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解读吴佩衡医案一则
标题: 解读吴佩衡医案一则
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作者: 7224162 时间: 2006/3/4 15:17 标题: 解读吴佩衡医案一则
（阴极似阳证）原云南省某医院院长秦x x，住昆明市小南门内绣衣街，有独子名念祖，年十三岁，患伤寒重证，发热二十余日不退。秦精于西医，对其子曾以多种针药施治，未效。又邀约徐、应等数位西医同道会诊，均断言无法挽救。后由秦之门生李x x君推荐，邀余于1948年1月7日（小寒节气的第二天）前往诊视。患儿已发热不退二十余日，晨轻夜重（病在少阴，发热夜重说明在少阴欲解时，得节、时天之助还能与寒相争、僵持，而不致于全面溃败。）
面色青黯（阴寒之象，与其他望诊证为矛盾证群。阳明主面，说明太阴阳明为寒邪侵占。）
两颧微发红（戴阳。小肠手太阳之脉，斜络于颧。说明太阳经有寒邪，元阳被寒占不得归巢。太阳为心肾相交的要道，可以料见，心肾不交，患者的睡眠有问题，所以其后有“日夜不寐，不省人事”的描述，此为医者望诊之预见。医者还当可预见，在手厥阴心包经的相火收纳后，要使心肾相交，就要交通太阳之道。要交通太阳之道，没有元气哪成？要有元气就要让在外游荡的相火归位，相火能归位就要将侵占其位的寒邪祛除，二者同步进行，破此处寒邪即是客于此处的外越相火。寒邪要能祛除就要有出路，何者为太阳寒邪的出路？不是汗就是尿。如经正治，顺序应该是这样：相火回纳，颧红渐消，可能是多次收纳，也可能是一次性。因以“微发红”言之，以一次收纳可能性最大。同时不是尿顺就是出汗，汗的可能性不大，因其后明言有“小便短赤”一证。要有汗，以太阳膀胱经见有病症为基础。患者没有太阳膀胱经证，如颈项背部酸痛或是口干兼小便不利。或许有，只不过患者不省人事而无法问知，但从其后的病程演变来看，肯定没有。这是笔者的预见，读完全篇看是否如此。）
口唇焦燥而起血壳（相火客于中焦，太阴不开。同理可推，不再啰嗦。）
日夜不寐，人事不省（但欲寐之表象，虽不寐但又不省，非常形象地对“但欲寐”作了注脚。应于南北极的极昼，心肾不交，少阴不枢。）
呼吸喘促（相火客于肺脏，太阴不开，但非仲景所言的“息高”死证。）
时而发迷无神，时又见烦乱谵语（相火客于手厥阴心包经，心之君主处在危机四伏之境地，时时有被相火篡权之虑。心肾不交，少阴不枢。从十二经脉循行来看，不论是顺循还是逆转，心肾相交之道均受阻。）
两手乱抓有如撮空理线（即躁证，元根已有外脱之虞。结合《伤寒论》少阴病死证条文对看“少阴病，吐、利、躁烦、四逆者，死”、“少阴病，四逆，恶寒而身，脉不至，不烦而躁者，死”、“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者，死”，该患者虽有躁证，但无吐利证、无四逆脉不至者、无汗出脉微细沉自欲吐自利证，所以非死证，可以接手。再结合患者还能发热，手足应不逆冷，因于相火外越使然，所以可断还有战胜寒邪的资本，得正治后转危时日不需太长。）
食物不进（中土为浊寒充塞，不容清物，太阴不开。）
小便短赤（相火客于前阴之象，厥阴不合。厥阴要能合才能走出冬天，步入春天，所以小便的改善当在出现腹泻排病反应之前，此序绝对错不了，否则就不是正治。）
大便已数日不通（冰河封冻之象，说明寒积之重，此与前食物不进说明寒积之浅为新寒，阳明不合，与之前“脸色青黯”前后呼应。）
舌苔黑燥（水不得蒸腾气化之象。）
不渴饮（矛盾证群的存在：舌为热象，却不渴饮。与小便短赤二证对看，说明小便短赤不是太阳不开，而是厥阴不合。至此可以肯定太阳经病在小肠不在膀胱，所以肯定要有小便的清畅，而不是汗症的出现。)
喂水仅下咽二、三口，多则不吮（寒重为主，如相火还经得起抽调会有渴饮之象且多饮。）
脉象浮而空，重按无力（脉象是关键，所以脉可定性。脉与其他之热象也是矛盾证群。）
