victor_run
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正方：体外药敏结果对口服抗生素的选择有意义
我的一辩发言：
谢谢主席，大家好！
对方辨友，今天我们讨论的辩题是“体外药敏结果对口服抗生素的选择有无意义”。这是一个事实判断型辩题，因此我方将着重从事实层面上对我方观点进行论述。
首先，我方认为从广义上体外药敏结果指导着抗生素的选择。我们知道，抗生素的发展史是建立在体外药敏结果的基础上的。青霉素的意外发现不正是在细菌的培养皿上吗？我们很难想象，如果没有了体外药敏结果，我们如何能得知各种病原体对抗生素的敏感程度，我们如何又如何能确定各种抗生素的抗菌谱、抗菌活性和抗菌后效应（PAE），我们又如何得知临床上最常借鉴的最低抑菌浓度（MIC）及最低杀菌浓度（MBC）。没有了这些数据，我们怎能对感染性疾病进行规范的病因治疗。在这个意义上，体外药敏结果将指导我们如何规范的选用抗生素，不管它是静脉给药还是口服给药。
其次，在临床上，体外药敏结果我们如何选择口服抗生素具有重要的参考意义。这起码包括四个方面的内容：一、初次治疗时选用哪种抗生素 二、根据药敏结果修正抗生素的选用 三、预防耐药菌株 四、流行病学的意义。
再让我们一起来回顾一下这个辩题当中几个医学上的基本问题：当一名医生建议病人口服抗生素时，绝大多数情况下是我们考虑这名病人被感染了，在少数情况下是为了预防感染，如术前肠道准备等。而在感染性疾病的治疗原则中，明确病源学诊断至关重要。我们的六版教材中将病源学的诊断分为两个步骤：通过对临床采集的标本进行直接染色镜检、查特异性抗原或抗体、PCR等技术，结合患者病史、症状、体征，作出初步诊断；在初步诊断的基础上进一步对标本进行病原体的分离、培养鉴定及药敏试验，最终作出确定诊断。因此在《北京军区抗菌药物合理应用指导原则（草案）》中规定：4.使用抗菌药物治疗前，应送临床标本，进行病原体鉴定与药敏试验。9.提倡选用口服给药途径；当病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。如果对方辩友认为体外药敏结果无意，那么请问对方辩友根据什么原则提出治疗方案？我们知道，体外药敏结果包括两方面内容：一是药物敏感试验，二是耐药菌监测试验。而目前没有一项检查比药敏结果更能准确判定致病菌对抗生素的敏感程度，如果对方辩友认为根据流行病学就可以直接选用抗生素的种类，那么如果初次用药效果不理想，又将根据什么来调整用药？恰恰相反的是临床流行病学正是建立在大量的临床药敏试验结果，如果对方辩友认为体外药敏结果无意，那又如何能相信流行病学结果呢？
我们再来看一下口服给药方式的特点：1、首关消除；2、容易受到多种因素的影响：如胃内容物、胃液中的PH值、胃肠蠕动度等。因此口服方式与静滴、肌注等其他给药途径相比，抗生素的生物利用度最低、血药浓度最低，临床上我们用来治疗相对轻微的感染性疾病，换句话说就是目前这个感染不会立即影响到这个病人的生命。对我们今天这个辩题来讲，就是在这种相对轻微的感染情况下作体外药敏试验有无意义。不过对方辩友可不要误认为感染轻微就可以不用作体外药敏试验，因为临床上并不是每一个病人的发病都典型到可以直接作出确定诊断，恰恰是这些原本比较轻微的病人因为缺乏体外药敏结果的指导而滥用抗生素，导致耐药的发生。而且即使这名病人的症状体征都十分典型，作为临床医生我们也应考虑有无合并症可能。如果不作体外药敏试验，全凭初步诊断用药，请问对方辩友如何进行病因治疗？我们在清华同方数据库内查询了从1995-2005年关于“药敏试验”的相关文献，结果发现共有308篇文献资料，其中超过半数都提到了我国由于既往对体外药敏试验不够重视，引起耐药菌株不断增多的问题。再次请问对方辩友，如果您认为体外药敏结果无意，那么您将凭借什么方式来避免和阻止细菌耐药问题。
这个时候，对方辩友也许会说，1、体外药敏结果与临床实践只有70-80％的符合率；2、即使体外药敏结果与临床符合，由于体内外环境的差异性将导致抗生素的用药量和给药途径与临床不尽相符；3、体外药敏试验结果往往容易出现巨大偏差：（1）医生操作不当、运送过程未能遵循无菌原则，导致标本被严重污染，（2）由于送检标本不及时或者送检条件不符合细菌生长，导致细菌培养阳性率的稳定性不够理想，如果培养出的是正常菌群，那临床将无法遵循药敏结果（3）一般检验科的细菌检测只限于需氧非苛养菌，对厌氧菌、苛养菌无能为力。
我方以为，目前没有一种检查检验手段能百分一百与临床相吻合。如果对方辩友因为只有20-30％不符合率而放弃70-80％的符合率，这只能是“捡了芝麻丢了西瓜：！
这里还涉及了“如何提高体外药敏结果准确性的问题”：
（一）如何减少标本污染、提高检出率：1、严格无菌操作原则与规范操作动作，提高临床医师操作技巧；2、对易污染的部位可以采用特殊操作方法减少污染机会，如耻骨上膀胱穿刺留取尿路本，污染的机会极少；3、通过缩短标本运送时间、提高运送过程中的条件，如床旁接种、保温、将标本置于无菌小瓶中可以大大减少空气中的污染机会；4、对于含菌量少的标本如胸腹水、心包积液可以采用大量标本经过离心或过滤浓缩后接种等手段提高致病菌的检出率；5、通过新技术的开展可以极大程度上提高检出率，如PCR技术甚至可以检出单个病原体或是生长速度即为缓慢、甚至不能在体外生长的病原体以及其他方法难以检测到的标本。而目前各大医院都在积极推广这项技术的临床运用。
（二）如何缩短药敏试验的时间：工业化的生产的药敏试纸将大大缩短药敏试验时间与成本，方便临床医生与病人。仅仅2004-2005一年就有将近30篇的文献对药敏试纸的有效性进行报道。
综上所述，尽管今日体外药敏结果与临床的吻合待进一步提高，但无论从广义上还是临床运用上仍是目前选择抗生素的最佳参考意见，而且能最大程度的避免耐药菌株的产生，指导临床医师正确、规范的用药。因此我方认为：体外药敏结果对口服抗生素的选择有意义！
谢谢大家！
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[1 楼]
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Posted: 2007-04-08 23:16 |
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