graydragon
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从鼻衄开始谈伤寒
《伤寒论》66、55条谈到风寒表证不解而发鼻衄，临床可观察到这种现象，某人感受风寒未及时服用解表散寒药，而出现鼻衄。看到这里，我想到当自己面对一个以鼻衄来就诊的患者，第一印象，我能想起这是风寒表证吗？恐怕还是想到肺火，而用寒凉药。假若这个病人是因风寒表证不解而鼻衄，那么这个病人就失治了。也许一时鼻衄好了，但后面可能再发，未得宣散的风寒邪气对人体阳气的遏制将继续下去，而这对人体的机能是一种消极因素。
这里所谈的是一个辩证的问题，即辨明八纲里的表里。中医面对的疾病，可为表证，也可为里证，即要辨明表里，而不能先入为主，认为一定是里证。
《伤寒论》太阳病篇麻黄汤、桂枝汤证的发热、恶风寒等都是风寒表证的典型表现，人处于自然界中，“邪风之至，疾如风雨”，风寒常伤人于无形，而人感受风寒之邪，并不一定即刻表现出典型的临床症状，这涉及到正邪双方的力量对比。
如正气盛邪气盛，可出现麻黄汤证；正邪交睁剧烈，出现大青龙汤证。
正气衰邪气盛，出现麻桂合方证、麻黄附子甘草汤证、小青龙汤证、葛根汤证。
正气衰邪气弱，出现桂枝汤证，桂枝加附子汤证。
上述方证仍然都还是典型的风寒伤人证例，此外，还有些人感受了风寒，但并不发病，谓之体质强盛，正胜邪去，但寒为阴邪，伤人阳气，虽然未至出现上述证例，对机体的损伤是客观存在的，而这就是另一些疾病的祸根，如鼻衄、下利、项背强、腰背肢节疼痛、精神类疾病等，如106条桃核承气汤即太阳表证不解而出现蓄血发狂，74条五苓散证太阳表证不解而出现蓄水证，262条太阳表证不解而出现瘀热发黄。桂枝在106条桃核承气汤中通常解释为通阳泻热活血，在74条五苓散中通常解释为通阳化气行水。如果从表证的角度来看，桂枝还在做通阳解表的工作。单味桂枝的通阳解表在《伤寒论》中多处可见，麻黄汤中用桂枝是通阳解表，桂枝汤用桂枝是通阳解表，桂枝去芍药汤是通阳解表，小柴胡汤加减条文中，“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝”，不渴是无里热，无津伤，此处“微热”是卫分阳气不通的表之轻证，所以用桂枝通阳解表。厚朴七物汤中也用桂枝通阳解表。
所以，从表里证辨，分清表里，是很重要的，而且不限于常见的感冒类疾病。《黄帝内经》言“故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏，治五藏者，半死半生也。”
从药证的角度来说，解风寒表证的主要药物有二味：麻黄、桂枝。
麻黄用于一些风寒表证，与桂枝、杏仁配伍治太阳风寒实证，与桂枝汤配伍的麻桂合方、葛根汤治正虚邪实之太阳风寒证，与附子配伍治正虚邪实之少阴表证，与石膏、杏仁配伍治外感风寒，里有火热证，与连翘、赤小豆配伍治疗瘀热发黄兼风寒表证。
桂枝则通行阳气于表里，既能通阳解表，又能通阳和里，最好的证例如桂枝汤之调和阴阳。在表常谓调和营卫，营属阴，卫属阳，本质仍是调和阴阳。
谈到这里，就涉及到一个药证、方证的统一性问题。
药证的统一性表现在（1）任何一味中药药物，它的药证是统一的，是唯一的，如桂枝通阳，麻黄发表。（2）单味药物的治疗范围有限，通过药物配伍，可以扩大治疗范围，但单味药物的药证依然不变，如桂枝通过配伍可用于实热证，见桃核承气汤，但它依然是通阳的功能。（3）从《伤寒论》中研究出的药证，可用于其他医家著作，且为该药物的唯一药证。
方证的统一性表现在（1）方因证而设，一证有一证之病机，所以一方对应一病机，方的病机是统一的。如小青龙汤，无论用于咳、喘、呕、下利、身重，都是外寒内饮的病机，只有症状的差别，证是统一的。（2）方经过加味变化，可派生出新的方剂，但它们之间仍然具有统一性。前面谈到桂枝汤走表走里，都统一于调和阴阳，那么经桂枝汤加味的桂枝加葛根汤，桂枝加附子汤、桂枝加芍药汤、桂枝加桂汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等方证也统一于调和阴阳。以桂枝加芍药汤为例，桂枝加芍药汤用于“腹满而痛属太阴者”，芍药止痛为主，桂枝通阳止痛为辅，关于桂枝通阳止痛的应用还有如黄连汤、桂枝附子汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等，所以桂枝加芍药汤止痛仍然是通过调和阴阳实现的，此种腹满而痛的病机是阴阳不调和。
在药证、方证统一性的基础上，还存在有药证与方证的统一性。试以桂枝、芍药合方方剂说明，桂枝与芍药配伍比例不同，治疗症状不同，如桂枝汤3：3发热自汗出，桂枝加桂汤5：3气上冲奔豚，桂枝加芍药汤3：6腹满而痛，加饴糖更可治虚劳，新加汤3：4身疼痛，桂枝芍药知母汤4：3支节疼痛（3：4与4：3的这两个比例值得注意），这些都是通过调和阴阳实现的，桂枝、芍药配伍调和阴阳，桂枝通阳，芍药行阴，药证与方证是统一的，方证由药证而表现。所以，桂枝无论配伍白芍、麻黄、大黄、附子、柴胡、干姜、黄芪、桃仁、蜘蛛或者桂枝的单味应用，它都是通阳，而不可能是别的作用。
上面所述涉及三点：1、药证的统一性。2、方证的统一性（病机统一性）。3、药证与方证的统一性。
（在网吧打的文章，文章比较长，暂且打到这里。）
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[楼 主]
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Posted: 2007-01-02 10:55 |
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