loushaokun
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[推荐]六经辨证治疗慢性萎缩性胃炎 娄绍昆
摘要 笔者以六经辨证，方药结合针灸治疗慢性萎缩性胃炎，颇见功效。临床体会有四：(一)《伤寒论》是疾病总论，其诊病方法是六经辨证，所以六经辨证能合百病。(二)方证辨证和药证辨证既是六经辨证的基本要素和原则，又是六经辨证系统的最高成就。(三)腹诊法，言之有征，验之不忒，颇具操作性，对辨认方证有重要意义。(四)内治外治紧密结合，是整体性治疗的重要手段，笔者在辨证用药的同时，再结合针灸、正脊等外治法，常获意外疗效。
主题词 慢性萎缩性胃炎 六经辨证 针灸 内外合治
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Clinical Examples on treatment of Chronic Atrophic Gastritis (CAG) with the Method of Differential Dignosis in Accordance with the Theory of Six Channels
Lou Shaokun
(Wenzhou Secondary Medical School for Staff and Workers, Wenzhou, Zhejiang, China, 325000)
Abstract: The author makes every endeavor to probe deeply into the prescriptions and medicinal material under the guidance of the principle. “According to symptoms and diagnosis of six channels” was recorded in the “Treatise on Feberile Disease”. Then the method of differential diagnosis in accordance with the theory of six channels is applied to treat CAG, in combination with differential of drugs, acupuncture and massage therapies. The close combination of internal and external treatments is a good manifestation of TCM’s guiding principle of holistic concept, which often proves to have exceptionally good result.
Key words: CAG; differential diagnosis in accordance with the theory of six channels; acupuncture therapy; massage therapy; the combination of internal and external treatments
一、 太阳太阴合病
胡女，40岁，初诊1996年10月5日。胃病多年，经纤维胃镜及病理检查确诊为中度萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生。近半年来，胃痛隐隐而喜按，心情忧郁，体重明显减轻，时时盗汗，时有烦热，食量甚少，晨起干呕，便软而细，眠欠深酣，多梦易惊悸，关节痠重无力，体型偏瘦小，肤色苍白清癯，恶风肢凉，夏日畏热而汗多，秋冬易外感，鼻鸣涕清。月经量少而衍期，脉浮缓无力。腹诊：腹部扁平腹肌拘紧，心下痞硬，按之则微痛不适。此为太阳病卫阳不足，寒湿乘虚侵袭太阴，脾胃升降失司所致。法宜调和营卫，益气和胃，本桂枝新加汤方意用之：桂枝、炒白芍、党参各15g、炙甘草5g、大枣3枚、生姜5片，5剂。药后较适，恶风流涕减。加白芍至25g连续服用15剂。胃痛明显减轻，大便成形，夜间盗汗已少，纳增，腻苔已褪。方证相当，守方随症化裁，并以药艾条熏灸上脘、中脘、至阳等穴区，坚持治疗3个月。胃病日趋轻微，直到全部消失。停药后，嘱其继续自灸中脘、气海、关元、足三里等穴，以资巩固。97年5月16日复经胃镜及病理检查，仅是浅表性胃炎之象，追踪观察5年，未见复发。