此系伤寒转入少阴，阴寒太盛，阴盛格阳，心肾不交，致成外假热而内真寒之阴极似阳证（外假热即是相火不位客于脏腑肌表之证。热虽假，但却是判定元气多少的一个重要指征，从此方面而言，是为真。还可测知患者不畏冷，他觉触之手足尚温，所以尚有挽回的余地。仲景在《伤寒论》少阴病篇中论及可治与不治或死的条文，除了自冒和息高二者为阳脱之证外，还有两个重要的指征即手足温或是烦而不躁，如是手足逆冷和躁二者兼见为死证或难有挽回余地，如是二者仅见一者，可有救生的希望。越位在外之相火也说明收纳归位后可供破寒之资本。）
外虽现一派燥热之象，内则阴寒已极，逼阳外浮，将有脱亡之势。法当大剂扶阳抑阴，回阳收纳，交通心肾，方可挽回，若误认热证，苦寒下咽，必危殆莫救。拟方白通汤加上肉桂主之。
（将吴氏所给出的证进行归纳：厥阴少阳周天病证有“小便短赤”、“烦乱谵语”，太阴阳明周天病证有“呼吸喘促”、“口唇焦燥而起血壳”、“大便已数日不通”、“食物不进”，少阴太阳周天病证有“两颧微红”、“日夜不寐”、“不省人事”。要除疾破寒，唯有相火，所以得正治后相火归纳为第一要务。而上述三周天都有相火不位证，三者中又以厥阴经的相火归纳最为紧迫，因厥阴能合后相火才能归位生少阴，少阴生少阳相火而行元气的自我调整自我疗能之能事，应于春季。接着是到太阴阳明这一周天而疏理碍滞，达到高峰后转入阳明，而进入秋季行收藏，再下一步到了少阴太阳这一周天，或是开通经脉或是藏精化气，应于冬季，最后进入厥阴少阳周天而行第二个轮回，再应于春季。其中在由太阴转入阳明进入秋季收之时，少阴枢阴功不可没，必在其间周转调节，即枢阴，应于夏季。依据以上的推导，可以预见得正治后，厥阴经中手厥阴心包经之相火不位证“烦乱谵语”必早于足厥阴肝经之证“小便短赤”归位，因国家危机四起，京城也受敌围困，解决君主之危是千古不易之论，是一切的重中之重。再下一步才是“小便短赤”的改善。接着客于太阴之相火呼吸喘促和口唇焦燥而起血壳相继会缓解，最后到达少阴太阳这一周天，两颧微红必先于心肾不交证“日夜不寐”、“不省人事”缓解，因于太阳为心肾相交之道。解后必会得寐，因于龙在外游荡太久，归家后必是身心放松，人之常情。但时间不长，因还有大敌在外，危机没有解除。以上的先后之序，虽可分又不可分之，可分是理论上的阐释，不可分之是因六气即一气也。可分在慢性病的治疗有临床意义，不可分之在急性病转归时转瞬即变，不可把握，只能认定一个总体的方向，即四季的应象。六气运行之序即是十二经脉之序。相火归纳为六气开合枢或是四季更迭的第一个轮回。从整个病程来说，四季中的春季。
相火归家必要招集大家，激励斗志，积蓄能量一起外出抗敌，得正治后不战则已，开战必有战果，再战必有胜绩，直至取得最后的胜利。此即进入第二个六气的轮回，先是相火开太阴，气交于少阴，积蓄元气，应于春季。在出现排病反应之前由少阴心君下达指令，夏秋季以此为别。最后完胜收兵，凯旋归来，屯粮训兵，增强国力，进入冬季。依此可以预见，在上述诸相火归位后，开太阴之证如呕吐或是矢气频频或是腹中肠鸣或是能食必见其一，接着元气积蓄能量过程中必有“热象”的出现，或是发热更高或是口干异常或是脸转红或是烦而不躁或是手足身热发烫等，此时为整个病程的夏季，也是第二个四季更迭的夏季。此热象程度之轻重也可初判：因患者处在春季的生理体质季节，且之前分析患者当下之寒为浅寒居于矛盾主要方面和主要表现，所以热象当不至于出现明显的醒暑，热更高不太可能，口干不会有或有也非渴饮异常。接着是排病反应，即腹泻必见，应于秋季，阳明能合，泌浊与分清同步进行，所以在腹泻的同时有口中津液上承，浊泌愈多，清分愈强。寒虽浅却重，虽新却积厚，所以腹泻必剧、频、多，津液上承也明显。此阶段为整个病程的秋季。阳明能收，太阳就能藏，云升雨降，或是汗或是尿，在此患者身上应是小便清长必见，于是正序恢复，进入一片空气清新，天空明净的境界，元气功成身退而藏于本脏，食、眠、神和小便之情形可验。此为整个病程的冬季。此为未用药之前依中医理论而料定得正治后病情的发展轨迹。）
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附片250克 干姜50克 葱白4茎 上肉桂15克(研末，泡水兑入)
处方之后，秦对中医药怀有疑虑，见此温热大剂，更不敢用（人之常情，所以笔者目前罕用大剂量，改以小剂量频服更易为患家所接受。）
