andy
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【转贴】李孔定治疗痹证的经验
痹证，包括现代医学的风湿、类风湿性关节炎、骨质增生、骨退行性变、滑囊膜炎、痛风、风湿热等多种疾病，系临床常见病。其病情反复，根治颇难。李孔定主任医师治疗痹证经验丰富，用药奇巧，疗效显著。兹简介如下。
1 风寒湿痹，散寒逐湿兼祛风
风寒湿痹，多由患者素体虚弱，气血不足，腠理空虚，以致风寒湿邪乘虚侵袭，逐渐深入，留连于筋骨而为痹。即《素问·痹论》所云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。业师认为：“本证的特点是以寒为主，兼风夹湿。”由于寒性收引、凝滞，故其关节痛剧，多伴有拘急，屈伸不利等症。其脉迟或弦紧，舌苔薄白或厚滑，治宜散寒逐湿祛风。业师一般选用乌头汤治之。常加白芥子、露峰房、鸡血藤。瘀滞较甚加红花。本方温经散寒、逐湿通痹、扶正固表、化瘀通络同施，用2～3剂常可奏邪去正安之效。
业师认为：“本方川乌虽有毒性，但其祛邪镇痛作用强，且久煎毒减，又有蜂蜜、芍药、甘草解毒之品为伍，重用无害，与麻黄搜剔入骨之风寒，功专效显。”
【举例】张某某，女，43岁。自诉双下肢疼痛半年，尤以膝关节处痛剧。遇寒加重，痛时不可屈伸，脉迟缓，苔白厚滑，舌淡红。证属痛痹，治以温经散寒、逐湿祛风，方用乌头汤加减。
处方：川乌15克（先煎），赤芍50克，黄芪50克，麻黄10克，白芥子30克，鸡血藤30克，甘草12克，蜂蜜250克（兑服）。
服上方1剂后痛减，又续服2剂后痛止，后服四物汤加味调理善后。
2 阳虚寒痹，温阳散寒兼通滞
阳虚寒痹，多由患者素体阳虚，寒邪侵袭，水寒不化，侵袭筋脉骨节，闭阻经络，气血运行不畅所致。业师认为：“本证的病机特点是以阳虚为主，后期则因虚致瘀。”其证痛处固定，冷感明显，多伴见形寒肢冷，腰膝酸软无力，甚则弯腰驼背。脉象细缓或沉弱，舌淡白。治疗当以温阳散寒为主，兼通瘀滞。用阳和汤加附片颇为合拍。
【举例】刘某某，男，46岁。自诉左侧腰骶部及髋关节处坐卧或起立时疼痛加重，不敢行动，稍活动或局部热敷后疼痛缓解。伴腰膝酸软，夜尿多。服西药治疗数月效微。诊见患者头身稍向右前倾，左侧臀部向右后凸的被动体位。舌淡苔白，脉沉细。证属阳虚寒痹，治以温阳散寒通滞，方用阳和汤加减。
处方：麻黄10克，炮姜10克，肉桂10克，熟地30克，白芥子30克，鹿角胶15克（烊化兑服），制附片15克（先煎），甘草6克，知母15克。
患者服上方3剂后疼痛大减，腰能挺直，惟坐卧起立时微痛，又服4剂后疼痛消失如常人。
3 湿热痹证，清热利湿兼通络
业师认为：“湿热痹证，系热与湿合流注于筋脉关节，气血运行不畅所致。”其证关节红肿，焮热烦痛，甚则不能触按，伴见口渴，小便黄赤，舌红，苔黄或白腻，脉多滑数。治宜清热利湿，活络止痛。业师常用银翘白虎汤合二妙散加生地、秦艽。上肢痛甚加桑枝、羌活；下肢痛甚加威灵仙、独活；小便不利加车前草。
【举例】李某某，男，17岁。因咽痛发热7天后周身关节游走性疼痛，灼热，下肢出现散在性红斑，舌红，苔薄黄，脉滑数。化验血沉：60毫米／小时，抗“O”：1﹕1000单位。证属湿热痹（急性风湿热），治以清热利湿、活络止痛。方用银翘白虎汤加味。
处方：银花15克，石膏30克，知母15克，生地30克，苍术15克，黄柏15克，秦艽15克，连翘30克，甘草10克，桑枝30克，苡仁30克。
患者连服上方5剂后（另加用青霉素肌注2周），诸症明显好转，又服10剂后诸证消失。化验血沉：10毫米／小时，抗“O”＜500单位。
4 顽痹兼瘀，搜剔燥湿兼化瘀