按：此案运用桂枝新加汤取效根据有四：一、《伤寒论》云：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，……新加汤主之”。患者“脉浮”虽和上述条文不合，但病因病机符合桂枝新加汤的方证；二、患者具有“桂枝体质”的特征：形体消瘦，肤色苍白清癯，目光炯炯有神，容易出汗，习惯性感冒，腹部平坦，腹肌拘紧等①；三、临床有桂枝汤证的表现：恶风、烦热、汗出、鼻鸣、干呕，脉浮缓等脉症；四、日本汉方家汤本求真说：“人参以治胃衰弱痞硬，由于新陈代谢机能之减衰为主目的”。 ②（仲景时代的人参即现时的党参）此案具有脾虚心下痞硬的腹证，故选用方中有人参的桂枝新加汤。
二、少阳病
包女，42岁，初诊1997年11月15日，胃痛多年，确诊重度慢性萎缩性胃炎伴高度肠上皮化生已有三年。近半年来，形体日见消瘦，面色黎黑晦滞不泽，头项强痛，仰举旋转有碍。晨起眼睑浮肿，胃脘胀痛，食入胃痛即发，饥时稍安。欲嗳不得，胃中有振水声，时吐苦浊，吐浊后稍感舒适，大便秘涩如羊矢状，四五日一行，情绪不宁时，诸症有加。胃痛发作时，常伴口疮齿浮，不能咀嚼。纳食不馨，常泛清水，有咸味。带下清水样，量多。舌暗淡红，苔黄腻水滑，脉沉弦。腹诊：心下胃脘处胀满，悸动不安，以手推之，则水声辘辘，按之则痛。两胁按之不适，右胁叩之隐痛，波及胃脘。此案症状错杂，其病机为少阳气郁、痰热郁结、水饮上逆所致。法宜调畅少阳气机、清化痰热、利水降逆，本小柴胡汤、小陷胸汤、苓桂术甘汤方意用之。柴胡、桂枝、白芍、白术、半夏各10g、全瓜蒌、茯苓各15g，生姜5片，黄连5g，5剂。二诊时，患者自述服第三剂药后，自觉脘腹之中出现上下转气，嗳气、矢气频频 ，小便畅通，大便顺解。五剂服完，除尚有颈项强痛外，口疮、齿摇竟然自愈。胃脘隐痛减去大半，这真如《金匮要略》论气分之病所谓：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散，实则矢气，虚则遗尿”。方病相当，效不更方，原方再进5剂，并用正脊手法纠正偏歪的第三﹑第四颈椎棘突。三诊时，胃痛基本平复，惟遇寒偶有腹胀，纳食欠香。这是气机未尽调畅，转为六君子汤调理而善后。守方进退加减，并每日坚持自我指压第二掌骨桡侧中点胃穴，先后服药二个余月，而诸症痊愈，经纤维胃镜及病理检查，仅是浅表性胃炎之象，“肠化”现象亦消失。追踪观察3年，未见复发。
按：此案心得有三：一、小柴胡汤是少阳主方，论中方后云“若腹中痛者，去黄芩，加芍药”，“若心下悸，小便不利，去黄芩加茯苓”。笔者谨守其法，进退加减而取效。二、《伤寒论》中重视腹证，如小柴胡汤的“胸胁苦满”、“胁下痞硬”；小陷胸汤的“心下按之则痛”；苓桂术甘汤的“心下逆满”、“心下悸动”、“心下有振水音”等。因为腹证的表现都具有客观性，所以易于掌握，本案以彼例此，则目标昭然。三、《伤寒论》云：“结胸者，项亦强，如柔痉状”可见颈项强痛与结胸病胃脘痛有内在的联系。笔者临床上发现，如果结胸病伴有颈椎棘突错位而引起的颈项强痛者, 纠正颈椎的细微错位能治愈结胸病③。所以颈部正脊对此病的迅速康复不可轻视。
三、阳明少阳合病
林男，40岁， 1999年3月9日初诊。胃脘痞满10年，食后为甚，因而畏食，大便时溏时秘，有后重感。经多次纤维胃镜及组织学检查，西医确诊为胃窦部中度萎缩性胃炎、胃体粘膜腺体萎缩伴中度肠上皮化生。刻诊见：体质丰硕，面色黄暗，胃脘痞胀而嘈杂，半夜尤剧，胸窒心慌，烦躁不得入睡。晨起口苦咽燥，痰多粘稠而淡黄色。平时常恶心，咽喉有异物感，小便短赤。舌暗淡红，苔厚黄腻。腹诊：胸、胃上脘部满胀，按之胸窒胸更甚，胃上脘部柔软，无压痛，两胁肋下按之不适，右胁下部叩之钝痛。此为少阳气机失司，湿浊痰热滞留阳明。法当清热除烦，开结化痰，顺气降逆。本栀子豉汤、半夏厚朴汤、小柴胡汤方意用之。栀子、豆豉、黄芩、半夏、苏梗、茯苓各10g、柴胡、厚朴各6g，生姜3片。5剂。药后平平。又服5剂，药效渐著。食后作胀大减，大便顺畅，舌苔见化，嘈杂不适等症趋缓。效议再进，上方去芩，再服7剂，诸症渐退，黄腻苔化薄，但咽喉梅核气症象尚存，时有胸闷。原方按比例少其剂量，另加旋复花（包）、全瓜蒌、郁金各6g，再为廓清，再进7剂，药后病体转入坦途。后以柴芍六君子汤化裁调治，并嘱其自我按压至阳、足三里、内关等穴，以期巩固。坚持治疗二个月后，一切安好。99年7月20日进行纤维胃镜及病理检查，萎缩性胃炎已达到治愈标准，仅现浅表性胃炎之象。追访二年，除酒食后偶有不适外，一切平善。
