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[转贴]刺禁论篇中西医结合讲解
刺禁论篇中西医结合讲解
赵洪钧
刺禁论篇第五十二
题解：刺禁论就是讨论、论述针刺禁忌的意思。这一篇是《素问》的第五十二篇。
《灵枢·玉版》说：针“能杀生人，不能起死者”，又说：“闚（按：‘窥’的异体）而刺之者，死于家中；入门而刺之者，死于堂上”，中医岂可不重视针刺禁忌。
今《内经》专门讨论针刺禁忌的经文有两篇。即本篇和《灵枢·五禁》。两篇中，本篇尤其重要。其中关于针刺意外的记载非常真实而全面，具有重要的实践和理论意义。此外，涉及针刺禁忌比较多的还有《素问·刺要论》、《素问·刺齐论》和《灵枢·终始》等，但都不如本篇重要。今高等中医院校教材《内经选读》，或者不选此篇。给研究生讲《内经》，一般也不讲这一篇。诸家《内经》注本，对本篇提及的针刺禁忌也常常注释得不够清楚、准确。对本篇重视不足，应该是科班出身的中医，发生针刺事故的主要原因之一。
真正读懂此篇，必须结合西医知识。否则，不会理解因而不能避免其中提到的针刺致死和其它严重事故，更不可能掌握如何抢救因违犯禁忌发生的意外。
以下是本篇正文的中西医结合讲解。
黄帝问曰：愿闻禁数。
“数”在这里做规律、道理讲。这句话可译为：黄帝问道：想听听针刺禁忌的规律和道理。
歧伯对曰：藏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。鬲肓之上，中有父母，七节之傍，中有小心。
这段话，不能用西医解剖生理理解。按中医理论也不能完全解通。之所以如此，原因有三。一是为了便于背诵，句子很整齐，一律四个字一读，不可能说详细。二是作者的理论水平不高，却受到道家影响。三是《内经》本身就不统一，不可能完全解通。
或问：水平不高的作者，怎么能写出理论和实践价值都很高的经文呢？答案是：本篇曾经有过很多作者，写这段话的人，只是其中之一。
以下分３个问题讲解。
１、关于“肝生于左，肺藏于右”
这是中西医理论会通中很早就出现，至今还有争论的问题。即为什么西医说肝脏生长在人体的右侧，中医偏说肝生于左。多数人肝脏左叶的一小部分可以过中线，不过，肝生于左完全不是此意。
理解这八个字，必须知道中医之五脏，非血肉之五脏，乃五行之五脏（恽铁樵语）。五行的五方分配是：东方木，南方火，西方金，北方水，中央土。五脏配五行是：肝木、心火、肺金、肾水、脾土。或问：如此说来，肝生于东，肺生于西，为什么经文说肝生于左，肺藏于右呢？
原因很简单：
《素问·阴阳离合论》说：“圣人南面而立”，即古人是这样定位的。南面而立，左东右西。 木在东故肝生于左，金在西故肺藏于右。
有人异想天开地说：上古人的左右概念，和现在、甚至《内经》时代完全相反。肝生于左，就是现在说的右。他说：人北面而立，再仰面躺倒在地，就是肝生于右，心在南。那么，“肺藏于右”该怎么讲呢？肺脏是两侧都有、基本对称的。古人不是不知道这一点，故有“肺如华盖”之说。因此，无论怎样牵强附会，按实地解剖也不能说肺藏于右。即便拐弯抹角说成肝在左，按解剖生理也解释不清这八个字。故异想天开或想当然地解经，只能把问题弄复杂，越讲越不清楚。
２、关于“心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”
１９６３年人卫版《黄帝内经素问》脚注，关于这十六个字的注解，勉强可以接受。后人也没有更好的解释。其中说：“阳气主外，心象火也；阴气主内，肾象水也；营动不已，糟粕水谷，故使也；水谷所归，五味皆入，故为市也。”总之，只有很直观的胃的功能不违背常识，心、肾、脾，都不是解剖生理学上的含义。