且对余说，他还有一特效办法，即抽取一伤寒病刚愈患者之血液输给病儿，可望有效。殊料是日输血后，身热尤甚，腹痛呻吟不止，更加烦乱谵浯（刚经西医治愈之伤寒患者，必是将寒邪打入少阴而至元气无还手之力者，其阴寒必盛。以其血输入，无异于雪上加霜。患者还能出现腹痛、呻吟说明君主还能当位。肾在声为呻，说明相火还能应对，但已是勉为其难，穷于应付，所以有腹痛但无排寒之象，所以有烦乱谵语君主所处之位告急之象。寒积因于误治更加一层。）
至此，秦已感到束手无策（中医沦为死马当活马医之选已不是当下的医疗环境才有，在吴佩衡时代西医传入中国不久当已如此。何因所致？西医的治标之法和温病学派当道是为罪魁祸首。）
始将余所拟方药煎汤与其子试服（患家权且试试，中医在患者心目中的地位可见一斑。）
当晚服后，稍见安静（说明相火得以部分归位，仅是部份，医者不可掉以轻心，相火是否全归位以脉为凭。手厥阴心包经相火回纳。）
得寐片刻（寒邪侵占之地重又为元气部分夺回。）
脉象不似昨日之空浮（应于相火部分归位之象。）
烦躁谵语稍宁（危机暂时解除，少阴开始能枢。）
但见欲寐愈甚（元气刚将相火部份收纳即现疲象，一是元气自保，二是元气虚。治疗时间短，效仅能如此。寒虽浅但位于脏而非经，所以不可能一蹴而就。此不是心肾相交之象，宜分别之。）
现出少阴虚寒本象（能现出少阴虚寒本象，之前必有厥阴能合之证，即之前小便短赤症的改善，因合阴才能化阳。吴氏虽未点出，理却一定。其他的相火归位证吴氏未点出，读者依笔者之前的料定，当可自已揣知），又照原方煎服一次（服药间隔时间、何时服药未交待，甚为可惜。此也是决定胜败的关键。）
1月8日复诊，热度稍降（相火部份收纳，脉位必渐趋下。在没有其他元气蓄积证支持证的前提下，出现热度稍降说明此热为不位相火之热，非元气破寒之热。稍降之热即是相火，降后转为破寒之相火——“仍有说昏话”，一正一邪，不可混淆。此一定不移之理。）
唇舌已较润（侵中宫之相火完全归位，太阴能开的前兆，接于之前“面部青黯色稍退而略润”之后，说明相火分次归位，因寒重所以如此。）
烦乱止（扰心君之相火收纳，少阴能枢。）
但有时仍说昏话（此是相火收纳后元气循常道能与寒争之象，元气蓄积之始。少阳发动相火，正邪不可不细细察之辨之分之。）
曾呕吐涎痰一次（太阴得开，必是说昏话在前，呕吐在后，间隔时间短可仅几秒，但先后之序定不移，即“暴烦而后下利”之另一表现，或是开合枢工作机制中的少阴生少阳、少阳生太阴。）
仍以白通汤加味扶阳抑阴，交通心肾兼化气行水主之。
附片300克 干姜80克 茯苓30克 上肉桂15克(研末，泡水兑入) 葱白4茎（茯苓之过见下分析。）
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上方服后，当晚整夜烦躁不宁（元气蓄积，气交于少阴君火，元气蓄积的高峰期，进入了四季更迭第二轮的夏季。第一轮回是相火的相位，医案记录不明显。）
不能入寐（元气蓄积之象。能烦说明元气还不致于虚至仅能自保而无力抗敌，比之于躁的平和假象，医患当感庆幸才是。与初诊时“日夜不寐、人事不省”截然不同。之前是因寒盛，此是因为元气蓄积渐长。）
秦君为此又生疑惧（人之常识，医者要用通俗易懂的语言详加解释。）
次日促余急往诊视，见到正用硼酸水给患儿洗口（住院患者常被误治的一面，有的是西医所下的医嘱，非患家之本愿。）
详查病情，脉稍有力（正邪相较，元气经得起激发而渐长，寒邪部份得祛而渐退。重病急症危证，脉象是判定正邪力量对比的关键。）
热度较前稍降（热度第二次降，说明所降之热，即相火转为破邪之元气，而处在蓄积的状态。热度未升即见，再次说明元气蓄积有限，此仅是祛新浅之寒。）
神情淡漠，不渴饮（寒象露即是相火归位，二者理一道同。从初诊至此仍不渴饮，也无无口涎增多，还说明六气之运行未满第二个轮回，未入少阴枢阴阶段，且元气蓄积有限，当快马加鞭。）
断定此系阴寒太盛，阳气太虚，虽得阳药以助，然病重药轻，药力与病邪相攻，力不胜病，犹兵不胜敌。虽见烦躁不宁，乃药病相争之兆（非药可与寒争，是药激发的元气与寒争。烦躁不宁是少阴枢阴之前的夏季之象。）