按：萎缩性胃炎常见嘈杂症。“嘈杂”原是众声喧闹不宁之意。临床上形容胃中象酒粬发酵，懊憹虚烦，有似饥非饥，似痛非痛，难以名状之感。正符合栀子豉汤主治的范围，如“虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹。”“烦热胸中窒者”等，此案胃脘痞满，嘈杂懊憹，胸窒心慌，烦躁难眠，小便短赤，故以栀子豉汤主之。同时还兼有咽中有异物感，痰多粘稠等痰气凝结之半夏厚朴汤证和口苦咽燥，胸胁苦满等少阳气机失司之小柴胡汤证，故三方相合而取效。
四、太阴病
泮男，45岁，初诊1998年10月12日。胃痛12年，逐渐加重。近三年，体重日趋减轻，神疲乏力，三次纤维胃镜及病理检查，确诊为萎缩性胃炎伴复合性溃疡，及肠化、异型增生。患者精神负担颇重，消瘦汗多，神色憔悴，面色萎黄不泽，目无精彩，头身困重，肌肉松软，晨起睑肿，口苦咽干，手足烦热；胃痛喜按喜温，饥时加重，纳呆脘痞，腹胀便燥艰涩，三四日一行，时出便血；睡眠不安，时时惊醒，时有遗精盗汗，汗出湿衣；脉细无力，舌胖嫩淡白，苔薄白。腹诊：腹部平坦稍凹陷，腹肌拘急挛紧，脐边按之悸动应手。此乃脾阳虚损之太阴病，宜温中补气，佐以养血清热，拟黄芪建中汤加味。桂枝、当归、蒲公英各15g，灸黄芪，炒白芍，饴糖（烊）各30g，高良姜3g，大枣5枚，川楝子、元胡、炙甘草各10g，7剂。患者自述，服药后不久即感胃脘中如有一股暖流在荡旋，随后大便畅行，胃痛得减，一身轻松欲得安寐。经上方加减调理2个多月，饥饿性疼痛得以控制，偶因饮食不慎或情绪激动或天气阴雨时，尚有轻度反复，此为胃病久痛入络之象，上方加三七3g、刺猬皮6g。并随症化裁再服3个多月。嘱其注意节饮食戒恼怒，体力、精神日益恢复，胃痛诸症痊愈。半年后，经两次胃镜与病理组织检查，证实萎缩性胃炎己转化为浅表性。肠化及异型增生消失。追访二年，殊感满意。
按：太阴病小建中汤方证是：“法当腹中急痛者”；“心中悸而烦者”； “虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精。四肢软，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”等。其中心悸难眠、便秘便血、梦遗盗汗、手足烦热、咽干口燥等内热症状，其病机就是李东垣所谓的“阴火上乘土位”。可见，仲景的小建中汤实开后世甘温除热的先河。此案未泥于滋阴清热之常规，以太阴病论治，投小建中汤随症加减而取效。此案加黄芪根据有二：（一）因患者具有“黄芪体质”：憔悴面容，萎黄不泽，目无精彩，肌肉松软，舌胖嫩淡白①。（二）患者除了具有小建中汤证外，还伴有《金匮要略》论虚劳病里急所谓的：“诸不足”的病象：自汗盗汗、汗出湿衣、晨起睑肿、头身困重等。而这些“汗出而肿”的病症，正是“黄芪证” ①。
五、少阴病
徐男，40岁，初诊1999年9月20日。素体赢弱，有高血压病史，胃脘隐痛多年，灼痛嘈杂心烦，痛无定时，饥不欲食，食入无味。二年前，经纤维胃镜及病理检查，确诊为浅表萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生及胃酸分泌功能低下。长期服用麦冬、沙参、木瓜、生地等养阴药罔效。刻诊见：形瘦颧红，五心烦热，失眠盗汗，口干而苦，干呕嗳气，心悸不宁，小便黄短。胃痛以空腹时为重，发时灼热嘈杂懊憹，无法入睡。脉弦细数，舌嫩红少苔，舌根有剥苔状。腹诊：腹部平坦，腹肌按之菲薄而拘急。胃上脘自觉痞胀，轻按之痞硬，稍重按压则虚松无抵抗力。此为阴虚燥热少阴热化证，法当滋阴泻火，辛通止痛。本黄连阿胶汤合麦门冬汤方意用之。麦冬20g、阿胶（烊化）、生白芍、党参各10g、黄连、生甘草、黄芩、半夏各3g、粳米1把（自加），5剂。药后平平，但方证相符，守方不变，再7剂。药后胃灼痛感减轻，宗原方去芩加栀子6g、蒲公英15g。三诊时，睡眠转安，食欲开始好转，胃痛更减，但夜间尚有嘈杂。方已中鹄，守方进退，随症加减，连服80日而诸症痊愈。停药半年后进行纤维胃镜及病理检查：诊为浅表性胃炎，肠上皮化生完全消除，追访观察2年，体重增加，胃痛没有复发。