说上举脚注勉强可以接受，是因为从中医看，也有明显不尽人意的地方。
比如，心表、肾里、脾使之说——尤其是“脾为之使”，不见于今《内经》其他篇章。经文讲脏腑功能涉及“使”字，只见于《素问·灵兰秘典论》。其中说：“膻中者，臣使之官”。故“脾为之使”不但和《灵兰秘典》矛盾，也和脾主运化之说矛盾。脚注中，把营动不已，糟粕水谷说成“使”，显然很牵强。
再如，脚注解“肾治于里”是把肾作为阴气的代表。如此说来，肾应该最阴——至阴。然而，《内经》对脾肾二者何为至阴，说法不一。肾为至阴的说法是有的。如《素问·水热穴论》说：“肾者，至阴也，至阴者，盛水也。”可是，《素问·金匱真言论》却说：“阴中之至阴，脾也。”
３、关于“鬲肓之上，中有父母，七节之傍，中有小心。”
这十六个字，诸家众说纷纭。“小心”之说，在今《内经》中仅此一见。它在“七节之傍”，似乎确有所指。我认为它出自道家，不考。“父母”之说也不见于《内经》它篇，也应该出自道家。“鬲”有确切含义，西医所谓横膈、纵膈就是从此来。鬲肓之上，就是胸中。故最好把父母的含义理解为心肺。
鬲肓很容易使人联想到“病入膏肓”这个著名的成语。鬲肓和膏肓都有古人的通行解释。我认为，膏肓应该是鬲肓之误，因为膏字的古义从来不是解剖部位。不过，膏肓已经使用了二千多年，也不必再改过来。
从之有福，逆之有咎。
“咎”在这里做灾祸讲，故与福相对。“有”在此作“为”、“是”讲。也可以理解为有无之有。此句可译为：遵守针刺禁忌是福，违犯它是祸。
刺中心，一日死，其动为噫。刺中肝，五日死，其动为语。刺中肾，六日死，其动为嚏。刺中肺，三日死，其动为咳。刺中脾，十日死，其动为吞。刺中胆，一日半死，其动为呕。
这段话是说，心肝肾肺脾胆不能刺中而受伤，刺中必死。至于一日至十日死，按《内经》得不到充分的理论说明。只有刺中心，一日死，说明心脏很要害。其动为何之说，只有刺中肺，其动为咳合乎理论与实际。按现代解剖生理，刺中内脏而且伤害不很严重即可死人的只有心肺。如果很粗的针具刺中心，几分钟之内就可能死。这样的针具刺中肺，很可能死。多长的时间死，要看气胸严重程度。一般说来，一天还不死的，很可能恢复。
我的看法是：这段叙述，不是实验所得。即古人没有对针刺致死的人做过病理解剖。上述说法只是推测。按现代理论，不锈钢毫针刺中肝肾脾胆，极少会有生命危险。出于诊断或治疗目的，西医早就做这些器官的穿刺。自然，中医针刺还是要避免刺中它们。
刺跗上，中大脉，血出不止，死。
“跗”音FU，二声，足背的意思。跗上，就是足背上。大脉即大血管。足背上的表浅大血管都是静脉。个体分布不很一样，但都形成足背静脉弓，分别于足背内外两侧汇聚过踝关节为大隐静脉和小隐静脉。故也可以说，跗上大脉就是大隐和小隐静脉，特别是大隐静脉。大隐静脉是全身最大的皮下静脉。
大隐静脉和小隐静脉，是西医大体解剖学中的中文术语。这个术语是把《灵枢·经脉第十》中的一句话，略加改造而成。原话是：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见；其常见者，足太阴过于外踝之上，无所隐故也。”古人云：大隐隐朝市。意思是大隐是不隐的，也就是“无所隐”。大隐静脉就是“足太阴过于外踝之上”的这条全身最大的静脉。它最容易看到，故经文举它为例。只是经文中的“外踝”和今解剖学的“外踝”含义不全相同。解剖学的“外踝”指踝关节外侧骨性突起，即腓骨下端，俗称外边的脚骨拐。
