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经方沙龙论坛 -> 投稿浏览区 -> 续:也从我的一则亲历验案谈起(二)
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孙曼之




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续:也从我的一则亲历验案谈起(二)

续:也从我的一则亲历验案谈起(2)
       
                    孙曼之
 
      恽铁樵先生是著名的近代中医学家、中医教育家。他的第一例治案与娄先生第一例治案方法相同。其原因完全可以理解,甚至每一位初涉中医实践的初学者,都会经历这样一个过程。在这里,我也讲一件我的亲历:
    笔者是于七十年代初开始临床实践的,但长期不得要领。直至六年以后,才尝到了应用经方的甜头。无独有偶,笔者首次应用经方取得卓效的验案,也是用的半夏泻心汤。当时有一患者,女,六十六岁,自南方来陕探亲,由其女儿领来就诊。据述胃脘胀满数年,多方治疗无效。近来在家乡当地一名医处诊治,该医称此病为“湿热”,要服中药数月方可愈。服药一月后,胀满稍减。意欲暂服数剂中药,待回家后继续找前医治疗。询之,恶心、纳呆、口苦。视之,舌胖黄厚秽腻满布,上腹胀满有形而并无按痛。时腹鸣,微便溏,小便正常。阅前医处方,大率半、苍、苏、苓、白蔻、通草、朴、滑、枳、连之类相出入。细数之,大致符合半夏泻心汤主症,姑且先予原方三剂。不意数日后患者满面喜悦,告知:服第一剂药后,当晚即觉胀减,第二剂胀满大消,第三剂纳进,大便正常。
    此案由于前用温病方法而后用伤寒方法治疗,其疗效之迟速不同,给我以很大的震动,引起我在很长时间内的反复思考。很显然,温病方法也能治愈此病,但是疗效就要慢的多。半夏泻心汤用后则效如桴鼓,自有一番道理在内,决无神秘之处,这是肯定的。经过长期的思考,我后来得出的结论是:必须探求经方的病机病理,才能真正学会使用经方。即以半夏、生姜、甘草三个泻心汤为例,其病机究竟为何?前人谓“寒热错杂”,究竟热在哪里?寒又在哪里?热从何而来?寒又从何而来?前人认为此证病机在中焦脾胃,那么,为什么仲景又命之以“泻心”?三方寒热并用的药物配伍,究竟应该如何理解?这些问题,绝非手捧一本《伤寒论》就可以解决的,而是要从古今医家的不同解释、不同研究中,反复思索,反复比较,再结合古今医案中记载的实践经验,才能有所领悟。当这些问题得到解决时,才能说辨证论治的思路、套数已经基本成熟,而这些思路,较之最初阶段的按照条文对号入座的方法,已是阳光大道与独木桥的区别了。为了进一步说明辨证论治与方证对应之间的高低精粗之别,再举一例古人应用半夏泻心汤的医案:
           