不必惊疑，尚须加重分量始能克之（元气已开始蓄积，不必加大药量而以增加服药次数更合当下社会的行医大环境，否则冒然开出以百计的附子干姜量，成功尚可无忧，如是败局，医者必难逃患者和他医的责难和问罪。医者能不慎乎？再者热度不升已稍降，元气已明确告知医者一是附子量已够激发出应敌的元气，二是元气的贮备量以祛新寒为治。医者如能读懂元气的语言，还会以“病重药轻”作为加大姜桂附的用量的理由吗？不错，此时可加大姜附用量，理由不是药轻，而是后备部队整装待发，只需医者的一声令下，原方原量继进，效同。加大药量是在出现发热更高的元气蓄积证加剧、元根能固于本位、排病反应迟迟未出现时，才可酌情考虑。）
拟用大剂四逆汤加味治之：
附片400克 干姜150克 上肉桂20克(研末，泡水兑入) 朱衣茯神50克 炙远志20克 公丁香5克 生甘草20克（烦躁不宁，吴氏已点出为“药病相争之兆”，为何加茯神？误将元气蓄积视为水气凌心，敌我不分。至于公丁香和灸远志亦是如出一辙，本是闲药不应加之。此时才加用生甘草是否太晚了点？）
此方药力较重，为救危急，嘱煎透后一小时服药一次（如是少用附子不必久煎与多用附子久煎药效大致不离。）
当天下午五时又诊视之（下午五时正是少阴经值旺时，如是正邪势均力敌，当在此时有元气蓄积证的加重，即热更高，烦燥频作等。患者温度的前后变化交待不详，二处遗憾。）
病势已大松，烦躁平定，人已安静，小便转较长（烦燥是元气蓄积证，少阴枢阴；小便是排病反应证，应于秋季，太阳能开。之前当有阳明能合之象，即矢气频频或是腹中肠鸣或是稍能进食等，也是应于秋季。人已安静是在小便较较长之后，应于少阴能藏，心肾相交。应于笔者的预见，太阳道路疏通，心肾得以相交，水火既济。小便清长说明太阳能开，太阳能开即是厥阴能合。吴氏在医案的记录中，患者的食欲食量食何物未交待，第三处遗憾。烦燥和小便即是云升雨降，矢气频频等阳明能合即是雨降之前的风起云涌、电闪雷鸣。没有汗出是因没有外寒、没有太阳膀胱经之寒、也没有陈积之寒要先腾云才能致雨，本已是乌云满天。小便转清长也是为心肾相交疏通道路，为之后能安寐奠定基础。）
病有转机，是夜又照原方连进（此为关键，子至寅时为少阴欲解时，少阴肾值经时已无明显元气蓄积加重证出现，可以预见在当晚治得法必有排病反应证即腹泻出现。在未出现大便之前，应加大火力，全力以赴，医患均不可懈怠。）
大便始通，泻出酱黑稀粪三次（未点明排便时间，以下半夜出现为多见。阳明合，医者等的就是这一刻的到来，至此可以轻一口气。在出现腹泻之前的元气蓄积不是必要六气的完全周转，有时就是在少阴枢阴这一层面上留滞以蓄积能量。）
发热已退去大半（热随泻退。发热是元气蓄积证。腹泻是排病反应证。不论泻后热退或是热退才泻。二者有必然的联系。热仅退大半，说明还有寒邪。）
烦乱谵语已不再作（一是因寒破君主危象完全解除，二是因元气蓄积已经宣泄。自此正邪势力发生逆转。医者可告之于患者，病愈可期。足必不逆冷，热与否不定，因为元气自保之时也可出现手足不热。）
且得熟寐四、五小时（元气休养以自保。心肾相交。）
10日清晨，脉浮缓（重按必无力或空，弦紧之象必不显。此时元气还在外抗击寒邪，但已不需要药物的激发，如需要肾中元气的后援，必还有弦紧之象。）
唇舌回润（阴霾散去，初现阳光。）
黑苔退去十之六、七，身热退去十之八、九，大有转危为安之象。（黑苔与身热的关系。言外可揣度，寒、身热、元气三者的关系，当然还有泻、尿等证。）
照第三方加西砂仁10克 苍术10克 吴萸8克治之（因何加之？凭何证加之？所添加药物为蛇足之举，元气提醒医者要加药了吗？）
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12日诊。服药后大便又泻十余次（必还臭，或溏或稀水样均可见。四季更迭时间缩短。四季大的轮回自此进入了秋季。）
色逐渐转黄（黄为土色，回归本色为佳象。必味臭减。）
小便已较清长，黑苔全退（黑为水色，寒邪全面败退。）
尚有白滑苔（尚有湿邪，说明太阴运化功能还有待时日恢复。）
食思恢复（君主及时发出补充粮草的正确命令，病退回太阴，已不在少阴。此点是关键，效不更方是为常，效必更方不是变，一切以证为准。）
