黄煌
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徐灵胎医案
徐灵胎(1693～1771)，名大椿，又名大业，灵胎为其字，晚号洄溪老人，江苏吴江人。天资 敏悟，但不屑仕途，留心“经济之学”。因家人先后病故，而发奋深究医学，上追灵素根源 ，下沿汉唐支派，朝夕披览医书甚勤。医学修养日高，远近求治者，络绎不绝，曾应诏两次 上京为皇室诊疾。徐氏博学多才，对天文、历算、史地、音律、兵法、水利、武术等均有研 究。平生勤于著述，敢于针砭医学弊，是清代杰出的医学思想家与评论家。徐氏治病，喜用 汉唐方法，不拘陈规俗见，自成一家。著作有《难经经释》《神农本草经百种录》《医学源 流论》《伤寒类方》《兰台轨范》《医贯砭》《慎疾刍言》《洄溪医案》。
《洄溪医案》属追忆式医案，记叙生平治验，有诊治经过的记述，有徐氏的心得体会及评论 ，易读好懂。徐氏医案文学简洁流畅，惜墨如金，反映出作者很高的文字水平。
所述案例，均经徐氏精心选择。这些医案，或治法独到，或切中时弊，或示人以规矩，或晓 人以医理。全书并不以治验自炫，而是以治验教人认识医学，掌握医学的理论，掌握正确的 治学方法，故可以将《洄溪医案》看作是一部通过医案进行医学思想、医学规范、治学方法 教育的通俗读物。
徐氏医案重在说理，故具体的诊疗细节往往略而不详。案中仅载治法、方名或主药数味，此 为特点。
徐氏治病，强调识病求因，谓：“欲治病者，必先识病之后，而后求其病之所由生，知其所 由生，又当辨其生之因名不同，而病状所由异，然后考其治之之法。”其所识之病悉依法统 医理，非阴阳五行泛泛而论者所可比。治病之法，多取《伤寒》《金匮》以及《千金》《外 台》，以功专力宏之方药取切实之疗效，而且，不拘一煎方，而能灵活应用针灸、膏丸、摩 、薰蒸诸外治法，亦是徐氏医学之特色。
医案来源：《洄溪医案》，海昌蒋氏衍芬草堂校样，咸丰七年。
〔案1〕
时证
西塘倪福徵患时证，神昏脉数不食不寝。医者谓甚虚，投以六味等药，此方乃浙中医家不论 何病必用之方也。遂粒米不得下咽，而烦热益甚，诸人束手。余诊之曰：热邪留于胃也。外 感之邪久必归阳明，重而有食则结成燥矢，三承气主之，邪轻而无食则凝为热痰，三泻心汤 主之。乃以泻心汤加减及消痰开胃之药两剂而安。诸人以为神奇，不知此乃浅近之理，《伤 寒论》具有，细读自明也。若更误治则无生理矣。
按：不读《伤寒论》，则觉此法此方神奇，而细读《伤寒论》，则觉 此法乃浅近之理。徐氏借此案劝导时医认真读《伤寒论》。
〔案2〕
伤寒
苏州柴行倪姓伤寒失下，昏不知人，气喘舌焦，已办后事矣。余时欲往扬州，泊舟桐泾桥河 内，适当其门，晚欲登舟，其子哀泣求治。余曰：此乃大承气汤证也，不必加减，书方与之 。戒之曰：一剂不下则更服，下即止，遂至扬，月余而返，其人已强健如故矣，古方之神效 如此。凡古方与病及证俱对者不必加减；若病同而证稍有异则随证加减，其理甚明。而人不 能用，若不当下者反下之，遂成结胸，以致闻者遂以下为戒，颠倒若此，总由不肯以仲景 《伤寒论》潜心体认耳。其理甚明。
按：伤寒失下证本不奇，大承气汤方亦不奇，而徐氏此案以大承气汤 原方，不予加减而获效者则奇。此案实以此针砭时医不识《伤寒》辨证论治之法，或滥用下 法，或畏用下法之弊端而作。
〔案3〕
暑病(一)