顽痹的病程长，病势剧，治疗颇为棘手。业师认为：“本病之初由正气亏虚，感受风湿热邪，痹阻于肌肉、筋脉、骨节，使气血运行不畅。久则湿凝为痰，血停为瘀，痰瘀互结，阻闭经络，深入骨骱，出现关节肿胀、畸形、麻木、活动受限。”其脉多细涩，舌多紫暗或见瘀点。业师根据本病多兼瘀滞的病机特点，自拟一方名“顽痹汤”，药由蜈蚣、全蝎、蜂房、威灵仙、白芥子、土茯苓、小茴香、党参、知母、赤芍、甘草组成，方以虫类药为主，搜剔入络之湿瘀痰结，冶活血、通络、除湿、益气为一炉。证之临床，疗效甚佳。
【举例】吴某，男，19岁。自诉1989年冬开始出现指趾关节疼痛如锥刺。化验：类风湿因子阳性，诊为类风湿性关节炎，服中西药治疗不见好转。半年后疼痛加重，指趾关节及右踝关节肿大变形，行走不便。诊见脉沉细，舌暗淡，苔薄黄少津。证属顽痹，治以搜剔燥湿、化瘀通络，方用自拟“顽痹汤”。
处方：蜈蚣4条（冲服），全蝎12克（冲服），蜂房30克，威灵仙30克，白芥子30克，土茯苓30克，小茴香12克，党参30克，知母30克，赤芍15克，甘草15克。
服上方3剂痛减，又服5剂后痛止，关节屈伸自如，惟关节肿大未除，原方去白芥子、知母，加黄芪常服。
5 骨痹多虚，养血补肾壮筋骨
骨痹，多由血虚、肾虚以致经脉、筋骨失养而成，《素问·长刺节论》云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”本证由于邪留筋骨，其证久痛缠绵，时轻时重，骨节痠痛无力，屈伸时加重。多见于40岁以上的患者。X线检查可见关节周围有钙质沉着，关节边缘有外生骨疣。业师宗“治风先治血”之旨，以四物汤为主，伍狗脊、骨碎补补肝肾，强筋骨、健腰膝；配威灵仙、葛根、山楂等除湿活血通络，枳壳行气。
【举例】谭某某，女，41岁。患腰痛3年，活动受限，X线拍片诊为腰椎骨质增生。诊见脉沉细，舌暗红，苔薄白少津。证属骨痹，治以补肝养血，补肾壮骨。方用四物汤加味。
处方：狗脊30克，骨碎补30克，枳壳15克，知母15克，威灵仙15克，当归30克，川芎15克，赤芍30克，熟地30克，葛根30克，山楂30克，甘草10克。
患者守方服药20剂，诸证若失。
6 体会
从以上病例可以看出：业师治疗痹证，除顽痹系自拟方外，其余各例均由古方加减，似无奇特，但其貌似一般的治疗中，却蕴含了独特的风格。其一，无论何种类型的痹证，在祛邪的同时都兼顾了扶正，这正合《灵枢·刺节真邪》“虚邪之中人也，……搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒，留而不去，则痹”之旨。业师常言，风湿之病多系因虚而致，又因此病多反复发作，正气已受邪气戕贼，祛风燥湿之药虽属必用，但如单用久用，必使正气更虚，导致病情加重，终可致损致残，以致无法挽救，应及早想到“投鼠忌器”之论。其二，业师常云，寒湿之邪，其性固着，最易滞经阻络，妨碍气血运行，又兼气虚推动乏力，瘀阻日加，以致痰瘀互结，形成第二病因。新旧合邪，其势益甚。故在组方时常加活血化瘀之品，以期并挫其势。《证治汇补·痹论》云：“初起强硬作痛，宜祛风化痰；沉重者，宜流湿行气。久则须分气血虚实，痰瘀多少治之。”实为经验之谈。在选药方面，业师云，活血之药兼具益血之功者，首选鸡血藤，次选丹参；祛经络之痰较著者，首选白芥子，次选威灵仙。
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Posted: 2006-08-01 11:37 |
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