随时感到腹中饥饿而索求饮食（太阴脾土依令行事。当能食且喜稀粥。）
因伤寒后期，阳神未复，脾胃亦虚，须当注意调摄，以防食复、劳复等证发生，只宜少量多餐（医嘱之关键。不可不知，不可不遵。）
继拟下方调治。
附片400克 干姜80克 上肉桂20克(研末，泡水兑入) 西砂仁10克 口芪30克 炙甘草20克 元肉30克（自此后可以明确指出吴氏屡屡犯了兵家穷兵黩武之忌。正治当是理中汤，附子是否加用依脉象所示元气所处之势而定。从其后身凉可以推知此时应是手足身温热，应于太阴病篇中的“伤寒脉浮缓者，手足自温者，系在太阴”，更说明了不能用四逆汤，而应于太阴病篇中求之。此时医之为帅激发肾中元气外出应战，元气之为将可不受令或仅部份受令。元气勉强出来应战，一看却是残渣余孽，与医之下达的令牌有别，其谆敏之本性必会量寒之多少而定夺出兵之多少，派遣与医之为帅发出的作战部队量不相当的兵力外出铲除散兵游勇。此患当是全不应答，因“食思恢复”、“随时感到腹中饥饿而索求饮食”，元气在脏腑已能自力更生之时必定要功成身退）、（少阴退回太阴，冬季转入秋季，体质的逆传，说明患者病之前的体质状质就在太阴。其父为西医，平时有小疾必是西药当头，不入太阴才怪呢！）
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13日诊。大便仅泻二次，色黄而溏（味臭进一步减，如果之前是稀水便，此当为溏便）
唇色红润（脾阳渐复。）
白滑苔已退净（脾土运化之象。）
神识清明（恶战数日，国家危机解除，君主终于可以松一口气了。国家又恢复井然之序。）
食量较增（赶紧养精。）
夜已能熟寐（心肾相交，也是为了养精。）
脉静身凉（脉不弦不紧，且患者无明显痛苦的主诉，说明元气自视脏腑能处理好局部的残余战场，不必参战，所以退居后方。医者当识此，以明其意，顺其势，处以助脏腑功能药物如理中汤，而不必再逆其意强要其出征参战。）
大病悉退，但阳神尚虚，形体瘦弱，起动则有虚汗而出（太阴不开所以太阳也不开，二者当对看。但此是因虚，与病时不开因寒积意义炯然有别。也是元气引退的征象，已无关大局，元气决不会越俎代疱，知道脏腑已有能力收拾局部的残局，要太阳太阴经自已奋发自强、丰衣足食，不要习惯于养尊处优。从此也可看出元气首先是要恢复最为关键的脾土的功能，因民以食为本，军以粮仓为重。）、（此时应于《伤寒论》太阴病篇“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，退病反应的表现？或者说明该患者在经西医误治之前就是一个桂枝汤证？）
遂拟黄芪建中汤加桂附调理之。
附片300克 黄芪80克 桂尖20克 杭芍30克 炙甘草20克 上肉桂20克(研末，泡水总入) 生姜30克 大枣4枚 饴糖30克(烊化兑入)
（还用附子？且是量大至三百克，此时元气必不应之。因已功成身退，大获全胜。此医者一厢情愿之举。虚汗之除与桂枝汤有关，与附子、黄芪无涉，且黄芪不当用至八十克，有提脱之虑，好在有肉桂加于其内固住元根。大病初愈以甘淡为首选，不可用饴糖甜腻碍胃之品。附子、肉桂、黄芪、饴糖是闲药。）
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14日诊。脉沉缓而有神（元气再次告诉医者不应答，且脏腑长志气，不辜负元气厚望，在短时间之内就已恢复建设，并初见成效。）
唇舌红润（脾阳渐复之征。）
大便泻利已止，小便清长（元气潜伏于肾，能主水之象。受纳之水谷助于精生，元气开始稳坐后方，等着脏腑的供给，脏腑也不会亏待元气，有点存余就输送给元气，所以元气的贮备也长。小便清长即是明证，必还有寐香等有神之证可寻。四季大的轮回进入冬季。）
有轻微咳嗽，腹中时或作痛（脏腑一边恢复建设，一边不忘武装斗争），拟四逆汤加味治之。
附片300克 干姜100克 北细辛8克 上肉桂11克(研末，泡水兑入) 广陈皮10克 法夏10克 甘草10克（再用附子干姜？对元气之势理解不透。有痰就必是二陈吗？脏腑功能恢复自能应付自如。用了附子干姜，元气还是不应答。太阴能开，之前都是元气在帮忙，现在却是进行自我修复工作）