芦墟迮耕石，暑热坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床。此阳越之证，将大汗而脱。急以 参、附加童便饮之，少苏而未识人也。余以事往郡，戒其家人曰：如醒而能言，则来载我。 越三日来请，亟往，果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，煎成未饮。余至曰：阳已回，火 复炽，阴欲竭矣，附子入咽即危。命以西瓜啖之，病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑养胃 而愈。
毛履和之子介堂，者病热极，大汗不止，脉微肢冷，面赤气短，医者仍作热证治。余曰：此 即刻亡阳矣，急进参、附以回其阳。其祖有难色。余曰：辱在相好，故不忍坐视，亦岂有不 自信而尝试之理，死则愿甘偿命。方勉饮之。一剂而汗止，身温得寐；更易以方，不十日而 起。同时，东山许心一之孙伦玉，病形无异，余亦以参、附进，举室疑骇。其外舅席际飞笃 信余，力主之，亦一剂而复。但此证乃热病所变，因热甚汗而阳亡，敬非脉微足冷，汗出舌 润，则仍是热证，误用即死。
按：暑病属热者多，但亦有用温药者，然需有切实经验。徐氏通过这 两个治验，指出了 辨证用药的关键：①热甚汗出而阳亡，苟非脉微足冷、汗出舌润，则乃是热证；②阳已回即 需易方护阴。
〔案4〕
暑病(二)
余寓郡宁林家巷，时值盛暑。优人某之母忽呕吐厥僵，其形如尸而齿噤不开，已办后事矣。 居停之仆纵优求救于余。余因近邻往诊，以箸，启其齿，咬箸不能出。余曰：此暑邪闭塞诸 窍耳。以紫金锭二粒水磨灌之得下，再服清暑通气之方。明日余泛舟游虎丘，其室临河，一 老妪坐窗口榻上，仿佛病者。归访之，是夜黄昏即能言，更服煎剂而全愈。此等治法极浅极 易，而知者绝少。盖邪逆上，诸窍皆闭，非芳香通灵之药不能即令通达，徒以煎剂灌之，即 使中病亦不能入于经窍，况又误用相反之药。岂能起死回生乎?
按：此案未明用药，但从《徐批临证指南医案》看，当有香薷饮。徐 曾谓：暑门所列诸案“皆平素伏暑之症为多，其卒然受暑之病绝少。若卒受之症，则当以香 茹饮为主，不可不知也”。
〔案5〕
中风
运使王公叙揆自长芦罢官归里，每向余言手足麻木而痰多。余谓公体本丰腴，又善饮啖，痰 流经脉，宜樽节为妙。一日忽昏厥遗尿，口噤手拳，痰声如锯，皆属危证，医者进参附、熟 地等药，煎成未服。余诊其脉洪大有力，面赤气粗，此乃痰火充实，诸窍皆闭，服参附立毙 矣。以小续命汤去桂附，加生军一钱为末，假称他药纳之，恐旁人之骇也。戚党莫不哗然。 太夫人素信余，力主服佘药，三剂而有声，五剂而能言，然后以消痰养血之药调之，一月后 步履如初。
按：案中善后消痰养血之药未详，然观《徐批临证指南医案》可见大 略。如钱案偏枯血虚生风，叶氏用制首乌、枸杞、归身、牛膝、天麻、胡麻、甘菊、石斛、 小黑豆皮蜜丸，徐批曰：“此方平稳”。某妪案痰火风为患，四肢麻痹，叶氏用天冬、麦冬 、沙参、天麻、白蒺藜、梨汁、芦根汁、青蔗浆、竹沥、柿霜收膏缓图，徐批曰：“此方皆 唐以前治风之良法”。又谓淡苁蓉干“确是养血驱风之品“(中风门汪案)
〔案6〕
痰
嘉兴朱宗周以阳盛阴亏之体，又兼痰凝气逆，医者以温补治之，胸膈痞寒而阳道痿。群医谓 脾肾两亏，将恐无治，就余山中。余视其体丰而气旺，阳升而不降，诸窍皆闭，笑谓之曰： 此为肝肾双实证，先用清润之品加石膏以降其逆气，后以消痰开胃之药涤其中宫，更以滋肾 强阴之味镇其元气，阳事即通。五月以后，妾即怀孕，得一女；又一年，复得一子，惟觉周 身火太旺，更以养阴清火膏丸为常馔，一或间断则火旺随发，委顿如往日之情形矣，而世人 乃以热药治阳痿，岂不谬哉?