又，足背动脉比较容易摸到。中医称为跗阳（即足背上的意思）脉，是遍诊法必须切的地方。仲景主张按手及足，按足就是按这里。但上述经文中的跗上大脉不是指足背动脉。
又，动脉在《内经》中约２６见。如《素问·三部九候论》“上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉；上部人，耳前之动脉。”其中，耳前动脉被西医解剖学采用。《内经》有动脉之说，却没有静脉这个术语。
刺面，中溜脉，不幸为盲。
这句话中比较难解的是“溜脉”，因今《内经》中“溜脉”只此一见。（《灵枢·口问》有溜脉连文，但两字中间应该断开，故不是一个词）不能确知其含义。１９６３年人卫版《黄帝内经素问》脚注说：“面中溜脉者，手太阳任脉之交会。手太阳脉，自颧而邪行，至目内眦。任脉自鼻鼽两傍上行，至瞳子下。故刺面中溜脉，不幸为盲。”历代没有更好的注解。
但是，针刺致盲显然不是损伤了眼球和视神经之外的地方。即不是因为损伤了“溜脉”。只有结合西医解剖生理知识，才能理解这种致盲。
古人也知道，直接刺眼球——特别是角膜部，必然立即致盲。据郭沫若说，臣字就指被刺盲一目的奴隶。
眼周围有睛明、承泣等离眼球很近的穴位。用现在的毫针刺这些穴位，也很容易刺穿眼球而不同程度地致盲。精于针刺者或中医眼科医生喜欢在这些穴位深刺。尽管他们经验多，大多也有解剖知识，还是偶尔会误伤眼球致盲或者造成结膜和眼球周围出血。由于现在的毫针很细而且锐利，在非角膜部位刺中眼球立即拔除，大多不会严重致盲。即便致盲，大多也会慢慢恢复。但是，暂时不严重的致盲也是严重事故。故切忌炫耀性地在眼球周围深刺。此外，西医做上颌窦穿刺，也偶尔可损伤眼球。从太阳穴向内斜刺，或者从耳前颧骨下，向内上斜刺过深，也可以刺中眼球而不幸为盲。
总之，在面部眼周围针刺，必须很清楚有关解剖，才能避免刺中眼球或视神经致盲。
刺头，中脑户，入脑立死。
１９６３年人卫版《黄帝内经素问》的脚注说：“脑户，穴位名，在枕骨上，通于脑中。然脑为髓之海，真气之所聚，针入脑则真气泄，故立死。”
当代中医，不应该满足这种解释。
比如，“脑户”这个穴位名，意思就是通向脑的门户。据实地解剖，正常成年人的颅骨上，除了枕骨大孔没有孔窍（有少数神经或血管的通道，都很细小弯曲）。而枕骨大孔不是在枕骨上，而是略下。一岁之前的婴儿，有很明显的通向脑的门户——未闭的前后囟门，一般前囟门明显。古人所指脑户不会是婴儿的后囟门。我们知道，枕骨几乎是颅骨最厚的地方，古代的针具不大可能刺穿这里。今针灸学说，脑户穴属于督脉，在头正中线风府穴直上１.５寸。沿皮刺０.５～１寸。假如沿皮向下刺，再加上取穴偏下，就有可能入脑而立即死亡。
不过，不是刺入大脑都会死人。西医做治疗和检查都有大脑穿刺术。我多次做过脑积水穿刺放水、经眼眶等处穿刺脑室或抽取血液、积脓等，从来没有死过人。但是，延髓则绝对不可刺。故刺头，中脑户，立即死亡，就是损伤了延髓生命中枢，因为呼吸和心跳中枢都在延髓。
所以，风府、哑门是更危险的穴位，当代针灸学都注明要浅刺。尽管当代不锈钢毫针极细，偶尔刺中延髓不一定立即死亡，学中医者还是必须结合当代解剖生理知识严格掌握避免刺中延髓。
刺舌下，中脉太过，血出不止为瘖。
刺舌下，中脉，就是刺中舌下血管。卷起舌头，就能清楚地看到对称的两条血管。《内经》时代常常刺破舌下血管放血。如《素问·刺疟》说：“十二疟者，其发各不同时，察其病形，以知其何脉之病也。先其发时如食顷而刺之，一刺则衰，二刺则知，三刺则已。不已，刺舌下两脉出血”。故这里只是中脉太过，血出不止。很可能是同时刺中了舌深动脉，大出血的同时造成舌头严重瘀血肿胀而不能说话。“瘖”（YIN）是哑或不语的意思，但这里不是声哑。