15日诊。咳嗽、腹痛已止，唯正气尚虚，起卧乏力，继以四逆汤加参、芪作善后调理，服五、六剂而愈，其后体质健康如常。（因是浅寒，所以腹痛必不甚，但此证为寒邪老巢被端的重要指征。咳嗽与腹痛仅是脏腑自已处理的结果，与肾中元气无关。因附子不应答，元气不会被激发出来。）
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通读吴氏医案和笔者所加的注释，读者应该可以很清楚病程的演变和治疗，元气在其中所起的作用。下面重点谈谈吴氏的大剂姜附之用。笔者的注释已经点出此患者在治疗的过程中，元气蓄积之热象不显就出现了腹泻日行十余次的排病反应，所以所祛除之寒邪当是新浅之寒。如是深寒的旧病复发，由于患者处于春季体质季节，可能性不大。吴氏一起手就是二百五十克的附子，未经小剂量先试服或是用频饮之法。当然，吴氏在如此重症面前是想以附子的雄将单刀直入，以力挽狂澜，是在与病魔争分夺秒。此点笔者可以理解，但是否非用如此大剂才可挽回败局呢？难道面对强敌，只有大兵压上才是唯一的战略而没有其他更好的方法可供选择吗？
从全书的论述和医案，读者读至此最起码有这样的认识：即药物是通过激发元气来破寒邪的，真正在战场上决定胜负的是元气的多少，而不是附子量的大小。决不是附子量用了大，破的寒邪必多，胜算的把握愈大。一切都是元气在说了算。该患者正处于生理的春季体质季节，从整个病程的演变可以看出在初诊时是寒实证，以寒为主，相火外越之热象著说明元气还不致于太虚，所以才会有7日第一次面诊，9日晚就出现了腹泻的排病反应，病情危机解除。吴氏在医案的记录中服药的次数没有交待，是一大缺憾。笔者的看法是此案附子当用大量，但不必吴氏所用的如此大量，反之如果是重用炙甘草，附子的用量可以少至三、五十克，通过少量频服，如隔一两个小时服一次，来达到增强药效的目的。如果还要再精益求精，间隔时间的长短依元气的提示而定。
因为从医案的记录中可以看出，外越之相火的归位是分步骤实施的，元气并不因大剂量附子的短时间突击应用，就会如医者所愿而将相火一次性收纳，元气谆敏之性自会量力而行，瞻前顾后，左右兼顾，制定出周全的战术布置、实施周密的抗邪经过，最后交出完美的答案，取得最后的胜利。在元气非虚至仅能自保的前提下，元气并不会因为用了三百克的附子而盲目地派遣一个师出去宣战，也不会因为医者仅用三十克的附子而胆小至调遣一个排去应敌，所以前面用了三四百克附子出现了排病反应，后面同样用了三四百克附子，却无明显动静。这可不能简单地以邪去正安来作解，而是元气根据自身力量强弱、所要祛除寒邪多少、二者力量比，全面衡量比对后作出的正确判断，才重新下达正确的指令。有的是与医者之意愿相违，有的看似在医者用大量的预料范围内，但却有闲药闲量之过。正因为元气祛寒是分步骤实施的，药物作用于人体后，具体应该激发出多少元气外出应敌，还有一个与附子用量的差距，有时是成正比，有时是成反比，有时不与药物的累加而同步增加，反是原地踏步。所以通过增加服药的次数，但药量减少，配伍合理，药量比与经典吻合，也是少量多次激发元气前赴后继外出抗敌，这是否更符合元气之本意呢？且医者进退更自如，胜算的把握更大。
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白通汤证历代医家都认定阴盛戴阳证。方中附子量虽较四逆汤中附子用量为少，但却是生用。生附子的应用我没有经验，但不经炮制通行走窜必强，相同的体质下激发元气之量必多。网上有病家和医家用过者，比较生炮附子的区别时，曾言及生者破内寒，炮者走表，如是大剂量长期服用于破寒，性燥。我的理解是炮附子性燥一说是否与元气蓄积证的识别有误或是炙甘草的用量有关？总之，白通汤用生附子不伍用炙甘草，必要体实元气不太虚才经得起如此峻猛之剂而无驱逐元阳或浮阳上扰之忧。如是虚寒证以虚为主而致的戴阳现两颧潮红游离不定可否再予辛散选用白通汤？用之元气能否进退自如，既能守住自已的大本营又能祛寒？通过前面的论述，读者自能给出答案。所以我们在比较诸四逆类方时，一定要有元气多少的概念，不可以戴阳格阳一以统之，否则临证时鲜有不偾事者。