其著作《脾胃论》虽未收录经方医案，然其中治一贫士吐衄案，仿麻黄汤用麻黄人参芍药汤，视其病因、症状及治法分析、引用经文等均与《兰室秘藏》麻黄汤案相似，应实为1则。
２.7 王好古 字进之，号汝庄，晚号海藏老人。著有《阴证略例》，对阴证作了较全面的阐发。于“海藏治验录”附医案8则，内有经方医案3则，其中“阴狂”与“阳狂”二案，一者阴证似阳，用大承气汤；一者阳证似阴，用理中汤，论证分析颇为详尽，对于阴阳寒热真假的辨证与鉴别具临床指导意义。
２.8 罗天益 字谦甫。著有《卫生宝鉴》24卷，附案73则，其中经方医案12则。书中反复强调为医者须熟读经典，诸家思想了然于心。罗氏本人精研《内经》，曾著有《内经类编》（已佚），医案案语中多将仲景言论与《内经》理论相结合；对于阴证寒证，擅长灸法与经方应用相结合，如卷十六“阴阳皆虚灸之所宜”治王千户虚寒证，就将理中汤与灸气海、足三里、阳辅等穴相结合而收效；对于药物的选择及经方的配伍方面亦有论述，如治许伯威用炙甘草汤案[卷二十一·药味精专]，指出：“凡药昆虫草木，生之有地，根叶花实，采之有时。失其地，性味少异，失其时，气味不全。又况新陈不同，精粗不等，倘不择用，用之不效，医之过也。”又引成无己之说论述了炙甘草汤的组方配伍大义。
２.9 朱震亨 字彦修，人称丹溪先生，滋阴学派的代表医家。所著《格致余论》载经方小柴胡汤案1则；《本草衍义补遗》载经方理中汤案1则；《怪疴单》载经方理中汤案1则。门人整理的《丹溪心法》载案32则，其中经方医案2则；《丹溪治法心要》载案208则，其中经方医案12则。此外，在《名医类案》、《续名医类案》中录有经方医案27则(除去重复)。朱氏强调正虚为受邪之本，然亦不忽视邪气在致病中的重要作用，故在认识和处理疾病时，祛邪与扶正兼顾，全面客观而不偏执一端，在经方的加减中可体现这一点；重视气血的流畅条达，经方多与行气活血之品同用；善用小柴胡汤加减，治验中以小柴胡汤为主方者21则，然多局限于仲景条文方后注中的加减之法，如口渴者去半夏加天花粉、腹痛者去黄芩加芍药等，或对症加减，如腰痛者加杜仲、牛膝等，对仲景理论并无突破。
3 小 结
综观宋金元时期的经方医案，在分布上除《伤寒九十论》外均较为分散，大都散见于医家的各类著作中，有集中附于医籍者，如《小儿药证直诀》、《阴证略例》等；有于医论中作为论理依据者，如李东垣的《兰室秘藏》、《脾胃论》等。在学术上重视对仲景理论的阐发和经方方义的分析，辨证、用药集中体现了仲景的学术思想，处方多是依照仲景条文对经方的原方应用，加减谨慎而较少创新发挥。如《伤寒九十论》载经方医案61则，均侧重于对仲景理论的验证和阐释，在经方基础上有加减者仅见4则；又如朱丹溪21则小柴胡汤验案中均有加减，但仍局限于仲景条文之方后注以及对症加减，在仲景学术和经方的应用方面并无突破。
总体上说，宋金元时期经方医案的发展尚不够成熟，可能与以下因素相关：①宋金元时期是医案发展的开始阶段，医家立案虽渐成风气，但医案专著与集中的医籍附案仍较少，医案分布不集中。②此时期仲景的著作虽受到推崇并掀起了《伤寒论》研究的高潮，但其研究多倾向于校勘、整理、释义等方面，对辨证规律的探讨与临床研究尚处于起步阶段。③宋代《太平惠民和剂局方》影响很大，医者多用局方、常用成药；金元时期，学术上百家争鸣，各家纷起，思想活跃，出现了流派之争，医家用药多有明显的学派特点，偏重于应用“今方”。
[作者简介:刘更生(1962.12-),男,山东蓬莱人,教授,主要从事中医文献研究]
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[楼 主]
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Posted: 2006-05-26 17:32 |
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