制足下布络，中脉，血不出，为肿。
足下布络，就是可以看到的足底表浅静脉。足底稍深处，有胫后动脉的分枝及其伴行的静脉。由于足底组织致密，刺中深部较大的血管，血液不容易流出，于是造成瘀血肿胀。有时也会发生感染而肿胀。
刺郗，中大脉，令人仆脱色。
“郗”就是今解剖学所说的腘窝，特别是委中穴。腘窝深处是腘动静脉经过的地方。除了股动脉，腘动脉是肢体动脉中最大的。用古代针具刺中腘动静脉——特别是腘动脉，很容易大出血。受针者因为休克而“仆”——跌倒在地并且“脱色”——面无血色。
刺气街，中脉，血不出为肿鼠仆。
“气街”在今解剖学所谓腹股沟或略上。古人注释稍稍不一——在腹股沟或附近。不详引。人体最大的表浅动脉——股动脉从这里经腹入股。在腹内叫髂内动脉，是腹主动脉的两大主要分支或延续。大隐静脉和它伴行。在此刺中脉、特别是股动脉，出血很快。由于这里的皮下组织松散，血液就积聚在皮下如鼠状。另说，古人隐喻称男子外阴为“鼠子”，见于《聊斋志异》。故解剖学又称腹股沟为鼠鼷。“仆”也是跌倒在地的意思。故鼠仆中间应该断开。即：血不出，为肿鼠，仆。
刺脊间，中髓为伛。
脊间，就是脊柱中间。中髓就是刺中脊髓。今西医做脊髓麻醉、硬模外麻醉或抽取脑脊液，大都是从两脊突之间刺入。偶有从脊突外２CM左右向内斜刺的，但技术要求更高些。硬模外麻醉穿刺只到脊髓硬膜，即不会刺入脊髓。脊髓麻醉或抽取脑脊液，从腰椎刺入。脊髓在此已经分散为“马尾”，故不容易损伤脊髓。现代毫针是不容易刺入脊髓的，即便刺入，对脊髓损伤也很小。严重损伤脊髓的，应该是较粗的针。脊髓损伤是造成损伤部位以下不同程度的运动和感觉障碍。古人只看到这时患者不能正常直立行走，就称之为“伛”——身蜷曲之意。
刺乳上，中乳房，为肿根蚀。
刺乳上就像白话说刺脸上。即在今所谓乳房上针刺的意思。乳房也不是今所谓乳房——有关皮肤、乳头、乳腺、结缔组织都在内，而是乳腺。盖古人认为，乳中有许多房，好似蜂房那样。针刺乳房是容易感染的。曾经哺乳的乳房松软如袋，感染后即便破溃，引流也不通畅。故乳房感染容易形成长期不愈的窦道。窦道一般不在乳头附近，而接近乳房的根。长期流脓，就像被慢性腐蚀。“肿根蚀”应是此意。
刺缺盆，中内陷，气泄，令人喘咳逆。
缺盆即今解剖所谓锁骨上凹。联系下一句，“内陷”应该是陷入较深的意思。这里离肺很近，很容易刺破肺脏导致气胸。一旦发生气胸，立即咳喘呼吸困难。逆即气上逆，今俗话说“上不了气儿”。“气泄”应该确有所指，因为比较严重的气胸常见明显的皮下气肿。就文理而言，这一句当中，不应该有“中”字，或者第一逗在“中”字后。即不是刺中或中伤之中。
刺手鱼腹内陷，为肿。
鱼腹，今解剖称鱼际。拇指侧为大鱼际，小指侧为小鱼际。鱼际处的肌肉和血管丰富，若针具较粗，刺得较深，容易出现瘀血肿胀。鱼际上没有明显凹陷处，故“内陷”应该是刺得过深的意思。
无刺大醉，令人气乱。无刺大怒，令人气逆。无刺大劳人，无刺新饱人，无刺大饥人，无刺大渴人，无刺大惊人。
这段话的意思是，要在病人比较平静的情况下针刺，否则容易出现不良反应。关于这方面的禁忌，《灵枢·终始》说得更详细。如：“凡刺之禁：新内勿刺，新刺勿内。已醉勿刺，已刺勿醉。新怒勿刺，已刺勿怒。新劳勿刺，已刺勿劳。已饱勿刺，已刺勿饱。已饥勿刺，已刺勿饥。已渴勿刺，已刺勿渴。大惊大怒，必定其气，乃刺之。乘车来者，卧而休之，如食顷乃刺之。出行来者，坐而休之，如行十里顷乃刺之。凡此十二禁者，其脉乱气散，逆其营卫，经气不次，因而刺之，则阳病入于阴，阴病出为阳，则邪气复生。粗工勿察，是谓伐身。形体淫泆，乃消脑髓，津液不化，脱其五味，是谓失气也。”这些都是经验之谈，文字和道理很好理解，不一一解释。