   
      “黄平福,形瘦面白,时当暑热,得呕吐泄泻之病。医见口渴溺赤,与竹叶石膏汤而呕吐未止,反加心胸胀满,神气昏冒,躁扰不安,势甚危急。诊之脉来浮数,肌热灼指;舌边红刺,满舌白苔,中心黄黑。伊父绍邦,年老独子,求治甚切。因慰之曰:‘俟吾以二法治之,毋庸惧也。’先与连理汤。继进半夏泻心汤。果得呕泄顿止,热退纳食而安。门人问曰:‘吾师治病,每预定安危,令人莫测。此证先定二法,服下丝毫不爽,其理安在?’答曰:业医必揣摩有素,方有把握。《内经》有云:‘肠中热,胃中寒;胃中热,肠中寒。肠中热则出黄如糜;胃中热消谷善饥;胃中寒则腹胀;肠中寒则肠鸣飧泄;胃中寒,肠中热,则胀而且泄;胃中热,肠中寒,则疾饥小腹痛胀。’斯人斯证,合乎胃中寒、肠中热,故胀而且泻也。然胃中之寒,始先原是盛暑逼于外,阴冷伏其中,而医又以大寒之药清胃,则胃愈寒矣。故虽寒热错杂,不得不先与连理调其胃气、分其阴阳也。然阳邪内陷,已成痞结。非苦以泻之,辛以通之,其何以解寒热错杂之邪耶?世医治病,但守寒以热治,热以寒治,倘遇寒热错杂之邪,不知《内经》胃热肠寒之旨及仲景诸泻心、嘉言进退黄连汤法者,其何以肩此任耶?”(《珍本医书集成》,第13册,得心集,卷三,胃寒肠热案,)
    本案病因为暑月受热,湿热内聚,发为呕吐泻泄。前医因见热象便与竹叶石膏汤,致使胃脘寒遏,肠中湿热下伏。故先以连理汤之辛多苦少分解胃肠寒遏热伏,待呕吐止后,再以半夏泻心汤之辛开苦降,开解内陷的暑热与平素阳虚所致之寒饮。个中曲折,非一番推敲,不能明了。其与简单的、不问病因的“方证对应”法,何者为精,何者为粗,何者为高,何者为低,观此案可以不辩自眀。
    事实上,这里不仅是高低、精粗的区别。不问病因病机、只管对号入座的“方证对应”法,在很多情况下,都是行不通的,为了说明这个问题,请再举一案:
    “尝读医门八法云:‘伤风自汗,用桂枝汤;伤暑自汗则不可用。’又曰:‘人知发汗退热之法而不知敛汗退热之法。敛也者,非五味、酸枣之类。是谓致病有因,出汗有由,治得其法,汗自敛耳。’如傅金生一症,时当暑月,天气亢燥,饮水过多,得胸痛病,大汗呕吐不止。视之,口不渴,脉不躁,投以温胃之剂,胸痛遂愈,而呕吐未除,自汗头眩加甚。其父来寓更方,余以昨剂颇效,原方加黄芪与服。服后亦不见燥。惟汗出抹拭不逮,稍动则眩晕难支,心下悸动。举家咸以为脱。吾许以一剂立愈。以半夏五钱,茯苓三钱,生姜一片,令即煎服。少顷,汗收呕止,头眩心悸顿除。盖缘饮水过多,水停心下,火位不安。故惕惕悸动,本仅当心下作痞,兹以阳气素虚,更重为心下作痛,所以前投温胃之剂,助阳消寒,其痛自除。但水饮犹未下耳。水气上逆,则呕吐不止。水气上干,则汗眩难支。举以小半夏加茯苓汤行水散逆,使水下行,则呕悸汗眩俱止。所谓‘治得其法,汗自敛耳。’由此益悟认症宜真而辨证宜细也。”(同上,卷一)
    小半夏汤本来是治呕吐的方剂,而在这里却作止汗之用,因为这里有一番对于病因、病机的分析在里面,所谓“认症宜真而辨证宜细”,就是这个意思。如果我们只会“方证对应”,那么在这一案中,就不会这样用方了。如果用本案来考一下坚持“方证对应”的那些先生,恐怕鲜有不交白卷的。
 
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[楼 主] | Posted: 2006-10-10 19:24 顶端
黄煌



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方证对应的“证”,不是症状,而是证据,是用方的证据。那用方的证据是什么?不是单个的症状,而是疾病!光是疾病很不够,还要加上“人”!这个人,就是体质状态,就是疾病在患者身上所呈现的个性。张仲景就是针对这个个性用药的。所以,方证相应,是张仲景医学的灵魂。
但为什么有人总认为方证相应是低级的,是不讲辨证论治呢?我想可能是对经典原文的误解有关。不错,伤寒论上的许多经方方证是一些症状,很难让读者看出是某种疾病,或其人是如何的状态。但是,这些症状是张仲景亲眼观察到的那些疾病以及患者个体特征的主要临床表现,这些症状可能是疾病或体质的片断或局部,因为《伤寒论》是“论”而不是“学”,是经验之谈,而不是“大全”。读《伤寒论》,用经典方,要会读,要会用,那就是要从那些片断中看出全部,从局部中看出全体,也就是前人所谓的“从无字处读书”。其实与其说是在无字处读,倒不如说是在临床上读,在实践中读。也就是说,要弄清楚每张经方对那些疾病有效?对何种体质的人有效?

[1 楼] | Posted: 2006-10-10 21:38 顶端
顾志君

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呕吐未除,自汗头眩加甚。其父来寓更方,余以昨剂颇效,原方加黄芪与服。服后亦不见燥。惟汗出抹拭不逮,稍动则眩晕难支,心下悸动。

金匮·痰饮咳嗽病 30条
卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。
至于汗出,方证大家胡希恕先生屡次提出是里有停饮之外证,不可作他证治疗。
方证研习者愈此饮证当非难事。

[2 楼] | Posted: 2006-10-10 22:28 顶端
黄煌



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完全可以放心,方证相应决不会淘空中医学,恰恰相反,方证为中医学的发展奠定了正确的发展方向,提供了实用的经验和事实。比起“对病用方”与“对症用方”来,方证相应才能体现中医的特色!
[3 楼] | Posted: 2006-10-10 22:30 顶端
顾志君

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胡希恕先生屡次谈到方证对应并非机械的对号入坐,而是一种高度的概括,试想必欲以仲景书中诸症状对应治疗者,岂非刻舟求剑?比如方证家重视的腹证就是其中的一种概括与创新。
[4 楼] | Posted: 2006-10-10 22:35 顶端

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