黄波
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2007经方研讨会系列报告（2）
3/11/2007 晴
第二次经方研讨会因在新年后举行，有远在他乡的师兄师姐的参与而显得特别隆重. 此次会议的主题是“五苓散的方证研究”,此后大家还就杨大华师兄提出的若干临证疑难病例进行了讨论。
首先吕永赟师兄就其论文五苓散的方证研究，结合前期查找资料的情况，认为对五苓散的方证，无论是从方证的总结方面，还是从文献的整理方面，前人已经做了大量的工作，如《伤寒论方证证治准绳》、《五苓散方证规范性探讨》、《五苓散方证证治规律研究》等，都结合数以千计的病例，通过统计等方式对五苓散的方证以及常用疾病谱进行了归纳总结。前人的工作为我们的研究指名了方向，但是也使得文章在挖掘新意和亮点方面困难重重。
黄老师特别指出，研究五苓散的方证，就一定要把五苓散的疾病谱搞清楚，并且要说明对于哪些疾病证五苓散是必效的，哪些可能有效，而哪些是基本无效的。
针对吕师兄所表现出来的唯恐无法超越前人的顾虑，杨大华师兄认为，虽然前人做了很多工作，但是还有很多空白值得我们去填补。比如，剂型问题，我们现在研究的其实是五苓汤，而仲景原方为五苓散，那么汤剂和散剂的差别究竟在哪里；其次，原文白饮冲服，多饮暖水的机理在哪里；再如后世用五苓汤，加减也很多，怎样评价这些情况下取得的疗效，五苓散的加减合方运用有哪些规律；再如，五苓散作为经方中的水液代谢调节剂，它对全身的水液代谢循环具有双向调节的作用，不仅可以治疗水肿，对某些脱水也有效，这是得到大家公认的。但是，它的作用与现代医学中肾脏的水液代谢调节有哪些异同，从中我们可以找到那些新的思路等等……这些都值得进一步的探讨。
黄老师强调，用现代的表述把《伤寒论》原文中的经典描述表述出来是我们努力的方向，比如，一般认为“口渴，小便不利”是五苓散方证的经典表达，那么“小便不利”是一种怎样的表现，是小便不通吗？这样的界定范围未免过于狭窄，比如尿崩症同样可以用五苓散来调节，温师兄认为“小便不利”可以通过饮水量与小便量的比例来衡量，杨大华师兄认为类似于西医所讲的“隐性水肿”，可以通过称体重来衡量，总之，小便不利代表的是小便不正常的一种状态而绝非小便不出。
另外，由于五苓散的主治范围非常广泛，在搞清楚五苓散的疾病谱和五苓散的方证之后，有必要进一步探讨不同的疾病表现出的五苓散证有何规律，这样可以为临床用药提供更为准确的指导。
对此，大家都表示赞同，并且提出了一个在研究《伤寒论》过程中注意的问题。即“但见一症，不必悉具”的用药法则，是否是独有小柴胡汤所遵循的？我们现代《伤寒论》研究习惯于把某一方的条文汇集在一起，然后把同一方在不同条文中的典型症状汇总，得出了应用该方的一系列指征并指导临床。这种综合的手段，往往把该方证的一些个性淹没在共性当中，从而禁锢了用药的思路。我们在学习过程中必须警惕。
短暂的休息后大家又兴致勃勃地参加了由杨大华师兄提出的其临证若干疑难病例的讨论。
1、带状疱疹后遗症
顽固性的带状疱疹后遗症，一年后依然存在，呈玻璃刺样的感觉，已服血府逐瘀汤，但效果不佳，这样的病人应如何处理？
温师兄：对这类疾病常用的方剂为四逆散、五苓散、血府逐瘀汤，都不效者，可用柴胡桂枝汤。
黄煌老师：这类疾病往往病程较长，加之长期疼痛折磨，病人多呈易于倾向，可用柴胡加龙骨牡蛎汤抗抑郁，可加桃仁。问诊患者常伴有睡眠差，噩梦多，情绪低落等。调整其精神状态，促进内啡肽释放，增加幸福感，疼痛往往也就消失。
2、身痛
患者为一烧窑工，夏天在上千度窑中酷热难耐，曾泡在冷水中降温，前后凡三次，出现了身痛的症状。疼痛难忍，自述指甲缝中都疼。现证表现为怕冷、纳差、大便次数多，日十余次，量少，稀。脉？舌淡红，苔偏厚。服附子理中汤加砂仁效果不明显，还有何思路可以考虑？