按：《肘后百一方》认为黄连阿胶汤治疗“大病差后，虚烦不得眠……懊憹”，②日本汉方家尾台氏则一语道破 “类于栀子豉汤证而证情不同，实然”。②笔者的经验，二方均治胃中嘈杂灼痛、懊憹烦热、失眠心悸诸证，但黄连阿胶汤证属于少阴病阴虚内热证候，而栀子豉汤属于阳明病邪热残留的证候。一虚一实，同中有异。麦门冬汤治阴津亏虚肺胃气逆，须甘凉濡润法，但痛证郁滞，非辛不通，故麦门冬汤中麦冬和半夏之比为7：1，寓辛通降逆于大剂甘凉濡润中，则凉润而不滞，辛开而不燥。
六．厥阴太阴合病
王女，62岁，初诊1999年12月20日。胃病20年，近年来几乎每日均感胃脘冷痛，冷气上冲，胸胁逆满，干呕巅痛。大便溏簿，日2~3次，经纤维胃镜及组织病理检查，确认为胃（体、窦）部中度萎缩性胃炎伴肠上皮增生；结肠镜检查，诊为慢性结肠炎。刻诊见：体型瘦长，精神不振，面色苍白无华，并呈淡青色，纳食不香、喜唾、食入嗳气频频，时呕逆。脉象沉细，舌暗淡红，苔厚白水滑。腹诊：心下部有重压感，按之略臌隆，推之有振水音，胸胁痞满拒按。此为厥阴病浊阴上冲，胸阳不得宣化，脾阳失于运化，水饮停蓄胃中，并随气上逆。法当暖肝温胃，通阳降逆为治。本吴茱萸汤合理中汤方意而投之。党参20g、吴萸、白术各10g、生姜10g片、大枣10枚，5剂。并针刺：内关2、足三里2、太冲2、百会，留针15分钟。针后即觉呕逆之势趋缓。但第一剂药后二小时，胃痛头痛加剧，头晕烦热，腹中雷鸣，水泄数次。笔者再三考虑辨证施治的每个环节，认为没有失误，守方继续再服。随后，“瞑眩”现象消失，诸症明显减轻。。原方已效，减其剂量再投5剂。并嘱患者每日自我指压上述4个穴位，以增强疗效。药后胃痛减，冷感消失，但尚有口苦、口干、纳呆、大便溏薄，晨起眼睑浮肿，小便短黄而不利。腹诊见心下悸动，仍有振水音，胸胁支结。脉沉弦，舌苔薄黄。 太阴病尚在，而厥阴病已由阴转阳，转化为少阳病。诊为少阳太阴合病。宜和解少阳，温中化浊。本柴胡桂枝干姜汤方意加减而用之。柴胡、桂枝、天花粉、牡蛎、茯苓、白术、蒲公英各10g，干姜5g，炙甘草3g，5剂。药后诸症均减，依上方随症加减，连服60余剂，诸症一一消失。2000年7月9日复经胃镜及病理检查，均达治愈标准。一年后随访，喜见患者完全康复。
按：此案初诊时见厥阴太阴合病，肝气乘脾夹饮上逆，投以吴茱萸汤,竟出现“瞑眩”现象。守方继续再服，吐逆止，头痛减，出现阳复阴退的转机，厥阴病由阴出阳转变为少阳病。然而中阳未复，于是呈现少阳太阴并病之格局。临床主要症状“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，”正与柴胡桂枝干姜汤证相符合，然条文中并无胃痛、下利、腹胀等胃肠症状的记载，这是因《伤寒论》文简症略，其义有待引申。日本汉方家榕堂尾台在《类聚方广义》柴胡桂枝干姜汤证的条下说：“大便溏薄、小便不利、面无血色、精神困乏、不耐厚味，宜此方。”②刘渡舟认为柴胡桂枝干姜汤有“小柴胡汤与理中汤合方之义” ④经以上注释，蕴义了然，对照此案阳复阴退转机后，所具有使用柴桂姜汤的充分条件，投以此方，守方二月，其病霍然。在治疗厥阴病时，屡屡出现“瞑眩”现象。这现象的出现不是偶然的，而是厥阴病出现阳复阴退转机的先兆。汤本求真说：“《尚书》曰：‘药不瞑眩，厥疾不瘳’是为前人未发之真理，而亦医者、病者所信服之金玉良言也”②笔者的浅见是：在治疗过程中出现的瞑眩现象，是疾病的病理稳态开始动摇，而趋向于正复疾却的佳兆⑤
参考文献
⑴ 黄煌•中医十大类方[M]•南京：江苏科学技术出版社，1995，2，66，66
⑵ 汤本求真•皇汉医学[M] •北京：人民卫生出版社，1956.77，501，501，301，42
⑶娄绍昆 ．按摩治疗颈性心绞痛与精神分裂症．新中医[J]．1992，24(8)33
(4)刘渡舟•刘渡舟伤寒临证指要[M] • 北京：学苑出版社，1998•.161
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[楼 主]
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Posted: 2006-08-31 12:58 |
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