因此四逆汤用于虚寒证时，不论是否有戴阳格阳等相火不位证是为首选，因其以炙甘草为君而顾及元根的本位，不因姜附之用而有离脱之虑。白通汤用于元气不太虚者，也不必定见有戴阳之证才选用之，而应以寒闭体实的寒实证为指导，一切以元气多少为指南。此诚如浅田宗伯言“白通汤，白通加猪胆汁汤：治寒盛遏阳，厥逆无脉，脉伏不出，自利烦躁等证，是寒闭也。四逆汤，通脉四逆汤：治虚寒之甚，脉微欲绝，手足厥逆，反不恶寒，下利清谷，里寒外热等证，是虚寒也。”（《伤寒辨要笺记》）胡希恕也有相同的看法：“白通汤主用发汗的葱白，虚寒盛极于里，依法势在必禁，试看下利清谷、四肢厥逆、脉微欲绝诸治，均用无葱白的四逆汤、通脉四逆汤，而无一用有葱白的如本方者，就是这个道理。”（《经方传真》）
回头再来看吴氏此案首诊给出的白通汤加肉桂。我就不明白，既然选用诸四逆类方中辛散走窜力最强的白通汤以破寒闭，为何还加用肉桂？岂不与白通汤名白意为葱白为君、名通意在破寒闭通经脉的立方之本意相违？话说回来，不加用肉桂，患者稚阳之体经得起白通汤重用附子的如此辛散之剂吗？好在有肉桂拖住元气之根且从始至终都不离不弃。既然加用肉桂是为了拉住元气，又何必重用附子而不用炙甘草呢？不知吴氏当时的思路如何，为何选用白通汤，又为何加用肉桂，凭什么指征加用，其间又为何加用生甘草，仅仅是因为见有烦燥一证就易方为茯苓四逆汤，且不加用人参？此案从始至终如果原方药一样，不用肉桂会如何呢？如不加用肉桂应以何方应之？我的看法是治以四逆汤，炙甘草量一定要大于姜附量，如此姜附量就不必大剂如吴氏之用了。虽说此案是寒实证，以寒为主，寒闭致相火不位，格阳戴阳均见，白通汤为正选，但要考虑到患者才十三岁，还是稚阳之体，元根因于药物易于脱离，所以还是以四逆汤之用为首选。我无意否定吴氏的治疗，但读者应该也可看出吴氏对元气的认识有限，对四逆汤白通汤的区别应用仅局限于临证经验所得，加用肉桂是歪打正着之举。吴氏作为大剂量应用附子的开路先锋，对其医案的详加解读，目的在于让读者明白附子不是不可大量应用，但更多的情况是不必大量应用也有佳效。
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《关于附子运用的一些问题》一文，是笔者2004年在网上发表的一些帖子的汇总，其中部份是向三七先生请教的内容，结合此书的论述可以看出笔者在应用姜附剂的认识的轨迹。三七先生是我非常欣赏的应用附子的高手，在2005年之前，先生也常以大剂的附子应用于临床，并曾以身试法。2005年始渐以小剂姜附剂的应用为主，疗效更好。笔者在2005年之前的附子之用起手就是三十克，不效就以三十克为单位累加，最大量用至三百五十克，百克以上的已是常用量，效与不效均有，见效快和能治愈者并不是附子用量最大者，用量小也有速愈者。更多的情况是药量与药效不成正比，甚则元气蓄积证未出现，附子的毒性或壮火食气证先出现了。遇到了几次反面的教训，就开始反省已之过，特别是在认识到四逆汤中炙甘草之用后，彻底地从之前只进不退返回到从小量用起，开始试用小量姜附剂的疗效，不想效果大大出乎我的意料外。于是在临证中才慢慢学会倾听元气的声音，与元气朝夕相守，渐渐地听懂了元气的语言，直至目前自认为成为元气新交的朋友。目前笔者附子的用量一般以1克、3克、6克、10克、15克、20克为常用量，极个别寒实证患者，累加至一百克服用一个月左右时间，效果不显，就改以灸法，因为灸法的应用易为患者自已根据情况调整，医者少了附子中毒和壮火食气之虑。当然，直至目前，我仍不排除临证有一起手就需要应用大剂量附子的病情。当用之时，我想我会狠下重手，对于当重拳出击寒邪，我不会心慈手软。
请医者牢记：在治病过程中，一切都静悄悄，唯有元气在说话！请你时时不忘问问你自已：他说的话，你听懂了吗？他默默的作为，你看到了吗？看懂了吗？他发出求助的信息，你收到了吗？
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善！
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作者: 风信子 时间: 2006/3/4 22:07
好贴，收下了！谢谢您！