黄煌老师：依然是柴胡加龙骨牡蛎汤，抗抑郁治疗。
（随着社会竞争压力的增加，精神神经系统的疾病越来越多，很多疑难疾病是压出来的，多需要精神治疗。）
3、肠易激综合征
表现为痛泻药方之表现者。
黄煌老师：依然可从解郁的角度来考虑，柴胡加龙骨牡蛎汤。
4、顽固性咳嗽
一30多岁男性，体型瘦长，皮肤白。乃一煤炭公司工人，因半夜露宿受凉，导致咳嗽，往往在半夜咳甚，甚时需吸氧。过敏性鼻炎发作，晨起总要打喷嚏。初期喉中有鸡鸣声，服麻黄射干汤，开始有效，后效果不明显，以致迁延不愈。
黄煌老师：瘦长，皮肤白多数桂枝体质。随着慢慢长大，体质的慢慢改善，渐渐多火， 中年常见舌唇红伴随盗汗、流鼻血等，此患者可以考虑清热剂。
（临床常见黄老师对于皮肤白而有光的中青年患者使用大剂清热药，患者常常粘膜红，容易咽喉肿痛，扁桃体肿大，舌红唇红，女生常见月经量多而有血块。黄老师说患者表面上看是寒症，实际上内火极大，此谓热深厥深。）
5、神经性耳聋耳鸣
60多岁，耳鸣耳聋一年多，右侧持续性，左侧偶尔。诊断为神经性耳鸣耳聋，舌脉无异常。曾用礞石滚痰丸乏效。
黄煌老师：可参考近来临证成功治疗的经验，以抗焦虑为主要治疗方向。
（黄师近日临床治疗多例神经性耳聋耳鸣患者，使用黄连温胆汤加清热药后均有明显好转。此亦耳聋耳鸣患者烦躁的表现之一。）
6、强直性脊柱炎
20多岁青年，强直性脊柱炎，呈蹒跚步态，激素不敢大量吃，独活寄生汤效果不显。
黄煌老师：此种当属热痹范畴，非独活寄生汤所主。参考既往经验，小柴胡汤加黄柏有效，苦寒药大量可使用。
（强直性脊柱炎有寒痹与热痹之分，独活寄生汤证多见于老年人虚弱体质。现在随着人们生活水平的改善，强直性脊柱炎多热证，患者常伴有咽喉肿痛，夜热盗汗，烦躁，关节肿胀等，此乃热痹。临床见黄师用小柴胡汤加黄柏、连翘等治疗强直性脊柱炎、类风湿性关节炎屡效。）
7、女性B超所示小囊肿
很多女性B超发现小囊肿，无其他异常表现，要求调理。
余贞贤师姐：从妇科的角度考虑，这种囊肿在5公分以下是不必治疗的，只需向病人解释清楚，解除其精神负担，定期复查即可，5公分以上可抽液进行检查。
8、慢性咽炎
临床可以见到一种慢性咽炎，表现为咽干，检查咽后壁有滤泡，用半夏厚朴汤效果不佳，此时当用何方？
黄煌老师：玄麦甘桔汤、麦门冬汤都可以考虑。
（半夏厚朴汤乃减轻咽喉敏感度的处方，对于敏感型咽干有效，而对于确实咽喉干燥分泌液减少时需要以玄麦甘桔汤、麦门冬汤等滋润。）
9、肾结石
对于临床无症状表现的排石治疗。
温师兄：下位结石可让病人配合倒立。黄芪桂枝五物汤、牛膝可选。
10、女性痤疮
临床所见一些女性痤疮，用清上防风汤效果不好，有的无其他症状表现，有的可出现月经正常。
黄煌老师：脸红，皮肤粗糙，长痘痘，可以是桂枝茯苓丸证的指征。
柴程芝师姐：葛根汤亦可选用，曾治疗一痛经患者的同时，患者痤疮亦明显好转。
（桂枝茯苓丸可改善全身血液循环，而葛根汤有改善头面部血液循环的功效。）
11、老年人便秘，虽十余日一次而自觉无所苦者，该如何治疗？
黄煌老师：此类往往由肠道供血不足引起，多伴见下肢皮肤粗糙，腿稍肿。可用四味健步汤，黄芪桂枝五物汤。
（对于体质壮实的高血压患者可以使用大柴胡汤、桂枝茯苓丸之类。）
此次大家通过对五苓散方的讨论，摸索着经方研究的思路，为对于经方疾病谱等的深入研究打下了基础。通过杨大华师兄临证疑难病例的讨论，大家收获了经验，受益匪浅。
[ 此贴被黄波在2007-03-19 23:19重新编辑 ]
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Posted: 2007-03-18 19:54 |
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