按：徐灵胎说：“阳痿之病，其症多端，更仆难尽”(《徐批临证指南 医案》)故不可拘于温补一法。体丰气旺之质，岂有阳虚阴寒之证?此案可见徐氏辨证注意体 质，亦其心思灵变之佐证。
〔案7〕
痰喘
松江王孝贤夫人素有血证，时发时止，发则微嗽，又因感冒变成痰喘，不能落枕，日夜俯 几 而坐，竟不能支持矣。是时有常州名医法丹书，调治无效，延余至。余曰：此小青龙汤证也 。法曰：我固知之，但弱体而素有血证，麻桂等药可用乎?余曰：急则治标，若更喘数日则 立毙矣。且治其新病，愈后再治其本病可也。法曰：诚然，然病家焉能知之?治本病而死， 死而无怨，如用麻桂而死，则不咎病本无治，而恨麻桂杀之矣，我乃行道之人，不能任其咎 ，君不以医名，我不与闻，君独任之可也。余曰：然。服之有害我自当之，但求先生不阻之 耳。遂与服，饮毕而气平就枕，终夕得安，然后以消痰润肺、养阴开胃之言以次调之，体乃 复旧。法翁颇有学识，并非时俗之医，然能知而不能行者，盖欲涉世行道，万一不中则谤声 随之，余则不欲以此求名，故毅然用之也。凡举事一有利害关心，即不能大行，我志天下事 尽然，岂独医也哉!
按：此案示人急则治标之法，有是病即用是方，同时重申为医之道德 ，当无私心。
〔案8〕
吐血
平望镇张瑞五，素有血证，岁辛丑，余营葬先君， 其买砖灰等物，乡城往返，因劳悴而大 病发，握手泣别，谓难再会矣，余是时始合琼玉膏未试也，赠以数两而去。自此不通音问者 三四载。一日镇有延余者，出其前所服之方，问何人所写，则曰张瑞五。曰今何在，曰即在 馆桥之右，即往候之。精神强健与昔迥异。因述服琼玉膏后血不复吐，嗽亦渐止，因涉猎方 书试之，颇有效，以此助馆谷所不足乎。余遂导以行医之要，惟存心救人，小心谨慎，择清 淡切病之品，俾其病势稍减，即无大功，亦不贻害；若欺世徇人，止知求利，乱投重剂，一 或有误，无从挽回，病家纵不知，我心何忍?瑞五深以为然。后其道大行，遂成一镇名家， 年至七十余而卒。琼玉膏为治血证第一效方，然合法颇难，其时不用人参，只用参须；生地 则以浙中所出鲜生地打自然汁熬之，不用干地黄。治血证舍此无有无弊者。
按：如何为医，如何救人，作者的苦口婆心见于笔端。此案可当作医 训读。
鲜生地止血，且安全无弊，此案可证。
〔案9〕
水肿
洞庭席君际飞形体壮实，喜饮善啖，患水肿病，先从足起，遂及遍身，腰满腹胀，服利水之 药稍快，旋即复肿，用针针之，水从针孔出则稍宽，针眼闭则复肿。《内经》有刺水病之法 ，其穴有五十七，又须调养百日，且服闭药，而此法失传，所以十难疗一。余所治皆愈，而 复发遂至不救。虽因病者不能守法，亦由医治法不全乎。惟皮水，风水则一时之骤病，驱风 利水，无不立愈。病因各不同也。
按：叶案云：“大凡经脉六腑之病，总以宣通为是”“肢节足跗之湿 ，出路无由，必针刺以决其流”(肿胀门陈案)，徐批曰：“句句名言”。可见此亦符合徐氏 治水肿的观点。此案所用针刺法，徐氏有专论，在《医学源流论》中。
〔案10〕
瘀留经络
乌镇莫秀东患奇病，痛始于背，达于胸胁，昼则饮食如常，暮乃痛发，呼号彻夜，邻里惨闻 。医治五年，家贫荡尽，秀东欲自溢。其母曰：汝有子女之累，尚须冀念，不如我死，免闻 哀号之声，欲赴水。其戚怜之，引来就医。余曰：此瘀血流经络也。因谓余子曰：此怪病也 ，广求治法以疗之，非但济人，正可造就已之学问。因留于家用针、灸、熨、溻、煎、丸之 法，无所不备，其痛渐轻，亦渐短，一月而愈。其人感谢不置。余曰：我方欲谢子耳。凡病 者须尽我之技而后奏功，今人必欲一剂见效，三剂不验，则易他医，子独始终相信，我之知 己也，能无感乎?