刺阴股，中大脉，血出不止，死。
阴股指股内侧。大脉就是沿股内侧斜向下行的股动静脉。刺伤这么大的血管——特别是动脉——较重，很容易出血不止，而且会出血很快、量很大。按近现代研究，急性出血量达到全身血液的１／４（１０００ML左右），就可以死亡。
刺客主人内陷，中脉，为内漏为聋。
客主人指今上关穴。在耳前颌关节处，张口时有凹陷。耳前动脉确实在这里。但刺破它本身不会导致耳聋。出现耳聋应该是刺得过深，伤及中耳。古人认为内漏是刺破了脉，导致血液内漏。我看也可能是导致慢性中耳炎。
刺膝髌，出液，为跛。
膝髌就是膝关节前面。目前常用的穴位有：膝眼、犊鼻、伏兔等。但是，若没有关节腔或滑囊积液，刺破膝关节不会立即流出液体。假如是过几天才流出，就是发生了感染，必然跛行。
刺臂太阴脉，出血多，立死。
臂太阴脉指肱动脉或头静脉。刺破它出血过多，会迅速致死。
刺足少阴脉，重虚出血，为舌难以言。
１９６３年人卫版《黄帝内经素问》的脚注说：“足少阴，肾脉也。足少阴脉，贯肾络肺系舌本。”故此句所言，也是刺舌根部出血过多，导致舌根肿胀而说话困难。
刺膺中陷，中肺，为喘逆仰息。
刺膺中陷，指刺胸部过深。中肺，为逆仰息，就是刺破肺导致气胸出现严重呼吸困难。注意！这是近几十年来最常见的严重针刺事故。瘦人或儿童的肋间胸壁可以不足２厘米，针刺稍微深一些，就容易中肺。按今天的解剖知识，胸背部远离中线处都容易刺中肺。如果在胸背部刺得很深，都可以造成气胸。所以，刺胸背要薄如饼。
刺肘，中内陷，气归之，为不屈伸。
也是因为刺得过深，致使肘关节屈伸困难。气归之，应该指关节损伤或出血肿胀。肘窝处是大动静脉通过的要害处，尺神经从肘尖和肱骨内上髁之间的沟中通过，都不可损伤。此句中，也不应该有“中”字，或者第一逗在“中”后。
刺阴股下三寸内陷，令人遗溺。
遗溺指尿失禁。在股内侧下三寸刺得过深，为什么会尿失禁，不便用解剖生理解释。故此句或有错简。当然，严重的误刺——向内上斜刺，刺伤尿道，可以有尿失禁。
刺腋（掖）下胁间内陷，令人咳。
腋下，即今解剖所谓腋下。胁间，指紧临腋下的胁部。内陷，就是陷入过深。令人咳，就是因为导致气胸发生的咳喘和呼吸困难。
刺少腹，中膀胱，溺出，令人少腹满。
刺少腹，中膀胱，意思很清楚。如果尿从针孔中流出来，必然因为尿潴留膀胱充盈很大。这是一种危险情况。不仅会造成少腹胀满，而是极可能不治。即便幸而不死，尿渗入任何组织，都会导致坏死。后果非常难处理。
刺腨肠内陷，为肿。
刺腨肠内陷，指刺小腿肚（腓肠肌）过深。这里肌肉和血管也很丰富，容易出现瘀血肿胀。
刺匡上陷骨，中脉，为漏为盲。
陷骨，是陷入（眶）骨的意思。在上眼眶刺入眶骨，很容易刺伤眼球和视神经。这样严重的受损，必然致盲。
刺关节中液出，不得屈伸。
正常关节内，粘液极少，刺穿后，不会立即流出液体。即便流出，也不是其中的粘液。不过，关节的抗感染能力很差，古代针具刺入关节腔或滑膜囊很容易发生感染。这时，必然关节屈伸受限，还可能感染化脓。现代毫针刺入关节，极少可能出现此种情况。
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[楼 主]
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Posted: 2006-12-26 19:30 |
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