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作者: 三七生 时间: 2006/3/4 22:42 标题: 中肯
战争不可穷兵黩武，和平尤忌阶级斗争。
抵抗太过反成阳明证，文革教训当铭记在心，治病如治国，用药如用兵，为政用药不可不慎！
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作者: 冬至 时间: 2006/3/5 16:37 标题: 请 教
版主医案分析耳目一新,随着知识的积累,学术思想出现质的飞跃,可喜可贺!有点王正龙的影子,今有一事请教:元气的客观指标是什麽?如何倾听元气?如何掌握?是脉象还是分析证侯?<<内经>><<伤寒论>>如何论述的?因我太需要这方面的知识了,至今应用附子尚能取得很好的疗效,但对固护元气之理解到坎上了,悟性太差!悟性太差!望先生指教!
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作者: 7224162 时间: 2006/3/5 20:04
请参阅"附子的应用与元气的多少"一帖.
元气多少的客观指征,我目前的认识一是体质,即肌肉的坚紧与否、腹之实与虚；我的老师黄煌所提出的桂枝体质、人参体质必较之于大黄体质先天性元气为薄。二是年龄，即生理体质的春夏秋冬；三是具体的证，所谓的热即可判定元气多少，此在急重病患者关键性仅次于或等同于脉象；四是脉象。
有云雨之地必是聚人烟之所，现代所认定的最适宜于人居住环境或城市必有青山秀水，青山显见，秀水易隐。应象于人体，青山绿树就是人的骨髂、头发、肌表外之显而易见者，秀水就是周流全身的津液血精和脉，脉之虚实盛弱不易察觉，依医者指下为凭。
水必先于青山绿树受到污染而或浊或浅或溢或急或缓或枯或涝，所以元气的多少脉象最为紧要。待至显见于外者，已非一日之寒。
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作者: 冬至 时间: 2006/3/5 20:56 标题: 16
受教!谢!
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作者: 夜听春雨 时间: 2006/3/5 22:28
若附子是调动人体的元气作战，和激素岂不是容易混淆。
应还有另外的功能？
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作者: 知止 时间: 2006/3/5 22:57
精微!
受教!
赞叹!
感谢先生发帖!
经方之治，在治正气，得先生讲解，要旨可大白矣!
恭请先生多多发帖：))
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作者: 妙音居士 时间: 2006/3/6 08:36
观帖方知中医理法之精深微妙，唯体方会，唯悟方明！受教受教！
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作者: 灸道小虫 时间: 2006/3/6 12:57
努力学习
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作者: 中易 时间: 2006/3/6 15:48
Quote:
Originally posted by 夜听春雨 at 2006/3/5 22:28:
若附子是调动人体的元气作战，和激素岂不是容易混淆。
应还有另外的功能？
我觉得似乎可以这样理解：
附子应是激发元气，并使之聚
激素激发元气，使之发散
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[楼 主]
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Posted: 2006-03-12 19:27 |
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