按：徐氏指出：“《内经》治病之法，针灸为本而佐之以砭石、淋浴 、导引、按摩、酒醴等法，病各有宜，缺一不可，盖服药之功，入肠胃而气四达，未尝不能 行于脏腑经络。若邪在筋骨肌肉之中，则病属有形，药之气味不能奏功也。故必用针灸等法 ，即从病之所在，调其血气，逐其风寒，为实而可据也。况即以服药论，止用汤剂亦不能尽 病。盖汤者荡也。其行速，其质轻，其力易过而不留，惟病在营卫肠胃者，其效更速，其余 诸病有宜风、宜散 、宜膏者，必医者预备以待一时急用，视其病之所在而委曲施治，则病无遁形，故天下无难 治之症而所投辄有神效”。(《医学源流论》)此论此案，足资启悟。
〔案11〕
产后风热
西濠陆炳若夫人产后感风热，瘀血未尽医者执产后属虚寒之说，用干姜熟地治之，且云必无 生理，汗出而身热如炭，唇燥舌紫，仍用前药。余是日偶步田间看菜花，近炳若之居，趋迎 求诊。余曰：生产血枯火炽，又兼风热复加，以刚燥滋腻之品益火塞窍，以此死者我见甚 多。非石膏则阳明之盛火不解，遵仲景法用竹皮石膏等药。余归而他医至笑，且非之谓：自 古无产后用石膏之理。盖生平未见仲景方也。其母素信余，立主服之，一剂而 。明日炳若 复求诊，余曰：更服一剂病已去矣，无庸易方，如言而愈。医者群以为怪，不知此乃古人定 法，惟服姜桂则必死。
按：竹皮石膏，即《金匮要略》竹皮大丸，由竹茹、石膏、桂枝、甘 草、白薇等，治妇人乳中虚，烦乱，呕逆。患者汗出而身热如炭，唇燥舌紫，是阳明气热， 为石膏证。有是证则用是药，即为古人定法，也是中医辨证论治的原则。而所谓产后属虚寒 之说，非定论，不可拘执。中医书中此类说法甚多，如“无虚不作眩”、“无痰不作眩”、 “久病穷必及肾”、“补脾不如不肾”等等，均不可执一。
〔案12〕
子利
澜溪潘开于表弟，其夫人怀娠患痢，昼夜百余次。延余视。余以黄芩汤加减，兼养胎药饮之 ，利遂减，饮食得进，而每日尚数十次，服药无效。余曰：此不必治，名曰子利，非产后则 不愈。但既产恐有变证耳。病家不信，更延他医，易一方则利必增剧，始守余言，止服安胎 药少许。后生产果甚易而母气大衰，虚象百出。适余从浙中来使道，过其门，复以产后法消 息之，深痊而利亦止。盖病有不必治而自愈，强求甚愈，必反致害，此类甚多，不可不知也 。
按：徐氏谓：“能愈病之非难，知病之必愈必不愈为难”“虽不论轻 重之疾，一见即能决其死生难易，百无一失，此则学问之极功，而非浅尝者所能知也”(《 医学源流论》)。此案正可证徐氏学问之深邃也。
〔案13〕
产后血臌
苏州顾某继室产后恶露不出，遂成血臌，医者束手。顾君之兄掌夫，余戚也，延余治之。余 曰：此瘀血凝结，非桃仁等所能下。古法有抵当汤，今一时不及备，以唐人法，用肉桂、黄 连、人参、大黄、五灵脂成剂下其瘀血。群医无不大笑，谓寒热补泻并相犯之药合而成方， 此怪人也。其家因平日相信，与服。明日掌夫告余曰：病不可治矣。病者见鬼窃饮服药，乃 大呼曰：我不能食鬼之所吐也。先生可无治矣。余往验之，药本气味最烈之品，尝之与水无 二，怪之。仍以前方煎成，亲往饮之，病者不肯饮，以威迫之，惧而饮，是夕下瘀血升余， 而腹渐平思食。……盖一病有一病治法，学不可不博也。
按：《千金方》有独到的配伍 方法，一是反激法。即取相畏之药相配，使药性相激而增强疗效，如乌头配半夏、钟乳配白 术，芫花配甘草等；二是补泻并用法。《千金方衍义》谓：“历观《千金》诸方，每以大黄 同 姜桂任补益之用，人参协硝黄佐克敌之功”。此案即取唐人制方之法，以治瘀热结于胞宫之证。
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[楼 主]
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Posted: 2005-12-26 21:21 |
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